Ablación con campo pulsado para el tratamiento de la taquicardia por reentrada auricular izquierda
Investigadores que se desempeñan en el Departamento de Cardiología, Inselspital del Hospital Universitario de Berna y del Centro ARTORG, de la Universidad de Berna, Suiza, publicaron en la edición de septiembre de 2023 del Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology los resultados de un estudio que analizó la eficacia y seguridad de la ablación con campo pulsado para el tratamiento de la taquicardia por reentrada auricular izquierda*.
La NOTICIA DEL DÍA, hoy comentará estos hallazgos.
Señalan para introducir el tema que la taquicardia por reentrada de la aurícula izquierda (LA) puede desarrollarse después de la ablación de la fibrilación auricular en la AI u ocurrir espontáneamente en la AI enferma.
Los principales mecanismos de la taquicardia reentrante de LA son la macrorreentrada dependiente del techo o del istmo mitral, o la microrreentrada que involucra tejido cicatricial.
La estrategia de ablación para la taquicardia de AI implica la ablación de una línea que atraviesa el techo, el istmo mitral o la pared anterior, o la ablación focal del tejido cicatricial.
Sin embargo, en 20 a 30% de las ablaciones lineales de AI, el bloqueo bidireccional no se puede lograr de manera aguda. Incluso si se puede lograr el bloqueo bidireccional, se puede recuperar hasta en un 40% de los casos.
Ambos escenarios pueden facilitar nuevas arritmias.
La mayoría de los operadores utilizan energía de radiofrecuencia (RF) para las ablaciones lineales de AI.
Sin embargo, la energía de RF debe usarse con precaución, particularmente en la pared posterior de la aurícula izquierda (LAPW por sus siglas en inglés de left atrial posterior wall), para evitar efectos secundarios graves como daño o perforación esofágica.
Se han adoptado diferentes estrategias para superar las limitaciones de la energía de RF.
La estrategia más exitosa puede ser la inyección de etanol en la vena de Marshal para la ablación de la línea del istmo mitral o la ablación epicárdica complementaria para las líneas del techo.
Sin embargo, estos enfoques complementarios requieren mucho tiempo y se limitan a centros con experiencia.
La ablación por campo pulsado (PFA por sus siglas en inglés de pulsed field ablation) es una nueva modalidad de ablación no térmica en la que el tejido cardíaco se expone a campos eléctricos repetitivos, cortos e intensos.
La PFA provoca la desestabilización de las membranas celulares, la formación de poros y, en última instancia, la muerte celular.
Las células del músculo cardíaco son particularmente vulnerables a este efecto, lo que resulta en la ablación selectiva del miocardio sin afectar otros tejidos.
Por lo tanto, la PFA promete una mayor eficacia sin sacrificar la seguridad.
El primer catéter de PFA recibió la marca CE en 2021 y está disponible para uso clínico en Europa.
El diseño de este catéter PFA está optimizado para el aislamiento de venas pulmonares (PVI), pero también se pueden abordar otras arritmias de AI.
Los autores suizos Informan en esta publicación la primera experiencia utilizando un nuevo catéter PFA pentaspline para la taquicardia reentrante auricular izquierda.
Describen su experiencia inicial utilizando un catéter de ablación de campo pulsado multipolar para el tratamiento de la taquicardia por reentrada de la aurícula izquierda (AI o LA por sus siglas en inglés).
Incluyeron a todos los pacientes con taquicardia por reentrada en AI tratados con PFA en el Departamento de Cardiología, Inselspital del Hospital Universitario de Berna, entre septiembre de 2021 y marzo de 2022.
El mecanismo de la taquicardia se identificó mediante mapeo electroanatómico 3D (3D-EAM).
Posteriormente, se realizó la ablación de una línea del techo, una línea anterior o una línea del istmo mitral, según correspondiera.
La ablación de la línea del techo siempre se combinó con la ablación de la pared posterior de AI (LAPW).
El posicionamiento del catéter PFA fue guiado por un sistema 3D-EAM y por fluoroscopia.
El bloqueo bidireccional entre líneas se verificó utilizando criterios estándar.
Se utilizó ablación por radiofrecuencia (ARF) adicional para lograr el bloqueo bidireccional según fuera necesario.
Entre 22 pacientes (edad media 70 (59-75) años; 9 mujeres), identificaron 27 taquicardias por reentrada en AI: siete macrorreentradas dependientes del techo, una microrreentrada de la pared posterior, doce macrorreentradas perimitrales y siete microrreentradas en la pared anterior.
Realizaron ablación de un total de 20 líneas del techo, 13 líneas anteriores y 6 líneas del istmo mitral.
Fue necesaria ARF adicional para dos líneas anteriores (15%) y tres líneas del istmo mitral (50%).
Se logró un bloqueo bidireccional en todas las líneas del techo, el 92% de las líneas anteriores y el 83% de las líneas del istmo mitral.
No observaron complicaciones agudas del procedimiento.
En esta cohorte de 22 pacientes, informaron la experiencia inicial utilizando un catéter PFA disponible comercialmente para el tratamiento de la taquicardia de reentrada de AI.
De las 39 líneas intentadas, el objetivo en 20 pacientes fue una línea de techo y aislamiento LAPW, una línea anterior en 13 y una línea estándar del istmo mitral en 6.
Se pudo lograr un bloqueo bidireccional en 37 (95%) de las líneas objetivo. con ablación suplementaria por RF en 5 (14%) casos.
Debido a la combinación de eficacia y seguridad del procedimiento y durabilidad de la lesión, la tecnología PFA no térmica tiene el potencial de convertirse en la tecnología preferida para la ablación de la fibrilación auricular.
La mayor parte del trabajo de PFA hasta la fecha se ha centrado en PVI (pulmonary vein isolation o aislación de venas pulmonares)
En consecuencia, el diseño del catéter PFA actualmente disponible se ha optimizado para PVI.
Sin embargo, las ventajas del PFA hacen que la tecnología también sea atractiva para su uso fuera de los fotovoltaicos.
El uso del catéter PFA actualmente aprobado para la ablación lineal en pacientes con taquicardia por reentrada en AI se ha comunicado en informes de casos, pero no se ha estudiado sistemáticamente.
El catéter multipolar de PFA es especialmente adecuado para la aplicación de una línea de techo y para el aislamiento de LAPW.
En comparación, la ablación de una línea de techo o el aislamiento de LAPW mediante ablación por RF es un desafío.
En un metaanálisis, la tasa de éxito del aislamiento de LAPW con ablación por RF fue del 71% (IC del 95%, 46-92%).
Pak et al. utilizaron ablaciones de retoque guiadas por 3D-EAM en señales locales dentro de la pared posterior, además de un techo y una línea posterior inferior, y alcanzaron una alta tasa de éxito de aislamiento agudo y completo de LAPW en el 94% de los casos.
Esas estrategias extendidas de ablación por RF son comparables con el aislamiento de LAPW utilizando PFA en términos de área de ablación.
Sin embargo, la PFA podría tener algunas ventajas distintivas sobre la ablación por RF: primero, con la RF, la ablación extensa de la pared posterior debe aplicarse con precaución para evitar daño esofágico.
En ese sentido, las propiedades selectivas de tejido de la PFA deberían reducir el riesgo de daño esofágico incluso con la ablación de áreas grandes.
De hecho, dos estudios no encontraron lesiones esofágicas en la esofagogastroduodenoscopia posterior al procedimiento después del aislamiento de LAPW utilizando el mismo sistema PFA.
En segundo lugar, Pambrun et al. mostraron la importancia de la derivación epicárdica en los casos con espacios residuales en la línea del techo.
Al cubrir toda la pared posterior, el abordaje PFA también cubre posibles inserciones epicárdicas en la LAPW.
En un ensayo previo a la comercialización, el mismo dispositivo PFA que se utilizó en el estudio suizo tuvo éxito en el aislamiento de LAPW en 25/25 pacientes.
Con una plataforma de catéter de PFA diferente que permite lesiones focales, la aplicación de una línea de techo usando PFA fue efectiva en 22/22 pacientes.
En conjunto, esto significa que la profundidad de la lesión de la PFA en el techo y la pared posterior parece suficiente para atacar también los haces epicárdicos.
La ablación de una línea estándar del istmo mitral con ablación por RF logra el bloqueo bidireccional en sólo el 64% de los pacientes.
El istmo mitral es atravesado tanto por la arteria coronaria circunfleja izquierda como por la gran vena coronaria en el lado mitral y por la vena de Marshal en el lado venoso pulmonar.
Estos vasos están rodeados de miofibras, lo que proporciona un bypass eléctrico epicárdico a través de las lesiones lineales que se aplican en el lado endocárdico.
Además, el efecto refrescante del flujo sanguíneo de estos vasos protege el tejido que rodea las venas del calentamiento provocado por la ablación por RF.
Para superar estas limitaciones, la ablación con etanol de la vena de Marshal ha demostrado ser muy eficaz, aunque la ablación adicional por RF en el lado mitral de la línea del istmo mitral o dentro de la gran vena cardíaca sigue siendo necesaria para la mayoría de los pacientes.
Utilizando PFA, los autores pudieron lograr un bloqueo bidireccional agudo a través de la línea del istmo mitral en el 83 % de los casos, incluidos tres casos en los que se necesitó ablación adicional por RF dentro de la gran vena cardíaca.
Dado que la ablación exitosa de la línea estándar del istmo mitral aún podría requerir ablación adicional desde dentro de la gran vena cardíaca, un catéter focal PFA puede ser más adecuado.
En un estudio preclínico, se utilizó un sistema PFA diferente para administrar una combinación de campo pulsado y lesiones de RF desde un único catéter con punta de celosía tanto endo como epicárdicamente y se logró un bloqueo agudo del istmo mitral en 13/14 pacientes.
Queda por demostrar si mediante PFA se puede lograr la profundidad de lesión necesaria para un bloqueo duradero de la línea estándar del istmo mitral.
Gunawardene et al. informaron una ablación exitosa del istmo mitral utilizando PFA en dos pacientes sin necesidad de ARF adicional.
Sin embargo, en un caso, se produjo un espasmo de la arteria coronaria después de ocho aplicaciones de PFA y se resolvió con la administración de nitroglicerina.
Aunque las arterias coronarias no mostraron una susceptibilidad particular a la PFA en modelos animales, evidencia más reciente demostró que la PFA provoca espasmos coronarios de forma rutinaria cuando la energía se administra adyacente a dichos vasos.
En vista de estos nuevos datos, actualmente se evita la PFA en las proximidades de arterias coronarias grandes.
En el estudio aquí comentado, para la ablación de la línea del istmo mitral, se aplicaron lesiones de PFA tanto en configuración de flor como de cesta.
La configuración de flores se puede utilizar para apuntar a un área más grande.
La configuración de cesta podría usarse para optimizar el contacto con el tejido de algunas estrías del catéter de PFA en sitios con espacios residuales identificados por 3D-EAM después de las aplicaciones de PFA en la configuración de flor.
El aumento del espesor del tejido y las conexiones epicárdicas pueden ser obstáculos para la aplicación de una línea anterior desde la RSPV (vena pulmonar superior derecha por sus siglas en inglés) hasta el anillo mitral anterior.
La ablación de una vía anterior no suele ser la primera opción para el tratamiento de la macrorreentrada perimitral.
Sin embargo, esta línea podría ser el abordaje preferido en presencia de una cicatriz extensa en la pared anterior, que forma el sustrato para la taquicardia tanto de la macrorreentrada perimitral como de la microrreentrada anterior.
Utilizando ablación por RF, un informe sobre una gran cohorte de 398 pacientes observó una tasa de éxito agudo para el bloqueo a través de una línea anterior del 64%.
En la experiencia los autores, el diseño específico sobre el alambre, centrado en venas pulmonares, del catéter multipolar PFA parece subóptimo para la ablación de una línea anterior.
La parte superior de la línea cercana a la RSPV se podía alcanzar mejor con el catéter en configuración de flor.
Una configuración de cesta era más adecuada para llegar al lado mitral de la línea anterior.
En particular, es difícil mantener un buen contacto con el tejido en la línea anterior, lo que también es un requisito previo para una aplicación exitosa de la lesión.
A pesar de la extensa PFA, fueron necesarias lesiones de RF adicionales en 2 casos (15%) para obtener el bloqueo bidireccional y una línea anterior no pudo bloquearse, lo que resultó en una tasa de éxito agudo del 92%.
El catéter multipolar PFA se puede utilizar con guía fluoroscópica simple y sin necesidad de un sistema 3D-EAM.
Sin embargo, para la planificación y administración de conjuntos de lesiones más complejos que el PVI, la visualización en tiempo real mediante un sistema 3D-EAM permite verificar la posición adecuada del catéter antes de la ablación.
Para identificar el mecanismo de la taquicardia por reentrada en AI, se utiliza 3D-EAM de cualquier manera, y la integración del catéter PFA es una opción obvia.
A pesar de la actual falta de seguimiento magnético, la visualización basada en impedancia del catéter PFA multipolar en dos sistemas de mapeo establecidos fue notablemente precisa.
La superposición entre lesiones así como la proximidad al tejido de AI se pueden verificar fácilmente y ajustar la posición del catéter según sea necesario (Fig.).
Mapas pre y posablación para ablaciones lineales de la aurícula izquierda mediante catéter PFA multipolar. Mapas de voltaje bipolar electroanatómico 3D de la aurícula izquierda para aislamiento de la pared posterior, ablación de la línea del istmo mitral y ablación de la línea anterior utilizando un catéter PFA multipolar. Los mapas previos a la ablación se adquirieron durante la taquicardia de reentrada de la aurícula izquierda y los mapas posteriores a la ablación durante el ritmo sinusal. El sistema 3D-EAM puede rastrear el catéter PFA y visualizar su posición en una forma circular simplificada (fila inferior). No se puede distinguir la forma de la flor y la de la cesta. La escala para mapas de voltaje bipolar es de 0,05 mV a 0,5 mV. PFA = ablación con campo pulsado
Además, la identificación de electrodos y sus señales correspondientes puede ayudar a identificar espacios residuales.
La ablación con campo pulsado puede dar como resultado la captura local del miocardio, poniendo así fin a la taquicardia mediante el mecanismo de estimulación excesiva.
Por lo tanto, la terminación mediante PFA no debe interpretarse como prueba del mecanismo de la taquicardia ni como prueba de una aplicación efectiva de la lesión.
El uso extensivo de PFA para la ablación lineal y el aislamiento de LAPW puede afectar la función de la bomba auricular izquierda.
Nakatani et al. compararon el efecto de la PFA con la ablación por radiofrecuencia sobre las características mecánicas y estructurales de la aurícula izquierda después del aislamiento de la vena pulmonar.
Encontraron una mejor función del reservorio auricular izquierdo y de la bomba más tarde después de la PFA en comparación con la ablación por radiofrecuencia.
Sin embargo, en estudios futuros será necesario determinar si esto también es válido para la PFA fuera de las venas pulmonares.
Las posibles limitaciones del estudio presentado merecen consideración.
En primer lugar, se trata de una cohorte pequeña y representa una experiencia de un solo centro en una etapa temprana de la implementación de una nueva tecnología.
Por lo tanto, las conclusiones sobre la eficacia y seguridad de la PFA lineal deben extraerse con cautela.
Los resultados observados por los investigadores de Berna necesitan validación externa, idealmente mediante la contribución de múltiples centros.
En segundo lugar, el sistema PFA utilizado en este estudio estuvo etiquetado y diseñado para PVI.
Se han desarrollado catéteres PFA exclusivos para la ablación lineal, que se encuentran en pruebas preclínicas y mejorarán aún más los resultados.
En tercer lugar, los autores informaron los resultados agudos para lograr el bloqueo a través de las líneas de ablación.
A pesar de que se acumula evidencia favorable sobre la durabilidad de las lesiones de PFA en PVI, actualmente se desconoce la durabilidad de las lesiones lineales de PFA.
Cuarto, la experiencia se limitó a un sistema de AFP específico.
Los resultados no se pueden aplicar a otras plataformas de PFA ya que incorporan diferentes parámetros de ablación y diseños de catéter.
En conclusión, los autores informan que la ablación de una línea de techo y el aislamiento de LAPW es factible, eficaz y segura con este catéter multipolar de PFA.
Sin embargo, el catéter es menos adecuado para la ablación del istmo mitral y la línea anterior, para lo cual puede ser necesaria una ablación complementaria por RF para lograr el bloqueo bidireccional.
Un catéter de ablación focal de campo pulsado puede ser más eficaz para la ablación de estas vías.
* Kueffer T, Seiler J, Madaffari A, Mühl A, Asatryan B, Stettler R, Haeberlin A, Noti F, Servatius H, Tanner H, Baldinger SH, Reichlin T, Roten L. Pulsed-field ablation for the treatment of left atrial reentry tachycardia. J Interv Card Electrophysiol. 2023 Sep;66(6):1431-1440. doi: 10.1007/s10840-022-01436-1. Epub 2022 Dec 11. PMID: 36496543; PMCID: PMC10457215.
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