Índice de inflamación inmune sistémica en pacientes con IAM con y sin diabetes
Autores chinos que se desempeñan en el Departamento de Cardiología, del Décimo Hospital Popular de Shanghai, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tongji, publicaron en la edición del 22 de enero de 2024 del Cardiovascular Diabetology, conocimientos extraídos del registro NOAFCAMI-SH, abordando las implicancias pronósticas del índice de inflamación inmune sistémica en pacientes con infarto de miocardio con y sin diabetes*.
La NOTICIA DEL DÍA, comentará estos hallazgos.
Señalan los autores que el infarto agudo de miocardio (IAM) es una de las principales causas de muerte en todo el mundo y representa más de 1/3 de todas las muertes en los países desarrollados.
La evolución de la evidencia ha sugerido que las células sanguíneas como los macrófagos, neutrófilos, monocitos y plaquetas están involucradas en la inflamación sistémica y están asociadas con la patogénesis de la ateroprogresión y la invulnerabilidad de la placa.
Tras la activación, las células inmunitarias producirán y secretarán una gran cantidad de citoquinas proinflamatorias, incluidas la interleucina-8 (IL-8), IL-6 e IL-1β, que se han relacionado con los resultados de los pacientes con IAM.
Sin embargo, investigaciones previas que exploran la utilidad clínica de las terapias antiinflamatorias en el IAM han obtenido resultados controvertidos, algunos estudios apoyan la utilidad de los fármacos antiinflamatorios, mientras que otros están en contra.
Es posible que la aplicación de biomarcadores inflamatorios adecuados para la evaluación de la inflamación sistémica posterior a un IAM pueda ser útil en la toma de decisiones sobre el tratamiento antiinflamatorio.
Hasta ahora, el rendimiento predictivo de varios biomarcadores inflamatorios, por ejemplo, la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) y la IL-6, se ha estudiado en personas con IAM.
Más recientemente, Hu et al. propusieron un nuevo índice, el índice de inflamación inmune sistémica (SII). para facilitar la estratificación del riesgo de los pacientes con carcinoma hepatocelular.
El SII se calcula utilizando recuentos de neutrófilos, linfocitos y plaquetas (SII = recuento de plaquetas × relación neutrófilos/linfocitos), que considera simultáneamente el estado inflamatorio e inmunológico de un individuo.
Desde entonces, se ha mencionado que el SII puede estar asociado con malos resultados en pacientes con diversas enfermedades cardiovasculares.
La diabetes mellitus (DM) y el IAM son muy prevalentes, se agravan entre sí y comparten factores de riesgo, de los cuales la inflamación juega un papel crucial en la patogénesis y el pronóstico de ambas afecciones.
Estudios recientes han informado que en pacientes con DM, los beneficios CV de los agentes antidiabéticos no dependen únicamente de sus efectos hipoglucemiantes, sino que también se deben en parte a sus propiedades antiinflamatorias.
Aunque el valor pronóstico del SII se ha estudiado en pacientes con IAM, la asociación entre el SII y los resultados clínicos en pacientes con IAM y DM sigue sin estar clara.
En consecuencia, utilizando datos del registro Fibrilación auricular de nueva aparición que complica el infarto agudo de miocardio en ShangHai (NOAFCAMI-SH), se pretendió investigar las implicaciones pronósticas de la SII en la mortalidad a largo plazo en pacientes con IAM con y sin DM.
Es bien sabido que la inflamación sistémica juega un papel crucial en la patogénesis y el pronóstico del infarto agudo de miocardio (IAM).
El índice de inflamación inmune sistémica (SII, proporción plaquetas x neutrófilos/linfocitos) es un índice novedoso que se utiliza para caracterizar la gravedad de la inflamación sistémica.
Se han estudiado índices de pronóstico de inflamación basados en células periféricas como predictores de disfunción endotelial, riesgo cardiovascular y mortalidad.
En 2014 se desarrolló el índice de inmunidad-inflamación sistémica (SII por sus siglas en inglés) que se ha propuesto como factor de pronóstico y de seguimiento en cáncer.
Estudios recientes han identificado el nivel alto de SII como un predictor independiente de malos resultados en pacientes con IAM.
El objetivo de los autores fue investigar las implicaciones pronósticas del SII en pacientes con IAM con y sin diabetes mellitus (DM).
A tales efectos, se incluyeron 2111 pacientes con IAM desde febrero de 2014 hasta marzo de 2018.
Se realizaron análisis de regresión de Cox multivariada para estimar los índices de riesgo (HR) y los intervalos de confianza (IC) del 95 % de muerte por todas las causas y muerte cardiovascular (CV).
Se utilizó imputación múltiple para las covariables faltantes.
De 2.111 pacientes (edad media: 65,2 ± 12,2 años, el 77,5% eran varones) analizados, 789 (37,4%) tenían DM.
Los análisis del modelo aditivo generalizado mostraron que a medida que aumentaba el SII, la proteína C reactiva y el pico de TnT aumentaban mientras que la FEVI disminuía, y estas asociaciones fueron similares en pacientes con y sin DM.
Durante una mediana de 2,5 años de seguimiento, ocurrieron 210 muertes por todas las causas y 154 muertes CV.
Cuando se trata el SII como una variable continua, un SII transformado logarítmicamente más alto se asoció significativamente con un aumento de la mortalidad por todas las causas (HR: 1,57, IC 95%: 1,02–2,43) y la mortalidad CV (HR: 1,85, IC 95% 1,12– 3,05), y dicha asociación también fue significativa en los diabéticos (HR y IC del 95% para muerte por todas las causas y muerte CV fueron 2,90 [1,40–6,01] y 3,28 [1,43–7,57], respectivamente), aunque no fue significativa en los no diabéticos.
( La interacción P para muerte por todas las causas y muerte CV fue 0,019 y 0,049, respectivamente).
Además, en comparación con los pacientes con los terciles más bajos de SII, aquellos con los terciles más altos de SII poseían una mortalidad por todas las causas significativamente mayor (HR: 1,82, IC 95% 1,19-2,79) y mortalidad CV (HR: 1,82, IC 95% 1,19). –2,79) después del ajuste multivariado, y esta relación siguió siendo pronunciada en los diabéticos (HR e IC del 95% para muerte por todas las causas y muerte CV fueron 2,00 [1,13–3,55] y 2,09 [1,10–3,98], respectivamente), pero no se observó. en los no diabéticos (los HR y los IC del 95% para muerte por todas las causas y muerte CV fueron 1,21 [0,75–1,97] y 1,60 [0,89–2,90], respectivamente).
Los análisis de splines cúbicos restringidos indicaron una asociación lineal pronunciada entre el SII y la mortalidad solo en los diabéticos.
En el subcampo matemático del análisis numérico, un spline es una curva diferenciable definida en porciones mediante polinomios.
Los principales hallazgos de este estudio fueron los siguientes:
(1) hubo una asociación positiva entre el nivel de SII y la lesión miocárdica y la disfunción cardíaca después de un IAM;
(2) los pacientes con un mayor nivel de SII experimentaron un mayor riesgo de muerte CV y por todas las causas en comparación con aquellos con un SII más bajo;
(3) el SII alto siguió siendo un predictor independiente de mortalidad a largo plazo en la cohorte de diabéticos después del ajuste multivariado, y en los análisis de recuento sanguíneo completos se descubrió una asociación lineal entre el SII y la mala supervivencia.
Estudios previos han identificado la inflamación crónica como un factor de riesgo importante para varias enfermedades como el cáncer, la DM y la enfermedad aterosclerótica.
El SII fue un biomarcador novedoso que se utilizó para la caracterización de la inflamación sistémica, que se evalúa mediante recuentos de neutrófilos, linfocitos y plaquetas.
Es bien sabido que las células inmunes están involucradas en la lesión y reparación cardíaca, y numerosos estudios han sugerido que el SII es un predictor independiente de resultados CV adversos después de un IAM, por ejemplo, mortalidad, arritmia y trombosis del stent.
Desde la perspectiva del mecanismo, los neutrófilos activados liberan una variedad de enzimas proteolíticas como la mieloperoxidasa y la elastasa, lo que conduce a una lesión miocárdica.
Por el contrario, los linfocitos representan un proceso inflamatorio regulado que suprime la exorbitante respuesta inmune y limita el daño miocárdico.
Tras la activación, las plaquetas liberarán una serie de quimiocinas y citocinas proinflamatorias que contribuyen a la trombosis o interactuarán con otros leucocitos para exacerbar la aterosclerosis y la inestabilidad de la placa, que a menudo se relaciona con resultados CV perjudiciales.
En un estudio de cohorte retrospectivo de 314 pacientes ancianos con NSTEMI, Orhan et al. demostró que un mayor nivel de SII se asoció significativamente con una mayor mortalidad hospitalaria y mortalidad a largo plazo después de ajustar por edad, DM, hipertensión, insuficiencia cardíaca e índice de comorbilidad de Charlson.
Además, en Li et al., el SII se validó como un predictor independiente de la combinación de muerte por todas las causas, accidente cerebrovascular isquémico no fatal e IM no fatal en 1701 pacientes con SCA sometidos a ICP (intervención coronaria percutánea).
Además, la adición de SII además de la puntuación de riesgo GRACE mejora significativamente el valor predictivo de esta última.
De acuerdo con estudios anteriores, se encontró que un nivel más alto de SII seguía siendo un factor de riesgo independiente de mortalidad a largo plazo después del ajuste multivariado.
La asociación positiva del SII con la FEVI alterada y la necrosis miocárdica extensa descubierta por los análisis GAM (Modelo aditivo generalizado, por sus siglas en inglés) podría explicar parcialmente el impacto pronóstico adverso del SII alto, dados los efectos perjudiciales bien conocidos de la FEVI reducida y los niveles elevados de TnT.
Por otro lado, como índice emergente de actividad protrombótica, un nivel alto de SII puede indicar la presencia de una carga trombótica excesiva, que también se ha considerado un factor de riesgo importante del fenómeno de no reflujo y mala supervivencia después de un IAM.
Otro hallazgo interesante que se ha demostrado, -hasta donde se sabe por primera vez-, es que el SII era un factor de riesgo independiente de mala supervivencia solo en pacientes con diabetes pero no en aquellos sin diabetes.
Los análisis RCS (método de spline cúbico restringido por sus siglas en inglés) indicaron además una correlación lineal entre SII y la mortalidad a largo plazo en diabéticos, lo que puede sugerir la utilidad clínica de las terapias antiinflamatorias en esta población de alto riesgo.
La reducción de la respuesta inflamatoria en pacientes con IAM y DM, como el tratamiento de la hiperglucemia, ralentizará la remodelación cardíaca adversa y también reducirá los resultados CV.
La evidencia emergente ha indicado que ciertos agentes hipoglucemiantes como la metformina y los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa podrían proporcionar beneficios de supervivencia a los pacientes con IAM, en parte debido a sus propiedades antiinflamatorias.
Queda por determinar si es posible prescribir terapias hipoglucemiantes apropiadas basadas en el nivel de SII para mejorar el pronóstico de los pacientes con IAM y diabetes.
A pesar de los impactos conocidos de los leucocitos y las plaquetas en el pronóstico de las personas con IAM, se encontró que la asociación significativa entre el SII y la mortalidad estuvo mediada principalmente por los neutrófilos, particularmente en los diabéticos.
Los mecanismos exactos no se pueden determinar en este análisis, mientras que se postula que las diferencias en el estado funcional de los neutrófilos en diabéticos y no diabéticos pueden ser una de las posibles explicaciones.
En condiciones diabéticas, los neutrófilos son más propensos a producir superóxido y citocinas inflamatorias, lo que provoca lesiones tisulares.
Por otro lado, el microambiente diabético favorece la forma de trampas extracelulares de neutrófilos (NET por sus siglas en inglés).
Como se muestra en Menegazzo et al., el plasma de pacientes con DM tipo 2 incluía más productos NETosis, como elastasa, oligonucleótidos y ADN de doble hebra, en comparación con individuos no diabéticos.
Los NET son andamios fundamentales en los trombos patológicos y alimentan enfermedades cardiovasculares, inflamatorias y trombóticas.
Ha quedado bien establecido que los NET son clave para promover las complicaciones relacionadas con la DM.
En conjunto, estos resultados sugieren que una estrategia terapéutica dirigida a los neutrófilos o los NET puede ser razonable para mejorar los resultados de los pacientes con IAM y DM.
Es muy deseable que se realicen más estudios para abordar esta cuestión.
El presente estudio también tuvo varias limitaciones.
En primer lugar, este fue un estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro, fue difícil eliminar el sesgo de selección subyacente y algunos factores de confusión no medidos.
En segundo lugar, debido a la falta de datos sobre el uso previo de medicamentos, como el uso de esteroides y antibióticos, que pueden influir en la evaluación del SII.
Sin embargo, el estudio excluyó a pacientes con inflamación grave, enfermedades hematológicas o enfermedades autoinmunes, y ajustó para tener en cuenta la mayoría de los factores de confusión que pueden influir en los recuentos de células sanguíneas, incluido el tabaquismo, la diabetes y la aspirina.
En tercer lugar, varios otros marcadores inflamatorios, como la proteína quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-1) y la IL-6, que se han asociado con malos resultados CV en pacientes con IAM, no estaban disponibles en la base de datos NOAFCAMI-SH. , sus impactos en la asociación entre SII y los resultados clínicos después de un IAM aún no se han dilucidado.
En cuarto lugar, aunque se excluyeron a los pacientes con inflamación grave y se tomó en cuenta el efecto de la PCR que generalmente está elevada en el contexto de una infección aguda en los análisis multivariados, todavía no es posible eliminar el impacto de la infección aguda en estos resultados.
Finalmente, no se investigó la asociación de los cambios dinámicos en el nivel del SII con la mortalidad a largo plazo, lo cual debe abordarse más a fondo.
En resumen, los autores demostraron que un SII alto se asocia positivamente con lesión miocárdica y disfunción cardíaca, y también es un factor de riesgo independiente de mortalidad a largo plazo en pacientes con IAM, particularmente en diabéticos.
Dados los impactos pronósticos perjudiciales de la respuesta inflamatoria extensa después de un IAM, se justifican más estudios para determinar si el SII podría ser útil en la estratificación del riesgo de los pacientes con IAM y DM, así como en la toma de decisiones clínicas sobre la utilidad de la terapia antiinflamatoria.
* Luo J, Qin X, Zhang X, Zhang Y, Yuan F, Shi W, Liu B, Wei Y; NOAFCAMI-SH Registry Investigators. Prognostic implications of systemic immune-inflammation index in myocardial infarction patients with and without diabetes: insights from the NOAFCAMI-SH registry. Cardiovasc Diabetol. 2024 Jan 22;23(1):41. doi: 10.1186/s12933-024-02129-x. PMID: 38254086; PMCID: PMC10804591.
