Efecto diferencial del reemplazo de la válvula aórtica para la estenosis aórtica grave sobre los índices de presión coronaria epicárdica hiperémica y en reposo
Investigadores belgas y canadienses que se desempeñan en el Departamento de Ciencias Cardiovasculares Katholieke de la Universiteit Leuven de Bélgica, en la División de Medicina Cardiovascular de la Universidad de Stanford, Palo Alto, California y en el Departamento de Medicina Cardiovascular de los Hospitales Universitarios de Lovaina, Bélgica, realizaron un metaanálisis que analizó el efecto diferencial del reemplazo valvular aórtico sobre los índices de presión coronaria publicando resultados y conclusiones en la edición del 21 de mayo de 2024 del Journal of the American Heart Association*.
Este metaanálisis dará lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
El artículo se inicia con consideraciones generales; así se plantea que la estenosis valvular aórtica (EA) es una de las patologías valvulares más frecuentes que requieren intervención en el mundo occidental.
De los pacientes que necesitan reemplazo valvular para EA grave, hasta el 60% puede tener enfermedad arterial coronaria epicárdica (EAC) obstructiva concomitante.
En una época en la que el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR por sus siglas en inglés) es el estándar de atención en una amplia gama de pacientes, no siempre está claro cuál es la mejor manera de evaluar esta EAC y seleccionar las lesiones que necesitan tratamiento.
La intervención coronaria percutánea (ICP) pre-TAVR guiada por angiografía no parece ofrecer un beneficio pronóstico y podría conducir a un mayor riesgo de hemorragia.
Los beneficios de la ICP guiada por fisiología se han demostrado en poblaciones sin EA.
Sin embargo, en la EA grave se han descrito varios cambios fisiológicos y hemodinámicos coronarios que podrían dificultar la interpretación de los índices de presión comúnmente utilizados.
La pregunta sigue siendo si los puntos de corte actualmente utilizados y validados en la población sin EA se pueden traducir y utilizar con confianza en pacientes con EA grave.
Varios estudios han intentado examinar los cambios a corto y largo plazo en los índices de presión comúnmente utilizados después de TAVR.
La mayoría de los estudios individuales fueron pequeños y en ocasiones mostraron resultados contradictorios.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue explorar este tema más a fondo mediante la realización de una revisión sistemática y un metaanálisis de datos específicos de las lesiones coronarias para responder a cuatro preguntas principales:
(1) ¿Cuáles son los efectos inmediatos de TAVR sobre la reserva fraccional de flujo (FFR)? y relaciones de presión no hiperémicas (NHPR) (como la relación instantánea libre de ondas [iFR] y la relación de flujo en reposo [RFR])?
La reserva fraccional de flujo (RFF) evaluada por guía de presión se define como la relación entre el máximo flujo coronario al miocardio en presencia de una estenosis, dividido por el máximo flujo en dicho vaso si no existiera dicha estenosis.
Las relaciones de presión no hiperémicas (NHPR por sus siglas en inglés) evalúan la fisiología coronaria en reposo sin hiperemia.
El período libre de ondas se define como una relación entre la presión intracoronaria media distal y la presión aórtica media, durante un periodo diastólico que inicia luego del 25% de la diástole y que termina 5 milisegundos antes de finalizar ésta (periodo libre de ondas), lo que permite determinar esta relación sin necesidad de administrar agentes hiperémicos
(2) ¿Cuáles son los efectos a largo plazo del TAVR sobre los índices antes mencionados?
(3) ¿Existe una relación entre la gravedad de la lesión hemodinámica inicial y cualquier cambio potencial en los índices de presión después de TAVR?
(4) ¿Son estos cambios potenciales clínicamente relevantes? en otras palabras: ¿las lesiones cruzaron con frecuencia los umbrales de tratamiento utilizando los puntos de corte estándar?
Los índices de presión coronaria para evaluar la enfermedad arterial coronaria están actualmente infrautilizados en pacientes con estenosis aórtica debido a muchos efectos fisiológicos potenciales que podrían dificultar su interpretación.
Los estudios con diferentes tamaños de muestra nos han proporcionado resultados contradictorios sobre el efecto del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) en estos índices.
El objetivo de este metaanálisis fue estudiar los efectos inmediatos y a largo plazo de la TAVR sobre la reserva fraccionaria de flujo (FFR) y los índices de presión no hiperémica (NHPR).
A tales efectos, se extrajeron datos de presión coronaria específicos de la lesión de 6 estudios, lo que dio como resultado 147 lesiones para el cambio inmediato en el análisis FFR y 105 para el análisis NHPR.
Para investigar los cambios a largo plazo, se encontraron 93 lesiones para el análisis FFR y 68 para el análisis NHPR.
Los datos de las lesiones se agruparon y compararon con pruebas t pareadas .
Inmediatamente después de la TAVR, la FFR disminuyó significativamente (−0,0130 ± 0,0406 DE, P : 0,0002) mientras que la NHPR permaneció estable (0,0003 ± 0,0675, P : 0,9675).
A largo plazo después de TAVR, la FFR disminuyó significativamente (−0,0230 ± 0,0747, P : 0,0038) mientras que la NHPR aumentó de manera no significativa (0,0166 ± 0,0699, P : 0,0543).
Cuando solo se consideraron las lesiones límite de NHPR, este aumento se volvió significativo (0,0249 ± 0,0441, P : 0,0015).
El análisis de sensibilidad confirmó estos resultados en lesiones límite.
Recapitulando, en esta revisión sistemática y metaanálisis con datos fisiológicos específicos de la lesión, los autores informaron los siguientes hallazgos principales:
(1) Hay una disminución inmediata significativa pero pequeña en la FFR después de la TAVR.
(2) No hay ningún cambio inmediato significativo en los índices en reposo (iFR/RFR) después de TAVR.
(3) Hay una disminución pequeña, pero potencialmente clínicamente relevante, en la FFR a largo plazo después de la TAVR y este efecto es aún más pronunciado en las lesiones límite de la FFR previas a la TAVR.
(4) Hay un aumento pequeño pero constante en la NHPR a largo plazo después de la TAVR, que no es significativo en el análisis de todas las lesiones pero se vuelve significativo en el análisis de las lesiones límite, donde estos cambios son más importantes.
(5) La gravedad hemodinámica de las lesiones no parece tener un impacto importante en el cambio después del TAVR.
(6) Dado que estos cambios son clínicamente relevantes sólo en lesiones coronarias límite, se puede confiar en una evaluación fisiológica abiertamente positiva o negativa en pacientes con EA.
Las posibles explicaciones de la gran variabilidad en los cambios de las lesiones individuales podrían ser las limitaciones inherentes de la técnica (tanto la FFR como la NHPR no tienen una reproducibilidad del 100%; por ejemplo, si el mismo operador repite la misma medición de la misma lesión después de una, en un par de minutos, los resultados no siempre son 100% iguales, o si hay variaciones individuales (lesión y paciente) en respuesta a la TAVR.
Los factores específicos de la lesión podrían ser, por ejemplo, la ubicación de la lesión (arteria descendente anterior izquierda versus arteria coronaria derecha). ) y los factores específicos del paciente podrían ser diferencias en las presiones aórticas máximas, el grado de hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) y las diferencias en los cambios iniciales e inmediatos en las presiones de llenado después de la TAVR
Aunque hubo una correlación leve y significativa entre la FFR previa a la TAVR y la FFR . FFR delta inmediata, creemos que esto no es clínicamente significativo ya que, como se puede apreciar en la Figura, la correlación es muy limitada y no puede predecir con precisión la FFR delta.
Esta leve correlación probablemente podría explicarse por lesiones muy negativas (FFR inicial >0,95) que no muestran cambios fisiológicos después de TAVR, ya que no son hemodinámicamente importantes y, por lo tanto, no contribuyen a la pequeña disminución inmediata de la FFR observada en este análisis.
Esto también explica la discrepancia entre los hallazgos en el seguimiento a largo plazo (sin correlación significativa), ya que en este análisis se incluyeron muchas menos lesiones muy negativas
Figura. Correlación entre la FFR y la FFR delta antes del reemplazo valvular aórtico transcatéter.
( A ) Diagrama de dispersión que muestra la relación entre la FFR pre-AVR y la FFR Delta inmediata. ( B ) Diagrama de dispersión que muestra la relación entre la FFR previa a AVR y la FFR Delta a largo plazo. Las líneas verdes representan la línea de regresión lineal y la línea de puntos muestra el intervalo de confianza (IC) del 95% de la línea de mejor ajuste. Delta: cambio en el índice después del AVR. AVR indica reemplazo de la válvula aórtica; FFR, reserva fraccionaria de flujo; pre, antes de AVR; publicar, después de AVR; y RFR, relación de flujo en reposo.
(>0,95 FFR inicial), como se puede apreciar en la figura.
La EAC obstructiva es un problema muy prevalente e importante en pacientes con EA grave que se presentan para una intervención valvular.
Un estudio observacional demostró que la EAC compleja se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad cardiovascular 5 años después de la TAVR, aunque no pudo demostrarse un efecto beneficioso de la ICP guiada por angiografía.
El único ensayo controlado aleatorio disponible sobre este tema no logró mostrar una diferencia en el criterio de valoración combinado de muerte o rehospitalización entre PCI y tratamiento médico en pacientes con EA y EAC graves sometidos a TAVR.
Sin embargo, la PCI se asoció con más hemorragias.
Se ha planteado la hipótesis de que, también en esta población, el uso de índices de presión coronaria para seleccionar las lesiones para el tratamiento podría mejorar los resultados de estos pacientes en comparación con la ICP angioguiada.
Debido a muchos cambios fisiológicos, se recomienda tener cuidado con la interpretación de los diferentes índices en esta población hasta que se disponga de datos suficientes.
El estudio de la fisiología coronaria en la población con EAo grave es, por tanto, muy importante y podría aclarar la incertidumbre que todavía existe actualmente en la práctica clínica.
Los estudios sobre este tema tienen tamaños muestrales muy diferentes y han proporcionado resultados individuales contradictorios.
Además, a veces se publican varios artículos con poblaciones de pacientes parcialmente superpuestas, aunque esto no siempre resulta claro para los lectores a primera vista.
Por lo tanto, se decidió realizar esta revisión sistemática y metaanálisis y proporcionar cierta claridad con la evidencia actualmente disponible mientras se esperan ansiosamente los resultados de otros estudios actualmente en ejecución (NCT04420325, NCT05133843).
Los resultados de este análisis brindan una imagen clara que tiene un doble mensaje:
(1) Hay un cambio significativo en los índices de presión debido a la reversión de la fisiología de la EA, y este efecto es el opuesto para FFR y NHPR.
(2) Aunque estadísticamente significativos, los cambios observados en estos índices y sus IC del 95% son bastante pequeños.
Esto significa que no hay fundamento para cuestionar los resultados de las mediciones de FFR/NHPR cuando el valor es abiertamente positivo o negativo, incluso en pacientes con EA grave.
Sin embargo, conocer los matices de estos índices en esta población podría ayudar en la toma de decisiones en lesiones límite y/o discordantes FFR/NHPR y, por lo tanto, los resultados de este metaanálisis son importantes.
El cambio agudo en la FFR podría explicarse por una disminución en las presiones de llenado relacionada con la eliminación inmediata de la estenosis valvular o la mejora del acoplamiento cardíaco-coronario.
Una disminución aguda en la resistencia microvascular mínima podría aumentar el flujo coronario máximo y posteriormente dar como resultado una disminución de la FFR inmediatamente después de la TAVR.
Utilizando la nueva técnica de termodilución coronaria continua, que parece muy prometedora para la evaluación microvascular, se ha demostrado que la EA se asocia con una disminución de la perfusión miocárdica hiperémica.
Otras disminuciones a largo plazo en los valores de FFR podrían estar relacionadas con un aumento en la perfusión miocárdica hiperémica potencialmente causada por una mayor regresión de la masa del VI y/o mayores disminuciones en las presiones de llenado del VI.
El aumento a largo plazo, pero no inmediato, de las NHPR podría explicarse por una disminución del flujo coronario en reposo, que podría estar relacionado con la regresión de la masa del VI o la disminución del trabajo sistólico del VI.
El cambio diferencial en la FFR y las NHPR después de la TAVR para la EA grave, como lo muestran estos metaanálisis, nos brinda más conocimientos sobre la fisiología hemodinámica coronaria específica de la EA y también está respaldado indirectamente por otros estudios.
Un estudio que utilizó gammagrafía de perfusión miocárdica mostró que un umbral de iFR más bajo de lo habitual (0,82) era el umbral óptimo tanto para predecir una prueba de isquemia no invasiva positiva como una FFR positiva en una población con EA.
Este estudio también demostró que un punto de corte de FFR de 0,82 tenía el mejor área bajo la curva para predecir la isquemia no invasiva.
Otro estudio que utilizó tomografía computarizada por emisión de fotón único-análisis de isquemia en la población con EA mostró que el uso del límite de iFR estándar de 0,89 dio como resultado una alta proporción de resultados falsos positivos, y que el uso de un umbral más bajo mejoró la concordancia entre iFR y evaluación de isquemia no invasiva
Otro estudio en pacientes con EA mostró que el mejor punto de corte del valor iFR para predecir una FFR positiva fue nuevamente inferior al punto de corte estándar de 0,89.
Un estudio incluido en este metaanálisis mostró que casi todas las lesiones coronarias discordantes (entre FFR e iFR) en pacientes con EA grave fueron FFR negativas y iFR positivas cuando se utilizaron los puntos de corte estándar, lo que ilustra los efectos fisiopatológicos opuestos de la EA sobre la FFR. y NHPR.
Tener en cuenta estos cambios podría disminuir el número de casos discordantes de FFR/NHPR en pacientes con EA grave.
En otras palabras, podría contrarrestar la tendencia de la FFR a subestimar y la iFR/RFR a sobreestimar la importancia fisiológica de la EAC cuando se utilizan puntos de corte binarios que sólo están validados en poblaciones sin EA.
Es importante destacar que debe tenerse en cuenta que los umbrales isquémicos para FFR y NHPR en general no están completamente claros.
Sin embargo, al diseñar futuros ensayos clínicos que utilicen puntos de corte fisiológicos binarios para guiar la toma de decisiones en pacientes con EA grave, se podría considerar el uso de 0,82 para la FFR y 0,87 para las NHPR.
Los autores admiten limitaciones en su propuesta de interpretación.
Primero, la limitación más importante de este análisis es el hecho de que 1 artículo no se incluyó debido a la imposibilidad de extraer datos fisiológicos de las lesiones individuales.
Sin embargo, este fue un estudio sobre cambios agudos después de TAVR, para el cual el análisis actual ya tiene suficiente poder para detectar pequeñas diferencias.
Además, los resultados generales informados están completamente en línea con los resultados de este metaanálisis a nivel de lesión (una disminución inmediata pequeña pero significativa en la FFR y ningún cambio inmediato en la iFR) y, por lo tanto, es casi seguro que no cambiarán los resultados de este metaanálisis. ‐ sino más bien apoyarlo.
En segundo lugar, la extracción de datos fisiológicos de lesiones individuales mediante software siempre es inferior a recibir datos específicos de los pacientes de los grupos de investigación.
Sin embargo, se ha demostrado que el método de extracción tiene un alto nivel de validez y confiabilidad intercodificadores.
En tercer lugar, en estos estudios no se informaron los posibles factores contribuyentes que podrían influir en los cambios en los índices de presión, como la función microvascular, los cambios agudos en las presiones de llenado, la hipertrofia del VI y su posible regresión a largo plazo y, por lo tanto, no forman parte de este metaanálisis.
No obstante, estos factores se estudiarán en el estudio de cohorte observacional prospectivo que se espera informe de sus resultados el próximo año.
En cuarto lugar, en los estudios fisiológicos incluidos no se proporcionan datos sistemáticos sobre la revascularización coronaria o los eventos clínicos (como infartos de miocardio o insuficiencia cardíaca) y, por lo tanto, tampoco se incluyeron en este metaanálisis.
Además, no se incluyeron exactamente las mismas lesiones en el análisis de cambios inmediatos versus a largo plazo, ya que la mayoría de los estudios sólo informan uno de estos dos resultados.
La información específica de los vasos, como la ubicación junto con los datos fisiológicos, no estaba disponible en los estudios individuales y, por lo tanto, esto fue una limitación del análisis actual.
Debido a los datos clínicos limitados que estuvieron sistemáticamente disponibles en todos los estudios individuales, no fue posible analizar o (meta)retroceder los resultados según los grupos de pacientes clínicos (p.ej., pacientes diabéticos versus pacientes no diabéticos).
Además, cada análisis combinado fue el resultado de un número limitado de estudios, algunos de los cuales incluyeron un número limitado de lesiones coronarias, y esto debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados.
Finalmente, aunque fue un estudio fisiológicamente interesante, el tratamiento de la EAC en pacientes con EA grave probablemente sólo sea necesario en caso de enfermedad grave y no está claro si las lesiones intermedias necesitan evaluación hasta después de la TAVR si el paciente continúa teniendo síntomas.
Como conclusiones, dado que la FFR podría disminuir después de la TAVR, el uso de la FFR en pacientes con EA grave podría subestimar la naturaleza limitante del flujo de una lesión coronaria.
Por otro lado, dado que los NHPR podrían aumentar después de la TAVR, el uso de estos índices en pacientes con EA grave podría dar lugar a una sobreestimación fisiológica de la EAC.
Dado que los cambios observados son significativos pero pequeños, podría ser importante comprenderlos, pero sólo ejercen un papel clínicamente relevante en lesiones coronarias discordantes y/o dudosas positivas.
Por lo tanto, estos datos respaldan la validez de la evaluación fisiológica de la EAC en pacientes con EA grave, lo que confirma que se puede confiar en valores abiertamente positivos o negativos.
* Minten L, Bennett J, Otsuki H, Takahashi K, Fearon WF, Dubois C. Differential Effect of Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Stenosis on Hyperemic and Resting Epicardial Coronary Pressure Indices. J Am Heart Assoc. 2024 May 21;13(10):e034401. doi: 10.1161/JAHA.124.034401. Epub 2024 May 18. PMID: 38761080.
