Reparación de la válvula mitral en pacientes de edad avanzada
Investigadores que se desempeñan en el Departamento de Cirugía Cardiovascular del Centro CardioVascular de Fukui, y del Departamento de Cirugía Cardiovascular, del Centro CardioVascular de Fukui, Japón, publicaron en la edición del 9 de febrero de 2024 del Journal of Cardiovascular Surgery su experiencia realizada en su propio centro relativa a la reparación de la válvula mitral para la insuficiencia mitral degenerativa con clasificación funcional de Carpentier tipo II en pacientes de edad avanzada; Carpentier definió tres tipos de disfunción valvular: movilidad normal (Tipo I), movilidad aumentada (Tipo II) y movilidad restringida (Tipo III), de los velos mitrales.
Esta . última, a su vez, puede ocurrir principalmente durante la apertura valvular (Tipo IIIa) o durante el cierre (Tipo IIIb).
La reparación de la válvula mitral (VM) para la enfermedad mitral degenerativa es ampliamente aceptada debido a su eficacia en términos de resultados a corto y largo plazo.
La reparación de la válvula mitral (IM) primaria aislada se ha realizado con mayor frecuencia en la era actual, lo que refleja las recomendaciones recientes de la American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) y la European Society of Cardiology (ESC). .
Sin embargo, los beneficios de la reparación de la VM aún son inciertos en algunas poblaciones, como los pacientes mayores y aquellos con etiologías específicas.
No está claro si la reparación valvular tiene los mismos beneficios en pacientes de edad avanzada que en pacientes más jóvenes debido a su menor esperanza de vida.
En la reparación de la VM, es necesario volver a la circulación extracorpórea por una reparación inadecuada, y los pacientes mayores que tienden a tener comorbilidades no toleran tiempos de paro cardíaco más prolongados ni una mayor invasividad.
La durabilidad después de la reparación de la VM en pacientes mayores es otra preocupación.
En general, existe un riesgo de recurrencia temprana de la IM después de la reparación, lo que es especialmente problemático en pacientes de edad avanzada que consideran la indicación de repetir la cirugía vital si se produce una recurrencia temprana de la insuficiencia.
En el caso de la IM recurrente en pacientes de edad avanzada, un estudio de reparación transcatéter de borde a borde en una población de pacientes de edad avanzada describió que los pacientes con IM recurrente tenían más probabilidades de experimentar hospitalización debido a insuficiencia cardíaca o síntomas de insuficiencia cardíaca, según la New York Heart Association. escala III o IV, y tendía a tener una tasa de supervivencia más baja.
Como se describe, la eficacia de la reparación de la VM en pacientes mayores no se ha investigado completamente.
Teniendo en cuenta estos factores, el reemplazo por una válvula bioprotésica todavía se considera un procedimiento eficaz para pacientes de edad avanzada.
En este documento, se revisó la experiencia de los autores con la reparación valvular para pacientes con IM degenerativa de la clasificación funcional de Carpentier Tipo II (C-II) y se investigaron los resultados clínicos a mediano plazo.
También se compararons los resultados en pacientes de 70 años con los de pacientes más jóvenes para dilucidar la eficacia de la reparación de la VM en pacientes de edad avanzada.
La reparación de la válvula mitral (VM) para la insuficiencia mitral (IM) tipo II (IM) de la clasificación funcional de Carpentier es ampliamente aceptada debido a su eficacia.
No está claro si la reparación de la VM tiene los mismos beneficios en pacientes de edad avanzada que en pacientes más jóvenes debido a su menor esperanza de vida.
En este documento, se examinaron los resultados a medio plazo de la reparación de la válvula mitral para la insuficiencia mitral C-II, especialmente en pacientes de ≥70 años.
Se realizó una revisión retrospectiva de 176 pacientes sometidos a reparación de la válvula mitral por insuficiencia mitral C-II con una mediana de edad de 65 años; 55 (31%) pacientes tenían ≥70 años y 124 eran hombres (71%).
Las lesiones de la válvula mitral se aislaron de la valva anterior (48 pacientes), de la valva posterior (113 pacientes) y de ambas valvas (15 pacientes), e incluyeron siete pacientes con enfermedad de Barlow.
Se compararon los resultados entre pacientes de ≧ 70 años (≧ 70 años; mediana de edad, 76 años) y aquellos de < 70 años (mediana de edad, 60 años).
En términos de la durabilidad de la reparación de la VM en pacientes de edad avanzada, no hubo diferencias significativas en las tasas de ausencia de reoperación o recurrencia de la IM a los 5 años entre pacientes < 70 años y aquellos con edad ≥ 70 años (reoperación: 98% en < 70 años). años versus 89% en ≥70 años; P = 0,4053; recurrencia de IM: 95% en < 70 años versus 81% en ≥70 años; P = 0,095).
La complejidad de la válvula mitral se dividió en dos grados: Simple (lesión mitral posterior aislada) y Compleja (lesión anterior aislada o ambas lesiones).
En pacientes < 70 años, no hubo diferencias significativas en la tasa de ausencia de recurrencia de IM a los 5 años entre los grupos Simple y Complejo (96% vs. 91%; P = 0,1029).
Por el contrario, en pacientes de ≥70 años, la tasa de recurrencia de RM a los 3 años en el grupo Complejo fue significativamente mayor en el grupo Complejo que en el grupo Simple (100 % frente a 80 %; P = 0,0265).
En la institución de desempeño de los autores, los resultados a mediano plazo de supervivencia general, reoperación y recurrencia de IM después de la reparación de la válvula mitral por IM degenerativa fueron satisfactorios.
Aunque no hubo diferencias significativas en la reoperación o la recurrencia de la IM entre los pacientes menores de 70 años y los mayores de 70 años, los pacientes de edad avanzada con lesiones complejas de la válvula mitral tuvieron una tasa significativamente mayor de recurrencia de la IM que aquellos con lesiones simples de la válvula mitral.
La durabilidad después de la reparación de la VM es particularmente importante en pacientes de edad avanzada.
Javadikasgari et al. informaron que la durabilidad a largo plazo de la reparación de la VM para enfermedades simples (prolapso posterior aislado) fue significativamente mejor que para enfermedades complejas, como el prolapso anterior o bivalva.
Suri et al. analizaron la tasa de recurrencia de la RM después de la reparación de la válvula de acuerdo con la localización del prolapso y encontraron que los pacientes con prolapso aislado de la valva posterior exhibieron significativamente menos recurrencia de la RM en comparación con el prolapso aislado de la valva anterior o el prolapso de la valva anterior.
Estos estudios demuestran que la patología de la VM afecta la durabilidad de su reparación y respaldan los resultados del presente estudio.
Kawajiri et al. demostraron excelentes resultados de reparación en pacientes de 75 años en un centro experimentado y de alto volumen; la mortalidad operatoria fue del 1,2% y la tasa libre de reoperación a los 10 años fue del 3,2%; concluyeron que la reparación de la VM era preferida en los pacientes de edad avanzada.
La proporción de prolapso posterior aislado en toda la cohorte fue del 78,4%, que fue relativamente alta en comparación con la del presente estudio y otros estudios previos (aproximadamente 50-60%).
Este factor puede influir en los resultados tempranos y tardíos de la reparación de la VM en pacientes de edad avanzada.
Es bien sabido que existe un espectro de enfermedades degenerativas de la VM que van desde la deficiencia fibroelástica (FED por siglas en inglés) hasta la enfermedad de Barlow.
La FED tiene valvas finas y transparentes y los pacientes con FED suelen tener más de 60 años.
Por el contrario, la enfermedad de Barlow se caracteriza por un exceso difuso de tejido de las valvas con cambios mixomatosos, y los pacientes con enfermedad de Barlow son generalmente más jóvenes.
En el estudio actual, los pacientes mayores de 70 años podrían tener una mayor prevalencia de deficiencia fibroelástica que se caracteriza por valvas delgadas y transparentes con menos tejido.
La fragilidad histológica de las valvas de la VM puede afectar su durabilidad después de la reparación de la misma.
Además, los pacientes de ≧ 70 años incluyeron más fibrilación auricular crónica y enfermedad de las arterias coronarias, aunque no fueron estadísticamente significativas en comparación con los pacientes de < 70 años.
La IM isquémica y funcional auricular son otras etiologías importantes de la IM, y se ha informado que las tasas de recurrencia de la IM moderada o grave después de la reparación de la VM para estas etiologías son altas.
La tasa de recurrencia de la reparación de la VM por IM isquémica fue del 58,8% en 2 años y la de la RM funcional auricular fue del 16,8% a los 5 años.
Estas contribuciones isquémicas y/o auriculares a la recurrencia de la IM también pueden observarse en pacientes de edad avanzada.
El reemplazo de la VM es otra opción de tratamiento eficaz para pacientes de edad avanzada con IM degenerativa.
Informes recientes han demostrado excelentes resultados tempranos y a largo plazo con suficiente durabilidad de las válvulas artificiales en la posición mitral; sin embargo, en la fase temprana después del reemplazo de la VM se producen complicaciones raras pero mortales de la dehiscencia del ventrículo izquierdo y la función cardíaca atenuada.
Sigue siendo controvertido si la reparación o el reemplazo de la VM es mejor para los pacientes de edad avanzada con IM degenerativa.
En estudios previos sobre reparación mitral versus reemplazo en pacientes de edad avanzada, un estudio que utilizó una base de datos nacional demostró que los primeros resultados de la reparación de VM fueron significativamente mejores que los del reemplazo.
Sin embargo, en este estudio, las características de los pacientes diferían entre los grupos y hubo más pacientes con edad avanzada, diabetes mellitus y enfermedad pulmonar crónica en el grupo de reemplazo de VM.
Por el contrario, los resultados tempranos y tardíos de la reparación y reemplazo de la VM en pacientes de edad avanzada fueron equivalentes en estudios que utilizaron análisis de coincidencia de puntuación de propensión.
Ko et al. informaron que no el tipo de cirugía, la reparación o el reemplazo de la MV, sino la mayor edad, la diabetes y la disfunción ventricular izquierda eran factores de riesgo importantes para los resultados tardíos después de la cirugía de la VM en pacientes de edad avanzada.
También demostraron en un subanálisis de pacientes ancianos con enfermedad degenerativa que tenían casi la misma edad que en nuestro estudio que no había diferencias en la supervivencia a largo plazo entre la reparación de la VM para lesiones simples y el reemplazo valvular para lesiones complejas.
Los datos son informativos, aunque el abordaje quirúrgico, la técnica de reparación de la VM y las comorbilidades de los pacientes fueron diferentes a los de nuestro estudio.
Los pacientes de edad avanzada que se someten a reemplazo de VM pueden obtener los mismos beneficios que aquellos que se someten a reparación de VM si se seleccionan e indican adecuadamente.
Los avances recientes en informática son notables y ha comenzado la aplicación de esta tecnología en medicina, incluida la cirugía de la válvula mitral.
Algunos estudios recientes han utilizado algoritmos de aprendizaje automático para predecir la reparabilidad y durabilidad de la reparación de la VM en medicina de precisión.
Penso et al. crearon un modelo para predecir el éxito de la reparación de la VM utilizando un método de aprendizaje automático y aplicaron un conjunto de datos que incluía la complejidad del prolapso de la MV, además de las características clínicas y del procedimiento, para aumentar la precisión del modelo predictivo.
Este enfoque para la predicción específica del paciente de la reparación de la VM es prometedor.
Al mismo tiempo, se podría predecir el riesgo de mortalidad temprana por el reemplazo de la VM.
El uso de esta tecnología podría predecir pacientes con baja reparabilidad y durabilidad en la reparación de la VM y baja mortalidad temprana en el reemplazo de la VM; a estos pacientes, especialmente a los de edad avanzada, se les podría recomendar la sustitución de la VM.
Además, la reparación transcatéter de borde a borde se ha convertido en una opción menos invasiva para la cirugía VM.
Este procedimiento ha demostrado excelentes resultados en pacientes con RM degenerativa.
Recientemente, los pacientes con RM degenerativa, especialmente los pacientes de edad avanzada, han recibido más opciones de tratamiento.
Esta tecnología de la informática puede contribuir potencialmente a la selección adecuada de pacientes con respecto al tipo de cirugía de VM y también puede mejorar los resultados después de la cirugía de VM.
Este estudio tuvo algunas limitaciones.
Se trató de un estudio observacional retrospectivo y un análisis unicéntrico de pacientes sometidos a reparación de la VM por RM con C-II.
La técnica adicional de reparación mitral y la selección de un anillo o banda de anuloplastia se basaron en la preferencia del cirujano, lo que puede haber afectado los resultados, incluida la recurrencia de la RM o la reoperación después de la reparación de la VM.
En conclusión, se evaluaron los resultados de la reparación de la VM para la IM degenerativa en la institución y encontraron que los resultados a mediano plazo fueron aceptables.
Los pacientes de edad avanzada con lesiones complejas tendieron a tener IM más recurrente que aquellos con lesiones simples. Se puede considerar el reemplazo de la VM en pacientes de edad avanzada con lesiones complejas, si los pacientes se seleccionan adecuadamente.
* Kawamura M, Monta O, Maeda S, Tsutsumi Y. Mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation with Carpentier’s functional classification type II in elderly patients: a single center experience. J Cardiothorac Surg. 2024 Feb 9;19(1):75. doi: 10.1186/s13019-024-02578-1. PMID: 38331949; PMCID: PMC10854023.
