Incidencia e importancia de la fibrilación auricular recién diagnosticada entre veteranos estadounidenses de mayor edad hospitalizados con COVID-19
Investigadores de Boston, publicaron en la edición del 10 de enero de 2024 del Scientific Reports sus observaciones referentes a la incidencia e importancia pronóstica de la fibrilación auricular recién diagnosticada entre veteranos estadounidenses de mayor edad hospitalizados con COVID-19*.
Señalan que la fibrilación auricular (FA) recién diagnosticada ocurre en 5 a 10% de los pacientes hospitalizados con sepsis.
Entre los pacientes críticamente enfermos con sepsis ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), la FA recién diagnosticada se asoció con un aumento de 1,5 a dos veces en la duración de la estancia en la UCI y la mortalidad hospitalaria
La FA recién diagnosticada también se ha asociado con un mal pronóstico en la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).
En dos estudios multicéntricos bien potenciados de pacientes hospitalizados con COVID-19 en la ciudad de Nueva York y sus áreas metropolitanas entre febrero y abril de 2020, la incidencia de FA recién diagnosticada fue del 4% al 11%, y la FA recién diagnosticada se asoció con 1,5%. – a un riesgo 1,8 veces mayor de mortalidad hospitalaria.
Por el contrario, entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 desde enero de 2020 hasta marzo de 2021 en el Registro Cardiovascular COVID-19 de la American Heart Association, la FA recién diagnosticada no se asoció con la mortalidad hospitalaria después del ajuste multivariado.
En estos estudios no está claro qué tan bien se diferenció la FA preexistente de la FA recién diagnosticada porque es posible que el historial médico de los pacientes y los diagnósticos previos no se hayan relacionado con la hospitalización por COVID-19.
La clasificación errónea de la FA preexistente como FA de nueva aparición puede atenuar la fuerza de la asociación entre la FA recién diagnosticada y los resultados adversos en modelos que se ajustan a las comorbilidades cardiovasculares iniciales.
Para diferenciar con precisión entre FA preexistente y recién diagnosticada, se analizaron datos longitudinales nacionales de la Administración de Salud de Veteranos (VHA por sus siglas en inglés de Veterans Health Administration) de los Estados Unidos vinculados a los datos de Medicare de pacientes hospitalizados con COVID-19.
Los objetivos principales de los autores fueron determinar
(1) la incidencia de FA recién diagnosticada en pacientes hospitalizados con COVID-19; y la
(2) asociación entre FA recién diagnosticada y mortalidad intrahospitalaria y a 30 días.
El objetivo secundario fue determinar la asociación entre FA preexistente y la mortalidad intrahospitalaria y a 30 días.
La mayoría de los estudios anteriores sobre la importancia pronóstica de la fibrilación auricular (FA) en COVID-19 no diferenciaban la FA recién diagnosticada de la FA preexistente.
Determinar la asociación entre la FA recién diagnosticada y la mortalidad intrahospitalaria y a 30 días entre los usuarios habituales de la Administración de Salud de Veteranos utilizando datos vinculados a Medicare es de gran importancia.
Se identificaron a los veteranos de ≥ 65 años que estuvieron hospitalizados durante ≥ 24 h con COVID-19 del 01/06/2020 al 31/01/2022 y que tuvieron ≥ 2 visitas de atención primaria dentro de los 24 meses anteriores a la hospitalización índice.
Se realizaron análisis de regresión logística multivariada para estimar los riesgos ajustados, las diferencias de riesgo (RD) y los odds ratios (OR) para la asociación entre la FA recién diagnosticada y los resultados de mortalidad ajustando la demografía del paciente, las comorbilidades iniciales y la presencia de disfunción orgánica aguda en la admisión.
De los 23.299 pacientes de la cohorte del estudio, el 5,3 % tenía FA recién diagnosticada y el 29,2 % tenía FA preexistente.
En la FA recién diagnosticada, la mortalidad hospitalaria ajustada y a los 30 días fue del 16,5% y el 22,7%, respectivamente.
La FA recién diagnosticada se asoció con una mayor mortalidad en comparación con la FA preexistente (en el hospital: OR 2,02, intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,72–2,37; DR 7,58 %, IC del 95 %: 5,54–9,62) (30 días: OR 1,86; IC 95% 1,60–2,16; DR 9,04%, IC 95% 6,61–11,5) o sin FA (en el hospital: OR 2,24, IC 95% 1,93–2,60; DR 8,40%, IC 95% 6,44–10,4) (30 días: 2,07; IC del 95 %: 1,80 a 2,37; DR 10,2 %, IC del 95 %: 7,89 a 12,6).
Hubo una asociación menor entre la FA preexistente y los resultados de mortalidad.
La FA recién diagnosticada es un marcador pronóstico importante para los pacientes hospitalizados con COVID-19.
Aún se desconoce si la prevención o el tratamiento de la FA mejora los resultados clínicos en estos pacientes.
Este estudio tuvo tres hallazgos principales.
– En primer lugar, en esta cohorte nacional de pacientes VHA hospitalizados con COVID-19 hasta el 31 de enero de 2022, el riesgo de FA recién diagnosticada fue del 5,3 % y la prevalencia de FA preexistente fue del 29,2 %.
– En segundo lugar, la FA recién diagnosticada se asoció con riesgos ajustados de 16,5% y 22,7% de mortalidad hospitalaria y a 30 días, respectivamente.
– En tercer lugar, los pacientes con FA recién diagnosticada eran más jóvenes y más sanos que los pacientes con FA preexistente.
La FA recién diagnosticada se asoció con aproximadamente un 10 % de aumento en los riesgos absolutos y el doble de probabilidades de muerte en comparación con la FA preexistente.
En comparación con la FA recién diagnosticada (frente a la ausencia de FA), la FA preexistente (frente a la ausencia de FA) se asoció con un aumento mucho menor en el riesgo de muerte.
La fortaleza más importante de este estudio es que al estudiar a los usuarios habituales de VHA y vincular los datos de VHA con los datos de Medicare, se pudo maximizar la especificidad diagnóstica de la FA recién diagnosticada frente a la FA preexistente.
Estos resultados demuestran claramente que la clasificación errónea entre la FA recién diagnosticada y la FA preexistente conduciría a una asociación menor en comparación con la FA recién diagnosticada únicamente.
De hecho, una posible clasificación errónea de la FA preexistente como FA recién diagnosticada puede explicar por qué el estudio del Registro Cardiovascular COVID-19 de la American Heart Association no encontró una asociación significativa entre la FA recién diagnosticada y la mortalidad hospitalaria después de ajustar por datos demográficos. comorbilidades iniciales y gravedad de la COVID-19 (índice de riesgo [HR] 1,10; IC del 95 %: 0,99 a 1,23) .
Es posible clasificar erróneamente la FA preexistente como FA recién diagnosticada cuando los pacientes ingresan en hospitales donde no han recibido atención regular o ninguna atención antes de la hospitalización índice.
Además, el Registro Cardiovascular COVID-19 de la Asociación Estadounidense del Corazón ajustó la gravedad de la COVID-19 (p. ej., nueva terapia de reemplazo renal, atención en la UCI, uso de vasopresores) a pesar de que estos tratamientos pueden haberse administrado después de que ocurrió la FA y, por lo tanto, no son factores de confusión sino más bien mediadores.
Es importante ajustar la gravedad de la enfermedad al inicio del estudio antes del diagnóstico de FA, lo que se intentó ajustando la gravedad de la enfermedad en el momento del ingreso.
De manera similar a la sepsis, la FA recién diagnosticada en COVID-19 probablemente tenga implicaciones pronósticas más allá de las medidas tradicionales de disfunción orgánica.
La fibrosis endocárdica acelerada y la remodelación eléctrica por infección e inflamación y sobreestimulación simpática fisiológica y iatrogénica son los posibles contribuyentes al desarrollo de FA en la sepsis.
Se desconoce si la FA recién diagnosticada es simplemente un marcador de malos resultados o un factor que contribuye directamente a los malos resultados.
En comparación con la FA preexistente, es más probable que la FA de nueva aparición en la sepsis se presente con dificultad para controlar la frecuencia cardíaca, hipotensión refractaria, edema pulmonar, isquemia miocárdica e insuficiencia cardíaca.
Por ejemplo, en un estudio de pacientes ingresados en la UCI, el 25% de los pacientes con FA recién diagnosticada y el 13% de los pacientes con FA preexistente tenían frecuencias cardíacas superiores a 150 latidos por minuto.
La inestabilidad hemodinámica estuvo presente en el 37% de los pacientes con FA recién diagnosticada y en el 10% de los pacientes con FA preexistente.
Un ensayo clínico anterior demostró la seguridad y eficacia del uso de un betabloqueante intravenoso de acción corta para reducir el riesgo de arritmias auriculares y ventriculares en la sepsis.
En ensayos clínicos no se ha estudiado si la prevención o el tratamiento de la FA con betabloqueantes intravenosos de acción corta mejoran los resultados clínicos en pacientes con sepsis.
Además, en ensayos clínicos no se ha estudiado cuál es el mejor manejo del control de la frecuencia y el ritmo para la FA recién diagnosticada en la sepsis.
Este estudio, así como otros, exigen estudios prospectivos aleatorios para generar evidencia definitiva sobre estas preguntas.
Los resultados del estudio deben interpretarse en el contexto de sus limitaciones.
En primer lugar, puede haber habido un sesgo de determinación en el diagnóstico de FA.
La FA recién diagnosticada suele ser paroxística y la probabilidad de su detección aumenta con la duración de la monitorización del ritmo cardíaco.
Dada la necesidad de minimizar el riesgo de transmisión del virus por contacto y la necesidad de limitar la utilización de recursos sanitarios al principio de la pandemia, es posible que los pacientes con enfermedad grave tuvieran más probabilidades de someterse a un seguimiento por telemetría y, por tanto, de haber sido detectada la presencia de FA.
En segundo lugar, no pudo realizarse un análisis de supervivencia ajustando las covariables que varían en el tiempo porque no pudo determinarse el momento exacto de aparición de la FA.
En tercer lugar, no se pudo determinar la carga de FA en la FA preexistente en este estudio observacional retrospectivo, y la asociación entre la FA recién diagnosticada versus la FA preexistente y los resultados clínicos pueden diferir para diferentes niveles de carga de FA en la FA preexistente. .
En cuarto lugar, aunque las características ecocardiográficas ( p. ej., tamaño de la aurícula izquierda, grosor de la pared del ventrículo izquierdo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo) pueden haberse asociado con un mayor riesgo de FA y peores resultados clínicos, no se tuvo acceso a los datos ecocardiográficos.
En quinto lugar, es posible que los pacientes con FA subclínica preexistente hayan sido clasificados erróneamente como FA recién diagnosticada.
En sexto lugar, los análisis se limitaron a pacientes hospitalizados de VHA predominantemente hombres blancos en EE. UU. y los resultados pueden no ser generalizables a otros países, mujeres y adultos menores de 65 años.
Además, es posible que los resultados de este estudio no se puedan generalizar a los veteranos que no reciben visitas regulares de atención primaria dentro de la VHA.
Finalmente, debido al diseño del estudio observacional, el estudio no puede establecer causalidad entre la FA recién diagnosticada y el pronóstico.
Las estrategias para prevenir la FA de nueva aparición y su efecto sobre los resultados de la COVID-19 requerirían ensayos controlados aleatorios.
* Ko D, Treu TM, Tarko L, Ho YL, Preis SR, Trinquart L, Gagnon DR, Monahan KM, Helm RH, Orkaby AR, Lubitz SA, Bosch NA, Walkey AJ, Cho K, Wilson PWF, Benjamin EJ. Incidence and prognostic significance of newly-diagnosed atrial fibrillation among older U.S. veterans hospitalized with COVID-19. Sci Rep. 2024 Jan 10;14(1):952. doi: 10.1038/s41598-024-51177-6. PMID: 38200186; PMCID: PMC10781702.
