Mortalidad en pacientes ingresados en el hospital con insuficiencia cardíaca en China
En la edición de abril de 2024 del The Lancet Global Health, investigadores chinos publicaron los resultados de un estudio de cohorte a nivel nacional del Registro del Centro de Insuficiencia Cardíaca de la Base de Datos de la Asociación Cardiovascular de China que analizó la mortalidad en pacientes ingresados en el hospital con insuficiencia cardíaca*.
Señalan de inicio que la insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico grave y una manifestación terminal de muchas enfermedades cardiovasculares que se asocia con una carga sanitaria considerable.
Una encuesta a gran escala realizada en 2017 utilizando la base de datos del seguro médico de los empleados urbanos de China mostró que la prevalencia de insuficiencia cardíaca estandarizada por edad fue del 1,10 % y la incidencia estandarizada por edad fue de 275 por 100 000 personas-año, lo que representa 12,1 millones de pacientes. con insuficiencia cardíaca y 3,0 millones de pacientes con incidencia de insuficiencia cardíaca.
La prevalencia de la insuficiencia cardíaca está aumentando con el envejecimiento de la población, la mejora del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y el creciente número de enfermedades crónicas como la enfermedad coronaria, la hipertensión y la diabetes.
La insuficiencia cardíaca tiene una alta incidencia a lo largo de la vida y un pronóstico desfavorable, particularmente después del ingreso hospitalario.
Aunque se han logrado avances considerables en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca en los últimos 30 años, los pacientes siguen teniendo riesgo de mal pronóstico, con una mortalidad a 30 días del 2% al 3%, una mortalidad a 1 año del 15% al 30%, y una mortalidad a 3 años de 30 a 50%.
La mayoría de los datos disponibles sobre los resultados de los pacientes provienen de Europa y América del Norte.
El estudio internacional sobre insuficiencia cardíaca congestiva mostró una mortalidad a 1 año del 7,3% en China, inferior a la de otras regiones.
Estudios previos han comparado las diferencias en la mortalidad entre pacientes con insuficiencia cardíaca según las categorías de fracción de eyección, sin llegar a conclusiones consistentes.
Los datos sobre la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y con fracción de eyección conservada en China son limitados.
Zhang y colegas informaron una mortalidad hospitalaria del 4,0% en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida y del 2,4% en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada.
Otro registro chino mostró una mortalidad por todas las causas a 1 año del 12,3% en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, del 5,5% en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección levemente reducida y del 4,7% en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada.
Cai y colegas informaron una mortalidad por todas las causas a 1 año del 8,5% en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada.
China tiene la mayor carga de insuficiencia cardíaca en todo el mundo.
Sin embargo, los estudios a gran escala sobre la mortalidad por insuficiencia cardíaca son escasos.
El objetivo de los autores fue investigar la mortalidad e identificar factores de riesgo de mortalidad entre pacientes con insuficiencia cardíaca en China.
Este estudio de cohorte prospectivo utilizó datos de la base de datos del Registro del Centro de Insuficiencia Cardíaca de la Asociación Cardiovascular de China (CCA), que fueron vinculados al Sistema Nacional de Gestión de Información de Registro de Mortalidad del Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Se Incluyeron pacientes inscritos desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2021, en 572 hospitales certificados por el Centro de Insuficiencia Cardíaca de la Base de Datos CCA en 31 provincias de China continental.
Los pacientes elegibles tuvieron 18 años o más (menores de 100 años) con un diagnóstico principal de alta de insuficiencia cardíaca según las pautas chinas sobre insuficiencia cardíaca.
Se calculó la mortalidad por todas las causas a los 30 días, 1 año y 3 años para pacientes con insuficiencia cardíaca y se registraron las causas de muerte.
Se utilizó el análisis multivariado para analizar los factores asociados con la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular.
Este estudio se registró en el Registro de ensayos clínicos de China, ChiCTR2200066305.
De los 327.477 pacientes del registro, se incluyeron en los análisis 230.637 adultos elegibles con insuficiencia cardíaca.
La edad media de los participantes fue 69,3 años (DE 13,2), 94.693 (41,1%) participantes eran mujeres y 135.944 (58,9%) eran hombres.
La mediana del tiempo de seguimiento fue de 531 días (RIC 251-883).
La mortalidad por todas las causas después del alta de los pacientes con insuficiencia cardíaca a los 30 días fue del 2,4% (IC del 95%: 2,3–2,5), al año fue del 13,7% (13,5–13,9) , y a los 3 años fue del 28,2% (27,7–28,6).
La muerte cardiovascular representó 32.906 (71,5%) de 46.006 muertes por todas las causas.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida tuvieron la mayor mortalidad por todas las causas.
Una puntuación más baja de cumplimiento de las guías se asoció de forma independiente con el aumento de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas.
En China, la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo alta, especialmente en pacientes con fracción de eyección reducida.
Estos hallazgos sugieren que es necesario mejorar la terapia médica dirigida por las guías.
Este estudio prospectivo a nivel nacional, que utilizó datos del registro más grande de China, evaluó la mortalidad a corto y largo plazo, las causas de muerte y los factores de riesgo en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca en todo el espectro de la fracción de eyección.
Los hallazgos clave incluyen una alta mortalidad posterior al alta en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca, donde más del 70% de las muertes son causadas por enfermedades cardiovasculares.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida y fracción de eyección levemente reducida tuvieron una mayor mortalidad que aquellos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada.
Una puntuación más baja de cumplimiento de las guías se correlacionó de forma independiente con una mayor mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida y en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección levemente reducida.
El análisis mostró que el 43,8% de los pacientes ingresados en el hospital con insuficiencia cardíaca tuvieron fracción de eyección conservada; estos pacientes fueron típicamente de mayor edad, a menudo mujeres y tuvieron más comorbilidades como hipertensión, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, anemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en comparación con otros grupos de fracción de eyección, como se muestra en otros estudios.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección levemente reducida, que representaban el 20,6% de los participantes, fueron un fenotipo intermedio entre los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida y aquellos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada.
En particular, la enfermedad coronaria y el infarto de miocardio fueron más comunes en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección levemente reducida.
Otros ensayos han informado observaciones similares.
La posible razón es que una proporción de los casos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida son causados por miocardiopatía dilatada, lo que resulta en una disminución en la proporción de estos pacientes con enfermedad coronaria; además, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada es causada más comúnmente por afecciones como la hipertensión.
Aun así, es importante el cribado de isquemia en pacientes con insuficiencia cardíaca en todas las categorías de fracción de eyección.
El uso de inhibidores de RAS y betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida mejoró en comparación con el uso registrado en el Registro de insuficiencia cardíaca de China y fue similar al consignado en el Registro Get With The Pautas-Heart Failure, y fue menos frecuente en comparación con el del Registro a Largo Plazo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología.
Como los inhibidores de SGLT2 no fueron aprobados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en China hasta 2021, la tasa de uso de inhibidores de SGLT2 fue muy baja.
Los hallazgos observados en esta investigación respaldan la idea de que los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección levemente reducida podrían beneficiarse de un tratamiento similar al de los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida.
En este estudio, el uso de diuréticos fue menor en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada, lo que podría deberse a la gravedad generalmente más leve de la enfermedad y al tratamiento más individualizado de estos pacientes.
La mortalidad por todas las causas al año después del alta fue del 13,7% y fue más alta en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, haciéndose eco de las tendencias observadas en otras cohortes internacionales.
La mortalidad en este registro fue similar a la observada en la cohorte de SwedishHF.
En un estudio prospectivo a nivel nacional en Singapur, que incluyó al 74% de pacientes chinos, la mayor mortalidad a 1 año se observó en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, seguidos por aquellos con fracción de eyección levemente reducida y luego aquellos con fracción de eyección preservada, datos emergentes de estudios basados en pacientes seleccionados inscritos en ensayos clínicos aleatorios.
También han sugerido un pronóstico sustancialmente mejor para los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada.
En el Registro a Largo Plazo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología, la mortalidad a 1 año fue del 6,3% en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada, que fue menor que la de los pacientes con fracción de eyección levemente reducida y fracción de eyección reducida.
Sin embargo, algunos estudios poblacionales mostraron pronósticos similares.
Un gran metaanálisis que incluyó estudios comunitarios y ensayos clínicos aleatorizados informaron una menor mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada que en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, lo que es consistente con los resultados observados por los autores.
Se ha confirmado que los pacientes con insuficiencia cardíaca y GDMT (guideline-directed medical therapy) inadecuado tienen mal pronóstico.
En China, un GDMT inadecuado también podría contribuir a la mortalidad relativamente alta en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida.
Aunque la mortalidad a 1 año no mostró un aumento significativo de 2018 a 2020, no se pudo determinar de manera concluyente el impacto de la pandemia de COVID-19 en estas tendencias.
La muerte cardiovascular fue la principal causa de mortalidad en todas las categorías de fracción de eyección, con la mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida.
Estudios epidemiológicos previos, estudios de registro, y revisiones sistémicas han demostrado que la muerte cardiovascular es predominante en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Las diferentes causas subyacentes de muerte podrían reflejar la heterogeneidad de la población con insuficiencia cardíaca en términos de edad, comorbilidades, fenotipos de insuficiencia cardíaca y tiempo de seguimiento.
Cada vez hay más pruebas que ponen de relieve un cambio gradual hacia las muertes no cardiovasculares en las últimas dos décadas.
En comparación con los países de altos ingresos, la mortalidad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte en China y no hay señales de que esta tendencia se revierta.
Mejorar la prevención y el control de las enfermedades cardiovasculares sigue siendo un importante problema de salud pública en China.
De acuerdo con la literatura existente, se encontró que la edad avanzada, la gravedad de la insuficiencia cardíaca y las comorbilidades fueron factores de riesgo importantes de mortalidad.
Los pacientes de mayor edad tuvieron una mortalidad significativamente mayor que los pacientes más jóvenes.
Los pacientes de 80 años o más tuvieron una mortalidad notablemente mayor en comparación con los menores de 50 años (HR 2,64).
Los HR de algunos factores no cardiovasculares sobre la mortalidad fueron más altos que los de los factores cardiovasculares entre pacientes con insuficiencia cardíaca, incluido el sodio sérico inferior a 135 mmol/L, la anemia y la insuficiencia renal, lo que indica el impacto sustancial de las comorbilidades no cardiovasculares en el riesgo de mortalidad. en estos pacientes.
Las enfermedades cardiovasculares, incluidas la enfermedad coronaria, el aleteo o la fibrilación auricular y el accidente cerebrovascular, se asociaron más fuertemente con la muerte en los grupos de fracción de eyección reducida y fracción de eyección levemente reducida, mientras que las enfermedades no cardiovasculares, incluidas la anemia y la EPOC, se asociaron más fuertemente con la muerte en pacientes con Insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada.
Curiosamente, un IMC mayor o igual a 28 kg/m 2 se asoció con un pronóstico más favorable en todos los grupos de fracción de eyección, lo que refleja la paradoja de la obesidad observada a menudo en estudios de pacientes con insuficiencia cardíaca.
Este análisis también destacó el papel del GDMT en la reducción del riesgo de mortalidad.
Se encontró que los inhibidores de RAS y los bloqueadores β redujeron el riesgo de mortalidad por todas las causas en todos los grupos de fracción de eyección.
Los ARM no tuvieron un efecto estadísticamente significativo sobre la mortalidad en el grupo de insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada.
Los anticoagulantes orales tuvieron un efecto más significativo sobre la muerte en los grupos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada y levemente reducida.
Estas diferencias reflejan las disparidades en las causas y fisiopatología de la insuficiencia cardíaca en diferentes grupos de fracción de eyección.
Este análisis puede ayudar a comprender los desafíos únicos que enfrentan los diferentes subgrupos de pacientes con insuficiencia cardíaca y ayudar a los médicos a personalizar las estrategias e intervenciones de tratamiento basadas en la categoría de fracción de eyección de un paciente.
La discrepancia en la mortalidad cardiovascular y por todas las causas asociada con el alta de hospitales secundarios versus terciarios subraya una brecha en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca en diferentes grados hospitalarios.
El análisis de los autores reconfirmó que el GDMT disminuyó la mortalidad por todas las causas y la muerte cardiovascular entre pacientes con insuficiencia cardíaca y encontró que la asociación entre una puntuación más baja de cumplimiento de las pautas y una mayor mortalidad sigue siendo significativa incluso después de ajustar por numerosos factores.
Este hallazgo subraya la importancia del cumplimiento de las guías para mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca y la necesidad de iniciativas de renovar la calidad para mejorar el cumplimiento de las mismas.
Esta brecha en la calidad de la atención afecta sustancialmente los resultados de los pacientes en China, lo que enfatiza la necesidad de mejorar a nivel nacional en el manejo de la insuficiencia cardíaca.
La relación adherencia-efecto del GDMT fue la misma en el grupo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida que en el grupo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida, mientras que en el grupo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada no fue significativa.
Este hallazgo podría reflejar las diferencias en las respuestas al tratamiento y el pronóstico entre los diferentes grupos de fracción de eyección y resalta la posible necesidad de estrategias de tratamiento específicas para el grupo de fracción de eyección preservada.
Este estudio tuvo algunas limitaciones, incluidos posibles sesgos de selección causados por centrarse en pacientes hospitalizados, principalmente del departamento de cardiología.
La exclusión de una gran proporción de pacientes debido a una fracción de eyección no medida o faltante o un número de identificación único podría haber introducido sesgo.
Sin embargo, los pacientes excluidos compartían características demográficas y comorbilidades similares a las de los pacientes incluidos.
Los medicamentos posteriores al alta y la información sobre rehospitalización no estuvieron disponibles.
El diagnóstico de insuficiencia cardíaca, comorbilidades y causa de muerte dependió del grupo relacionado con el diagnóstico y de la codificación de modificación clínica ICD-10 de los certificados de defunción y no fue adjudicado por un comité central.
Los datos ecocardiográficos fueron insuficientes.
La fracción de eyección se obtuvo únicamente en el momento de la inscripción en el registro y no se recogieron datos de hospitalizaciones previas ni del primer diagnóstico.
La evaluación de la fracción de eyección no pudo estandarizarse, posiblemente debido a variaciones entre los diferentes operadores, lo que llevó a una clasificación errónea de algunos pacientes.
En particular, no se puede ignorar el impacto indirecto de la pandemia de COVID-19 en la mortalidad por insuficiencia cardíaca, a pesar de la ausencia de datos directos de COVID-19 en el estudio.
Aunque el brote de COVID-19 comenzó a finales de 2019, su impacto generalizado en China continental no se sintió hasta finales de 2022, principalmente debido a estrictas medidas preventivas, aunque el período de estudio fue 2017-21.
Esto requiere un enfoque cauteloso al interpretar los hallazgos, reconociendo la posible influencia de la pandemia en los resultados de la insuficiencia cardíaca.
En conclusión, los pacientes con insuficiencia cardíaca en China enfrentan un alto riesgo de mortalidad después del alta, particularmente aquellos con fracción de eyección reducida o fracción de eyección levemente reducida.
La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte de estos pacientes.
Los factores de riesgo y su influencia varían entre los diferentes subgrupos de insuficiencia cardíaca.
La calidad de la atención a nivel hospitalario afecta significativamente los resultados, lo que destaca la necesidad de estrategias de tratamiento personalizadas y mejoras en el GDMT, así como en la política de atención médica para pacientes con insuficiencia cardíaca en China.
Este estudio, que utilizó datos del mayor registro de pacientes con insuficiencia cardíaca de China, revela conocimientos cruciales con implicaciones globales.
Destaca la necesidad urgente de una comprensión más profunda de la epidemiología y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, particularmente en el contexto del sistema de atención médica y la estructura poblacional únicos de China.
Las investigaciones futuras deben centrarse en comprender la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca en varias categorías de fracción de eyección y evaluar la eficacia de la farmacoterapia.
Además, es vital explorar cómo las diferencias en los sistemas de atención sanitaria influyen en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Además, es crucial comprender el impacto de la pandemia de COVID-19 en los pacientes con insuficiencia cardíaca, ya que esta comprensión desempeñará un papel sustancial en la configuración de las estrategias de salud pública en la era pospandémica.
* Wang H, Li Y, Chai K, Long Z, Yang Z, Du M, Wang S, Zhan S, Liu Y, Wan Y, Wang F, Yin P, Li W, Liao Y, Dong Y, Li X, Zhou J, Yiu KH, Zhou M, Huo Y, Yang J. Mortality in patients admitted to hospital with heart failure in China: a nationwide Cardiovascular Association Database-Heart Failure Centre Registry cohort study. Lancet Glob Health. 2024 Apr;12(4):e611-e622. doi: 10.1016/S2214-109X(23)00605-8. PMID: 38485428.
