Inhibidores del transportador de glucosa sódica 2 versus metformina en los resultados cardiovasculares y renales en pacientes diabéticos con bajo riesgo cardiovascular: un estudio de cohorte a nivel nacional
Investigadores taiwaneses publicaron en la edición del 16 de abril de 2024 del Journal of American Heart Association los resultados de un estudio comparativo que analizó los resultados del uso de inhibidos del cotransportador de glucosa sódica vs metformina para reducir las complicaciones cardiovasculares y renales en pacientes diabéticos con bajo riesgo de presentar complicaciones en la esfera CV.
Señalan que desde que se desarrollaron los inhibidores del SGLT2 (cotransportador 2 de sodio-glucosa) se ha producido un cambio de paradigma en el tratamiento de pacientes con diabetes con enfermedad cardiovascular establecida, mayor riesgo de insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica (ERC)
Estos nuevos agentes antihiperglucemiantes han demostrado efectos cardiovasculares y renoprotectores.
Según los convincentes beneficios cardiovasculares y renales demostrados en ensayos controlados aleatorios, se ha dado prioridad a los inhibidores de SGLT2 en la atención de la diabetes.
La Asociación Estadounidense de Diabetes ha publicado recientemente un consenso actualizado que recomienda el uso de inhibidores de SGLT2 como una terapia hipoglucemiante de primera línea priorizada frente a la metformina en ciertos pacientes con diabetes de alto riesgo para reducir el riesgo cardiorrenal.
Además, la acumulación de estudios observacionales a gran escala también ha demostrado que los beneficios cardiovasculares y renales de los inhibidores de SGLT2 también pueden extrapolarse a aquellos con bajo riesgo cardiovascular.
Los resultados de estos estudios indican que los inhibidores de SGLT2 podrían desempeñan un papel importante en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes con un perfil de riesgo cardiovascular bajo.
Debido a que la metformina sigue siendo el fármaco antihiperglucemiante recetado con más frecuencia entre estos pacientes con diabetes de muy bajo riesgo, no está claro si los inhibidores de SGLT2 también pueden ser superiores a la metformina en esta población.
El objetivo principal de este estudio fue entonces determinar si el uso inicial de inhibidores de SGLT2 en pacientes con diabetes con bajo riesgo cardiovascular, en comparación con tratamientos basados en metformina, reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas, resultados cardiovasculares o resultados renales.
En este estudio de cohorte a nivel nacional, se identificó un total de 38 496 pacientes con diabetes con bajo riesgo cardiovascular (edad 62,0±11,6 años, hombres 50%) entre el 1 de enero al 31 de diciembre de 2016.
Los pacientes recibieron regímenes de tratamiento con inhibidores de SGLT2 y metformina en una relación 1:2 según la puntuación de propensión.
Los resultados del estudio incluyeron mortalidad por todas las causas, muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y progresión a enfermedad renal terminal.
En comparación con 1928 pacientes que recibieron regímenes basados en metformina, 964 pacientes que recibieron regímenes basados en inhibidores de SGLT2 tuvieron una mortalidad por todas las causas similar (cociente de riesgo [HR], 0,75 [IC 95 %, 0,51–1,12]), muerte cardiovascular (HR, 0,69 [ IC del 95 %, 0,25–1,89]), hospitalización por insuficiencia cardíaca (CRI, 1,06 [IC del 95 %, 0,59–1,92]), accidente cerebrovascular (CRI, 0,78 [IC del 95 %, 0,48–1,27]) y progresión del estadio de la enfermedad renal hasta el final del tratamiento(CRI, 0,88 [IC 95 %, 0,32–2,39]).
Sin embargo, los inhibidores de SGLT2 se asociaron con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas (HR, 0,47 [IC del 95 %, 0,23–0,99]; P para interacción = 0,008) y progresión a enfermedad renal terminal (HR, 0,22 [95 % IC, 0,06–0,82]; P para interacción = 0,04) en pacientes menores de 65 años.
Este estudio de cohorte poblacional llevado a cabo en Taiwan encontró que los pacientes con diabetes sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares establecidas que recibieron regímenes basados en inhibidores de SGLT2 tuvieron mortalidad por todas las causas, resultados cardiovasculares y resultados renales similares en comparación con aquellos que recibieron regímenes basados en metformina.
Es importante señalar que, entre los pacientes <65 años de edad, aquellos que tomaban regímenes basados en inhibidores de SGLT2 tuvieron un riesgo significativamente menor de muerte por todas las causas, así como de progresión a ER Terminal, en comparación con aquellos que tomaban regímenes basados en metformina.
Estos hallazgos sugieren que los regímenes basados en inhibidores de SGLT2 son quizás más beneficiosos que los regímenes basados en metformina entre los pacientes más jóvenes con diabetes que presentan un riesgo cardiovascular muy bajo, en términos de muerte por todas las causas y resultados renales.
Tras el ensayo EMPA‐REG OUTCOMES (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients), se han demostrado consistentemente beneficios cardiovasculares en otros inhibidores de SGLT2, como canagliflozina y dapagliflozina, en sus respectivos ensayos clínicos.
Inhibidores de SGLT2 por lo tanto, se han recomendado como tratamientos de primera línea para pacientes con diabetes con enfermedad cardiovascular establecida o alto riesgo cardiovascular.
Además, los ensayos clínicos han demostrado que los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de insuficiencia renal entre pacientes con diabetes tipo 2 y ERC.
Según la Guía de práctica clínica Kidney Disease: Improving Global Outcomes, la metformina debe combinarse con un inhibidor de SGLT2 como tratamiento de primera línea para pacientes con diabetes con ERC.
Sin embargo, a diferencia de la evidencia sustancial en pacientes con diabetes de alto riesgo, la evidencia sobre el papel de prevención primaria de los inhibidores de SGLT2 entre los pacientes se derivó principalmente de análisis de subgrupos de ensayos de resultados cardiovasculares previos o de estudios reales. estudios de cohortes mundiales que involucran poblaciones heterogéneas.
Aunque estos estudios significaron hallazgos convincentes del papel de prevención primaria de los inhibidores de SGLT2, la mayoría de los estudios compararon la eficacia de estos agentes con placebos u otros agentes hipoglucemiantes.
Debido a que históricamente la metformina se ha considerado la piedra angular del tratamiento para la diabetes tipo 2, la cuestión de si los inhibidores de SGLT2 pueden reemplazarla como tratamiento de primera línea entre las personas con diabetes de bajo riesgo es muy relevante para el estado actual de la atención de la diabetes.
Para evaluar la eficacia de los inhibidores de SGLT2 como tratamiento de primera línea, estudios previos han comparado directamente los resultados cardiovasculares de los inhibidores de SGLT2 con metformina utilizando una base de datos multiinstitucional o poblacional.
Los resultados de estos estudios sin embargo, se basaron en pacientes con diabetes con un espectro más amplio de riesgo cardiovascular, lo que dio lugar a resultados inconsistentes entre ellos y no pudieron extrapolarse a personas con bajo riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Debido a que el consenso reciente de la Asociación Estadounidense de Diabetes recomendó un enfoque personalizado para priorizar los inhibidores de SGLT2 como tratamiento de primera línea en ciertos pacientes con diabetes de alto riesgo (p. ej., aquellos con alto riesgo de insuficiencia cardíaca o ERC), se determinaron si los beneficios cardiorrenales de los inhibidores de SGLT2 sobre la metformina también puede extrapolarse a personas con bajo riesgo cardiovascular aún no está clara.
Desde el punto de vista de la prevención primaria, este estudio fue el primero en comparar directamente la eficacia del tratamiento de los regímenes basados en inhibidores de SGLT2 con los basados en metformina principalmente entre pacientes con diabetes de bajo riesgo al excluir a los pacientes con enfermedades cardiovasculares establecidas previamente.
Además, también se examinaron los resultados renales para investigar el papel preventivo de los inhibidores de SGLT2 sobre la metformina en pacientes que aún no han desarrollado ERC.
Los resultados demostraron que los pacientes de bajo riesgo que recibieron inhibidores de SGLT2 como tratamiento de primera línea para la diabetes tipo 2 mostraron resultados cardiovasculares y renales similares a los de aquellos que recibieron tratamiento con metformina.
La no superioridad de los inhibidores de SGLT2 sobre la metformina entre pacientes con bajo riesgo cardiovascular indicó que los beneficios cardiovasculares de los inhibidores de SGLT2 posiblemente podrían verse compensados por la inferioridad del control glucémico en comparación con la metformina.
Como la metformina reduce los niveles de hemoglobina glicosilada en aproximadamente un 1%, los inhibidores de SGLT2 exhiben solo una reducción modesta en la hemoglobina glicosilada de aproximadamente 0,5% a 1,0%.
La eficacia desigual en el control glucémico entre metformina versus inhibidores de SGLT2 puede inevitablemente encontrarse en la cabeza.
Debido a la falta de datos granulares sobre la hemoglobina glicosilada, aún no está claro si los supuestos beneficios cardiovasculares de los inhibidores de SGLT2 fueron compensados por el control glucémico inferior.
Serían obligatorios más estudios mecanicistas para explorar los mecanismos subyacentes.
A pesar de los resultados similares entre los inhibidores de SGLT2 y la metformina mostrados en la población general del estudio, los análisis de subgrupos revelaron que los pacientes menores de 65 años tendrían más probabilidades de beneficiarse de los inhibidores de SGLT2.
Como la diabetes diagnosticada a una edad más temprana se consideraba un mayor riesgo cardiovascular a largo plazo, se justificarán más ensayos controlados aleatorios para examinar si el uso de inhibidores de SGLT2 en lugar de metformina es beneficioso a una edad más temprana entre los pacientes de bajo riesgo.
Hubo varias limitaciones en el estudio taiwanés, reconocidas por los autores.
En primer lugar, aunque el registro nacional abarcó todas las comorbilidades y posibles eventos clínicos, los datos sobre el índice de masa corporal o la medición de la adherencia a los medicamentos no estuvieron disponibles en la base de datos.
A pesar del fuerte emparejamiento por puntaje de propensión y el ajuste completo en los modelos multivariables, es posible que aún estén presentes factores de confusión residuales y no medidos.
En segundo lugar, al evaluar la viabilidad de los inhibidores de SGLT2 como medicación preventiva primaria en pacientes de bajo riesgo, también es importante sopesar las preocupaciones sobre la seguridad, así como el beneficio, frente a los previstos.
Sin embargo, la evaluación de la reacción adversa al medicamento puede verse limitada por la naturaleza del enfoque retrospectivo del presente estudio.
Se debe lograr un perfil de seguridad favorable de los inhibidores de SGLT2 en futuros estudios prospectivos, como se mostró en los ensayos de resultados cardiovasculares publicados previamente.
En tercer lugar, era digno de mención que antes del PSM (por sus siglas en inglés de Propensity‐Score Matching, -emparejamiento de puntuación de propensión-), los pacientes que tomaban inhibidores de SGLT2 tenían más probabilidades de recibir otros agentes hipoglucemiantes orales diferentes a los inhibidores de SGLT2. respecto a aquellos que toman metformina.
Por lo tanto, para minimizar la confusión por sesgo de indicación, se utilizó PSM para seleccionar pacientes con características iniciales similares y medicamentos recetados en el análisis.
Sin embargo, hasta que nuevos ensayos controlados aleatorios proporcionen pruebas más sólidas sobre los beneficios de los inhibidores de SGLT2 sobre la metformina como monoterapia inicial en pacientes con diabetes de bajo riesgo no podrán cambiarse las guías prácticas actuales.
En conclusión, los regímenes basados en inhibidores de SGLT2 tienen el mismo riesgo de mortalidad por todas las causas, resultados cardiovasculares y resultados renales que los regímenes basados en metformina en pacientes con bajo riesgo cardiovascular.
Los inhibidores de SGLT2 pueden reducir el riesgo de mortalidad por todas las causas y de progresión a ESRD en pacientes <65 años de edad.
Los resultados de este estudio pueden respaldar el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes seleccionados desde una perspectiva de prevención primaria.
Se necesitarán más ensayos controlados aleatorios para proporcionar un mayor nivel de evidencia sobre la función de la prevención primaria de los inhibidores de SGLT2 en pacientes con diabetes de bajo riesgo.
- Chang HC, Chen YY, Kuo TT, Lin YJ, Chien KL, Chang HY, Hung CL, Chung FP. Sodium Glucose Transporter 2 Inhibitors Versus Metformin on Cardiovascular and Renal Outcomes in Patients With Diabetes With Low Cardiovascular Risk: A Nationwide Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2024 Apr 16;13(8):e032397. doi: 10.1161/JAHA.123.032397. Epub 2024 Apr 9. PMID: 38591334.
