Síndrome de Brugada de alto riesgo

¿Es la ablación del sustrato epicárdico del tracto de salida del ventrículo derecho el estándar de atención en el síndrome de Brugada de alto riesgo?, se preguntan investigadores del Reino Unido, Suiza y Holanda en una publicación Editorial de Europace del 28 de diciembre de 2023.

Las guías más recientes de la ESC para el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte súbita cardíaca, publicadas en 2022, indican que se debe considerar la ablación con catéter por radiofrecuencia (ARF) en pacientes con síndrome de Brugada (SBr) con descargas recurrentes de desfibrilador automático implantable (DAI) a pesar del tratamiento médico.

Estas recomendaciones se basaron en datos de varias series de diferentes centros, comenzando con Haissaguerre y colegas que informaron la eliminación de los latidos ectópicos desencadenantes, seguido por el trabajo fundamental de Nademanee y colegas, que informaron la ablación del sustrato epicárdico del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD).

Se ha demostrado que el sustrato está formado por fibrosis miocárdica subepicárdica, lo que sugiere una miocardiopatía subepicárdica subyacente.

Las publicaciones anteriores y posteriores a estas directrices han ofrecido evidencia de apoyo (ver Tabla 1); todos han demostrado beneficios en la reducción de la frecuencia de las descargas en este grupo de pacientes de alto riesgo

El más notable de ellos fue el registro BRAVO publicado previamente, que informó sobre los resultados de 159 pacientes con SBr de alto riesgo tratados en centros especializados, de los cuales 140 (88%) habían experimentado numerosas descargas del DAI por fibrilación ventricular (FV). 

Los resultados fueron excelentes: el 81 % quedó completamente libre de FV después de un procedimiento y el 96 % después de otro procedimiento.

Tabla 1

Estudios de ablación recientes que informan sobre poblaciones independientes de pacientes con SBr

ACA, paro cardíaco abortado; SBr: síndrome de Brugada; DAI, desfibrilador automático implantable; PVC, complejo ventricular prematuro; VD, ventrículo derecho; TSVD: tracto de salida del VD; FV: fibrilación ventricular; TV, taquicardia ventricular.

Éste y otros estudios indicaron la importancia de utilizar la prueba del bloqueador de los canales de sodio para revelar la verdadera extensión del sustrato RVOT  (RV outflow tract) y su naturaleza, es decir, conducción retardada y discontinua. 

Por lo tanto, la mejora y eliminación del patrón del electrocardiograma de Brugada tipo 1 incluso cuando se administra el bloqueador de los canales de sodio parece representar el criterio de valoración más deseable para el éxito.

De hecho, una razón importante identificada para la recurrencia de taquicardia ventricular (TV)/FV fue la ablación incompleta del sustrato debido a que los primeros estudios no emplearon bloqueadores de los canales de sodio durante el procedimiento.

Los protocolos también han utilizado como criterio de valoración la eliminación de la inducibilidad de la TV o FV polimórfica mediante estimulación eléctrica programada.

Otra característica asociada con la recurrencia fue la presencia del patrón de repolarización precoz (ERP). 

Se encontró que los pacientes con BrS y ERP tenían un sustrato más extenso que incluía el TSVD y las paredes del ventrículo derecho inferior o del ventrículo izquierdo inferolateral.

Una segunda pregón ta se formulan:

¿Ablación con catéter de radiofrecuencia más allá de un paro cardíaco abortado y descargas previas de un desfibrilador automático implantable?

De 2015 a 2016, las investigaciones sobre ARF epicárdica del grupo liderado por Pappone et al. incluyeron pacientes sintomáticos con SBr sin paro cardíaco (ACA) abortado previo o descargas recurrentes del DAI. 

Sólo 27 de 135 pacientes inscritos habían sufrido terapia previa con DAI, mientras que 72 no habían sufrido TV/FV previa, pero la TV/FV fue inducible mediante estimulación eléctrica programada. 

Se utilizó ajmalina durante el mapeo epicárdico y los resultados fueron excelentes, sin complicaciones agudas y solo dos recurrencias.

En este contexto, Santinelli et al . se basan en su trabajo anterior con un informe de una cohorte de 257 pacientes con SBr de alto riesgo, recopilados desde 2017, que presentaron «síncope maligno» (176) o ACA (81). 

A todos se les había implantado un DAI y, si habían sufrido un ACA, habían demostrado una angiografía coronaria negativa. 

Si habían presentado síncope sin TV/FV documentada, se habían sometido a un estudio diagnóstico no especificado que incluía una prueba de mesa basculante. 

La cohorte se seleccionó de un grupo mayor de 755 pacientes también descritos como de alto riesgo, aunque no se declararon las características de la población denominador ni el proceso de subselección.

El período inicial entre el implante del DAI y la ARF se utilizó para analizar los predictores de eventos cardíacos [muerte cardíaca súbita (MSC), ACA y shocks del DAI]. 

Posteriormente, 206 pacientes se sometieron a mapeo epicárdico y ARF y 51 pacientes rechazaron la ARF y se utilizaron como grupo de comparación, es decir, ARF versus no ARF. 

Los factores de riesgo independientes para eventos cardíacos incluyeron el tamaño del sustrato, ACA previa o albergar una variante genética SCN5A . 

En el seguimiento posterior a la RFA (mediana de 40 meses), el grupo de RFA demostró resultados superiores en comparación con el grupo sin RFA, y solo un paciente con RFA sufrió una recurrencia en comparación con 15 sujetos en el grupo sin RFA.

Los pacientes con ERP y por lo tanto con un sustrato más extenso fueron excluidos del estudio, lo que puede explicar las tasas de éxito más altas que el registro BRAVO ( Tabla 1) que incluía este grupo de pacientes. El registro BRAVO también mostró una tasa de hemopericardio del 2,5%, mientras que Santinelli et al . informaron una ausencia notable de cualquier evento adverso grave. 

Además, Santinelli et al . utilizaron ajmalina sistemáticamente en una cohorte de alto riesgo, muchas de las cuales albergaban variantes patógenas de SCN5A . 

Esto puede colocar a los pacientes en alto riesgo de sufrir proarritmia e incluso ha provocado que un paciente requiera oxigenación por membrana extracorpórea, según informó el laboratorio Pappone y Santinelli.

Dado que las tasas de complicaciones de procedimientos importantes informadas en la Tabla 1 oscilan entre 0 y 5,6%, parece poco probable que niveles tan bajos de eventos adversos graves se repitan si la ARF epicárdica es más común.

Es importante destacar que la cohorte informada por Santinelli et al . no se basa en personas con descargas recurrentes del DAI. 

Específicamente, la mayoría de los pacientes incluidos habían presentado originalmente síncope en lugar de ACA y sólo el 26% sufrió shocks, de los cuales aproximadamente la mitad tuvo shocks múltiples.

Los pacientes con síncope no son un grupo de riesgo tan alto como aquellos que han experimentado previamente ACA o una terapia de choque adecuada con DAI. 

La diferenciación del síncope verdaderamente arrítmico de otras formas de pérdida del conocimiento es un desafío y a menudo se incluyen pacientes con un rango de riesgo. 

Por lo tanto, estudios multicéntricos a gran escala de pacientes con SBr han indicado tasas más bajas de eventos cardíacos en pacientes que presentan síncope en comparación con aquellos con ACA. 

De hecho, las tasas anuales combinadas de eventos de shock de MSC, ACA y DAI en el estudio FINGER fueron del 1,9 % en los pacientes que presentaron por primera vez un síncope y del 7,7 % en aquellos que presentaron por primera vez ACA.

En el informe de Santinelli et al ., durante una mediana de seguimiento de 27 meses, 22 de 141 pacientes con síncope inicial experimentaron descargas del DAI antes de la ARF, lo que sugiere una tasa de eventos anual de ~7%. 

Un total de 5 de 35 sujetos experimentaron una descarga del DAI en el grupo sin ARF antes de la disminución de la ARF durante una mediana de seguimiento de 26 meses, lo que sugiere una tasa de eventos anual de ~6,6%. 

Esto indica que los pacientes con síncope que se incluyeron en su estudio no son típicos de la mayoría de los pacientes con SBr con síncope, sino que son un grupo altamente seleccionado, potencialmente sesgado por el proceso de selección que condujo a su inclusión en la cohorte del estudio. 

Sin embargo, confiar en las descargas del DAI como sustituto para eventos potencialmente mortales puede haber llevado a una sobreestimación del riesgo real de FV y MSC sostenidas.

Las directrices de la ESC antes mencionadas también indican que se debe intentar el tratamiento médico antes de la terapia de ablación y, de hecho, el uso de quinidina o hidroquinidina precede al uso de la terapia de ablación en la vía de tratamiento. 

En el estudio de Santinelli, la intolerancia a estos medicamentos fue extremadamente alta: 53 de 79 pacientes en el grupo de RFA tuvieron que suspender el tratamiento. Otros centros han descrito tasas mucho más bajas.

¿Qué se necesita antes de que las indicaciones de ablación con catéter por radiofrecuencia incluyan el síncope?

Por lo tanto, será necesaria evidencia adicional más allá de la experiencia de un solo centro antes de que la «ablación epicárdica guiada por la administración de ajmalina» pueda ser respaldada como «una estrategia segura y más efectiva para prevenir eventos de FV y tormentas de FV» en pacientes con SBr de «alto riesgo» tal como se define en este estudio, y así ampliar el uso de la ARF a pacientes que presentan síncope. 

El riesgo de eventos adversos de la ablación epicárdica y la administración de ajmalina requiere un equilibrio con el beneficio potencial en un estudio aleatorizado de casos y controles donde también parecería apropiada una comparación con hidroquinidina y quinidina. 

Además, se requerirá un enfoque sistemático y basado en evidencia para la evaluación del síncope para garantizar la inclusión de pacientes sintomáticos apropiados. 

Por supuesto, el uso de ARF en pacientes asintomáticos sigue siendo una recomendación de Clase III sin datos que la respalden.

Por lo tanto, según la evidencia actual, la ablación del sustrato epicárdico del TSVD no es adecuada para todos los pacientes de «alto riesgo» con SBr, especialmente aquellos con síncope.

* Behr ER, Conte G, Wilde A. Is right ventricular outflow tract epicardial substrate ablation the standard of care in high-risk Brugada syndrome? Europace. 2023 Dec 28;26(1):euae020. doi: 10.1093/europace/euae020. PMID: 38252938; PMCID: PMC10824472.