Betabloqueantes después de un infarto de miocardio: REDUCE-AMI
El 8 de abril de 2024, en el sitio web The Heart.org Medscape Cardiology, el investigador John M Mandrola publicó un comentario referente al Ensayo REDUCE-AMI* **.
John Mandrola practica electrofisiología cardíaca en Louisville, Kentucky, y es escritor y presentador de podcasts para Medscape.
Defiende un enfoque conservador de la práctica médica.
Participa en investigaciones clínicas y escribe con frecuencia sobre el estado de la evidencia médica.
Este estudio fue presentado en las sesiones científicas del ACC24*.
Fue un ensayo de grupos paralelos y abierto realizado en 45 centros en Suecia, Estonia y Nueva Zelanda e incluyó pacientes con infarto de miocardio con lesiones angiográficamente significativas y fracción de eyección superior al 50% para recibir tratamiento a largo plazo con un beta-bloqueante (metoprolol o bisoprolol) o ningún tratamiento con beta-bloqueantes.
El punto final primario fue una combinación de muerte por cualquier causa o nuevo infarto de miocardio.
Tuvo un criterio de valoración principal no significativo, pero probablemente será uno de los ensayos más importantes de la cardiología moderna.
Primero Mandrola propuso revisar los resultados y luego repasar tres puntos de enseñanza.
Señala que los investigadores, dirigidos por el Dr. Troels Yndigegn, de la Universidad de Lund/Hospital Universitario de Skane, Suecia, formularon una pregunta simple:
¿los betabloqueantes todavía reducen la muerte y el IM recurrente en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) conservada que acaban de tener un IAM?
Aclara el investigador que modificó el verbo reducir por todavía porque los ensayos que establecieron el beneficio de los betabloqueantes después de un infarto de miocardio se realizaron antes de que la revascularización aguda fuera la atención estándar.
La atención contemporánea del IAM no se parece en nada a la atención de la década de 1980.
Cuando una intervención coronaria percutánea (ICP ó PCI por sus siglas en inglés) urgente abre una arteria y limita la lesión miocárdica, puede haber pocos beneficios teóricos respecto del bloqueo adrenérgico.
Sin embargo, no fue sólo la teoría la que despertó dudas sobre los betabloqueantes después de un infarto de miocardio.
También hubo pruebas:
Un metaanálisis de 60 ensayos de betabloqueantes posteriores a un infarto de miocardio informó que los ensayos posteriores (en comparación con los primeros ensayos) ya no encontraron ningún beneficio de los betabloqueantes después de un infarto de miocardio.
El REDUCE-AMI tuvo características especiales: fue un ensayo pragmático, abierto y basado en registros.
La mayoría de los pacientes fueron aleatorizados de Suecia y este registro permitió el recuento de los resultados.
El ensayo tampoco tuvo un grupo de placebo; en cambio, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir un betabloqueante (metoprolol o bisoprolol) o ningún betabloqueante.
Después de 3,5 años de seguimiento, el criterio de valoración principal de muerte o infarto de miocardio se produjo en el 7,9 % del grupo de betabloqueantes frente al 8,3 % del grupo de control (CRI, 0,96; IC del 95 %, 0,79-1,16; P = 0,64 ), es decir no hubo diferencias entre la conducta de indicar B bloqueares respecto a la de no utilizarlos.
Otros criterios de valoración secundarios, como muerte cardiovascular, ingreso hospitalario por fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca, tampoco difirieron entre los dos grupos.
Tampoco lo hicieron los criterios de valoración de seguridad como bradicardia, hipotensión u hospitalización por enfermedad pulmonar.
La mayoría de las pruebas deberían tener fecha de caducidad
Una píldora betabloqueante ejerce ahora el mismo efecto farmacológico que en los años 1980.
Sin embargo, casi todo lo relacionado con la atención de IM ha cambiado.
En REDUCE-AMI, más del 95% de los pacientes fueron tratados con PCI, terapia antiplaquetaria dual y una estatina.
Poco más del 80% recibió un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador de los receptores de angiotensina.
Pocos de estos tratamientos existían en la década de 1980.
Los beneficios del bloqueo adrenérgico en la era previa a la revascularización probablemente se derivaron de la reducción de la muerte por arrítmica y de las complicaciones relacionadas con el estrés parietal.
Dado que la terapia moderna ha reducido drásticamente estas complicaciones, se deduce que la terapia con betabloqueantes puede tener poco que agregar.
Uno de los muchos aspectos impresionantes de la atención sanitaria escandinava es su cultura de aleatorización, afirma Mandrola.
Los ensayos se integran en la atención médica de rutina.
Los extensos registros, en los que los ciudadanos tienen un número de identificación único, permiten a los investigadores controlar los criterios de valoración clínicos.
La ventaja de estos ensayos pragmáticos es que facilitan la aplicación de los resultados a la atención de rutina, porque el ensayo es similar a la atención de rutina.
La desventaja es que puede haber menos confianza en las estimaciones del efecto.
El autor propone considerar un ensayo aleatorizado típico de betabloqueantes post-infarto de miocardio.
Esto incluiría una pastilla de placebo para mantener el cegamiento y numerosas visitas de seguimiento relacionadas con el ensayo.
Aunque un ensayo de este tipo puede ser menos propenso a sesgos, sería costoso y requeriría más mano de obra.
Los resultados de REDUCE-AMI debieran interpretarse a la luz de su naturaleza pragmática.
Un factor importante que da confianza al resultado es que es poco probable que criterios de valoración estrictos, como la muerte o la muerte CV, se vean influenciados por un diseño abierto o se cuenten incorrectamente en los registros.
La tasa anual de eventos de resultado primario fue casi idéntica en cada brazo (2,4% frente a 2,5% para el control).
Y el valor de p de 0,64 indica que si se asumiera que no hay diferencias entre los dos grupos, estos datos no serían sorprendentes.
Debido a que los intervalos de confianza oscilan entre 0,79 (beneficio del 21%) y 1,16 (daño del 16%), los puristas estadísticos argumentarían que esto no permite concluir que hay evidencia de un efecto ausente de los betabloqueantes.
Dirían que REDUCE-AMI no tiene suficiente potencia.
Pero comprender por qué sucedió esto en realidad aumenta la confianza de Mandrola en la falta de beneficios de los betabloqueantes post-infarto de miocardio.
REDUCE-AMI tuvo intervalos de confianza amplios porque los investigadores sobreestimaron las tasas de eventos y buscaron con optimismo un beneficio del 25%.
Los investigadores esperaban una tasa anual de eventos del 7% en el grupo de control; fue menos del 3%.
También fueron demasiado optimistas al esperar una reducción del 25% en el criterio de valoración principal con los betabloqueantes.
Si hubieran esperado una tasa de eventos más baja y/o hubieran impulsado el ensayo para obtener un beneficio inferior al 25 %, habrían requerido muchos más pacientes.
El problema, por supuesto, con los ensayos más grandes es el costo, la viabilidad y el riesgo de experimentar con demasiados pacientes. Inscribir al número perfecto de pacientes es una vara muy alta que los investigadores debieran cumplir.
“Creo que el argumento purista aquí es erróneo”, afirma.
Si se combina el conocimiento pesimista previo al ensayo (no hay ningún ensayo reciente positivo sobre betabloqueantes) con el hecho de que las tasas reales de eventos son tan bajas, entonces tiene sentido que no haya un efecto significativo.
Además, no hubo señales en los resultados secundarios.
Los resultados del REDUCE-AMI son como una prueba de esfuerzo negativa en un paciente sin factores de riesgo y con dolor torácico atípico.
La buena noticia es que hay al menos tres ensayos en curso que estudian si el betabloqueo es beneficioso después de un infarto de miocardio cuando se preserva la función del VI.
Los resultados de DANBLOCK , BETAMI y REBOOT
probablemente agregarán confianza a los resultados de REDUCE-AMI.
En cuanto a las conclusiones de REDUCE-AMI, Mandrola afirma que los investigadores de REDUCE-AMI han comenzado a desmantelar un dogma de varias décadas sobre el uso de betabloqueantes después de un infarto de miocardio.
Propone recordar que sus datos se aplican sólo a pacientes con función del VI preservada (probablemente la mayoría de los pacientes modernos que han sufrido un infarto de miocardio).
Este ensayo enseñó lecciones probatorias clínicas y generales específicas.
Clínicamente, después de que se abre una arteria y se aborta un IM agudo, todos los esfuerzos deben dirigirse a la prevención de eventos futuros.
La eliminación de un medicamento no beneficioso (uno con posibles efectos secundarios) permite centrarse más en terapias probadas.
Cuando los ensayos en curso confirmen los resultados de REDUCE-AMI, la atención post-IM habrá avanzado mucho.
Para Mandrola, este ensayo abrió un nuevo capítulo de la cardiología moderna: el valor extremo de volver a probar viejos dogmas.
En el futuro, el desafío de la cardiología moderna será menos tener una terapia disponible y más si debemos usarla.
Los investigadores también demostraron el valor de incorporar la aleatorización en la atención de rutina.
Ningún ensayo es perfecto, pero el autor sostiene que cuanto más aleatorizados, más se aprende.
La cardiología basada en evidencia haría bien en seguir el ejemplo de Escandinavia.
* Yndigegn T, Lindahl B, Alfredsson J, Benatar J, Brandin L, Erlinge D, Haaga U, Held C, Johansson P, Karlström P, Kellerth T, Marandi T, Mars K, Ravn-Fischer A, Sundström J, Östlund O, Hofmann R, Jernberg T. Design and rationale of randomized evaluation of decreased usage of beta-blockers after acute myocardial infarction (REDUCE-AMI). Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2023 Feb 2;9(2):192-197. doi: 10.1093/ehjcvp/pvac070. PMID: 36513329; PMCID: PMC9892870.
** Beta-Blockers Post-MI Past Their Expiration Date: REDUCE-AMI – Medscape – Apr 08, 2024.
