Diferencias relacionadas con la fracción de eyección en las características basales y los resultados en pacientes isquémicos sin enfermedad arterial coronaria obstructiva y con troponina positiva
Investigadores de Alemania, Hungría y Países Bajos publicaron en la edición del 11 de mayo de 2024 del Journal of Clinical Medicine los resultados de un análisis que abordó la cuestión de las diferencias relacionadas con la Fey en pacientes isquémicos sin enfermedad coronaria obstructiva con troponina positiva.
Introduciendo el tema, los autores señalaron que el infarto agudo de miocardio (IAM) se asoció con una alta tasa de mortalidad que en ciertos casos ha llegado hasta el 42%.
En la mayoría de los casos de isquemia miocárdica aguda, el motivo se definió como originado en una enfermedad coronaria con estenosis u oclusión significativa de una o más arterias coronarias principales.
Sin embargo, en aproximadamente el 10% de estos pacientes con infarto agudo de miocardio no se puede diagnosticar una estenosis significativa.
Este fenómeno se conoce como infarto de miocardio con arteria coronaria no obstructiva (MINOCA por sus siglas en inglés de «Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries»).
Destacan que MINOCA es una de las causas más comunes de muerte cardíaca.
Aunque este fenómeno se documentó hace un par de años, el perfil clínico heterogéneo de la enfermedad y su mecanismo fisiopatológico siguen siendo difíciles de alcanzar, lo que dificulta la clasificación y el desarrollo de tratamientos eficaces.
Según la cuarta definición universal de infarto de miocardio, MINOCA debe diagnosticarse en los casos en los que hay evidencia de un IAM que ocurre espontáneamente y no hay estenosis coronaria del 50% o más en los principales vasos epicárdicos.
En casos sospechosos de MINOCA, la resonancia magnética cardíaca (RMC) podría ayudar a confirmar el diagnóstico.
En más de la mitad de estos casos sospechosos, las imágenes por RMC pueden excluir a MINOCA como diagnóstico definitivo; esto subraya la importancia de la RMC por razones de diagnóstico y pronóstico.
Además, los diagnósticos por RMC de infarto agudo de miocardio, miocarditis y miocardiopatía no isquémica son predictores independientes de malos resultados.
Los principales mecanismos de MINOCA están relacionados principalmente con la isquemia miocárdica desencadenada por diversas causas (como disección coronaria espontánea, vasoespasmo coronario epicárdico, trombos/embolia coronaria).
Además, la edad, el sexo, la hipertensión arterial y la dislipidemia pueden desencadenar el desarrollo de MINOCA.
En ausencia de una obstrucción significativa de las arterias coronarias, en MINOCA está presente un aumento de la troponina sérica como marcador específico de necrosis miocárdica.
Los autores destacan que la insuficiencia cardíaca es un factor de riesgo cardiovascular común e importante en la cohorte MINOCA.
Así, el estudio TOTAL-AMI basado en registros examinó el resultado de los pacientes con MINOCA con una mediana de seguimiento de 3,4 años.
Descubrieron que los pacientes con MINOCA tuvieron una alta prevalencia de insuficiencia cardíaca y el 27,6% de ellos desarrollaron una FEVI alterada.
Es de destacar que la FEVI tuvo diferentes impactos sobre las complicaciones hospitalarias y los eventos cardiovasculares durante el seguimiento en el infarto de miocardio con enfermedad arterial coronaria obstructiva.
Sin embargo, el impacto de la variación de la FEVI en el resultado de MINOCA aún no se ha estudiado bien.
Des esta manera, en el presente estudio se evaluaron las características iniciales, las complicaciones hospitalarias y los eventos adversos a largo plazo relacionados con varios perfiles de fracción de eyección en pacientes con MINOCA y con sospecha de MINOCA.
El término MINOCA (siglas en inglés de «Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries» – Infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas) abarca un grupo heterogéneo de patologías que incluyen tanto enfermedad aterosclerótica como no aterosclerótica que resulta en daño miocárdico y que no se debe a la enfermedad obstructiva significativa de las arterias coronarias.
Es un término que describe un momento en el diagnóstico del cuadro clínico compatible con un Síndrome Coronario Agudo (SCA) y no es un diagnóstico definitivo.
El desarrollo y curso del MINOCA aún no se comprende completamente.
En este estudio, el objetivo fue examinar las características iniciales de los resultados hospitalarios y los resultados a largo plazo de una cohorte sin enfermedad arterial coronaria obstructiva en función de diferentes fracciones de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de pacientes que cursaron con troponina positiva.
Fue incluída una cohorte de 254 pacientes (edad media: 64 (50,8-75,3) años, 120 mujeres) con sospecha de infarto de miocardio y enfermedad coronaria no obstructiva (MINOCA) en una base de datos institucional entre 2010 y 2021.
Entre estos pacientes, 170 tuvieron FEVI ≥ 50% (84 mujeres, 49,4%), 31 pacientes, FEVI 40-49% (15 mujeres, 48,4%) y 53 pacientes tuvieron una FEVI <40% ( 20 mujeres, 37,7%).
La edad media en el grupo de FEVI ≥ 50% fue de 61,5 (48-73) años, en el grupo de FEVI de 40-49% fue de 67 (57-78) años y en el grupo de FEVI < 40 % fue de 68 (56-75,5). ) años ( p = 0,05).
El valor medio de troponina fue más alto en el grupo de FEVI < 40 %, con 3,8 (1,7–4,6) µg/L, y más bajo en el grupo de FEVI ≥ 50 %, con 1,1 (0,5–2,1) µg/L ( p = 0,05) .
Los niveles de creatina fosfoquinasa (CPK) fueron más altos en el grupo de FEVI ≥ 50 % (156 (89,5–256)) y más bajos en el grupo de FEVI 40–49 % (127 (73–256)) ( p < 0,05), mientras que la media del valor de BNP fue más bajo en el grupo de FEVI ≥ 50 % (98 (48–278) pg/mL) y más alto en el grupo <40 % (793 (238) ,3–2247,5) pg/mL) ( p = 0,001).
Los eventos cardiovasculares adversos intrahospitalarios fueron mayores en el grupo de FEVI < 40 % en comparación con el grupo de FEVI de 40 a 49 % y el grupo de FEVI ≥ 50 % (56 % frente a 55 % frente a 27 %; p < 0,001 ).
Durante un período de seguimiento de 6,2 ± 3,1 años, la mortalidad por todas las causas fue mayor en el grupo de FEVI < 40 % en comparación con el grupo de FEVI de 40 a 49 % y el grupo de FEVI ≥ 50 %.
En el análisis multivariado de regresión de Cox, entre los diferentes factores, la FEVI < 40% y la FEVI 40-49% se asociaron con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares hospitalarios.
En el presente estudio, los autores examinaron los resultados clínicos de 254 pacientes con sospecha de diagnóstico de MINOCA; observaron el resultado según diferentes valores de FEVI.
Los principales hallazgos fueron los siguientes:
- las características iniciales fueron diferentes entre los grupos y aproximadamente la mitad de los pacientes tuvieron FEVI ≥ 50%;
- la duración de la hospitalización fue más baja en el grupo de FEVI ≥ 50 % y más alta en el grupo de FEVI < 40 % impulsada por una mayor tasa de eventos adversos hospitalarios en los grupos de FEVI < 40 % en comparación con otros grupos; y
- durante el seguimiento, la mortalidad por todas las causas fue significativamente mayor en el grupo de FEVI <40% en comparación con otros grupos.
Aunque el perfil heterogéneo de MINOCA se asoció principalmente con diferentes mecanismos que implican disfunciones en los vasos epicárdicos, la microcirculación coronaria y disfunciones microvasculares, la FEVI se asoció con diferentes resultados en las enfermedades cardiovasculares.
En el presente estudio, los autores se centraron en las características iniciales y el impacto de los diferentes valores iniciales de FEVI en los resultados hospitalarios a largo plazo.
En la presente cohorte se incluyeron pacientes con sospecha de diagnóstico de MINOCA.
Anteriormente, el término MINOCA se utilizó para describir a individuos con cualquier causa de elevación de troponina, incluidos motivos no coronarios como miocarditis o síndrome de Takotsubo (TTS), así como causas isquémicas coronarias.
Dependiendo del diagnóstico, la prevalencia de MINOCA sola osciló entre el 1 y el 15%.
En el actual estudio que se analiza aquí, la angina de pecho fue el síntoma principal al ingreso en el grupo de FEVI ≥ 50%; sin embargo, la enfermedad se informó con mayor frecuencia en FEVI <40% en comparación con otros grupos mientras que los niveles de Tn-I y BNP fueron significativamente mayores en el grupo de FEVI <40%.
Los niveles elevados de Tn-l y BNP fueron consistentes con una FEVI disminuida y un signo de mayor lesión miocárdica.
Además, estos parámetros estuvieron relacionados con un empeoramiento de la progresión de la enfermedad y una mayor tasa de mortalidad en el infarto de miocardio con enfermedad arterial coronaria obstructiva y enfermedad arterial coronaria no obstructiva.
Es de destacar que la tasa de fibrilación auricular tendió a ser mayor en los grupos de FEVI < 40 % y FEVI 40-49 % en comparación con el grupo de FEVI ≥ 50 %.
Esto puede resaltar el papel y la asociación de la fibrilación auricular en la presente cohorte.
La fibrilación auricular fue un predictor común relevante del resultado de los pacientes que padecen enfermedades cardiovasculares.
Es de destacar que las neoplasias malignas y la enfermedad renal crónica se informaron con mucha más frecuencia en el grupo de FEVI <40% en comparación con otros grupos.
Ambas comorbilidades podrían empeorar el resultado de los pacientes, lo que pudo explicar la mayor tasa de complicaciones hospitalarias y la tasa de mortalidad a largo plazo.
Posteriormente, las características iniciales y los perfiles de riesgo de los pacientes incluidos en diferentes grupos de FEVI fueron variables, lo que pudo explicar la variación en los resultados hospitalarios.
La insuficiencia cardíaca es uno de los eventos de factores de riesgo cardiovascular comunes en la cohorte MINOCA.
El estudio TOTAL-AMI basado en registros evaluó a los pacientes con MINOCA con una mediana de seguimiento de 3,4 años y encontró que estos pacientes tuvieron una alta prevalencia de insuficiencia cardíaca siendo que el 27,6% de ellos tuvieron FEVI alterada.
Un metaanálisis informó que la prevalencia de MINOCA fue del 6%.
Eggers et al. (2018) evaluaron los datos del SWEDEHEART, incluidos >7200 pacientes con MINOCA y 69276 con el primer IAM convencional.
Los pacientes de MINOCA tuvieron la mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca y el 27,6% de estos pacientes exhibieron una FEVI reducida.
En el presente estudio, se mostraron complicaciones hospitalarias significativamente mayores en FEVI <40% en comparación con otros grupos.
Esta diferente tasa de complicaciones pudo explicarse por las diferentes comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular predominantes en los pacientes más enfermos con FEVI <40%.
Vale la pena señalar que, si bien la FEVI aumentó en todos los grupos al momento del alta, esta diferencia no resultó en una recuperación completa en todos los grupos.
Como resultado, la duración de la estancia hospitalaria fue significativamente mayor en pacientes con FEVI <40% en comparación con otros grupos, lo que pudo atribuirse a la mayor tasa de eventos adversos hospitalarios.
Además, las tasas de RCP y eventos arrítmicos cardíacos malignos fueron igualmente altas en pacientes con FEVI < 40% y FEVI 40-49%, en comparación con aquellos con FEVI ≥ 50%.
Esto permitió respaldar la hipótesis de que la insuficiencia cardíaca con FE de rango medio fue más similar a la Fey <40% en términos de resultados para los pacientes.
Es importante señalar que la FEVI se asoció con un riesgo sustancial de arritmias en el infarto de miocardio con enfermedad arterial coronaria obstructiva.
Estudios anteriores han demostrado que los pacientes con MINOCA tuvieron menos factores de riesgo cardiovascular, tasas más bajas de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) intrahospitalarios y tasas de mortalidad más bajas en comparación con el infarto de miocardio con enfermedad arterial coronaria significativa.
En este estudio, se amplió la variabilidad de los estándares de inclusión de pacientes y se cambió la predicción del resultado de MINOCA según la FEVI.
MINOCA estuvo relacionada con una mayor mortalidad y perfil de riesgo.
Un estudio reciente de Armilotta et al. (2023) demostraron que la FEVI tuvo un impacto en la estratificación del riesgo en pacientes con MINOCA.
Los datos aquí presentados, mostraron que durante el seguimiento a largo plazo, una proporción significativa de los pacientes desarrolló diversos eventos adversos.
Los eventos adversos compuestos, incluidos accidente cerebrovascular, eventos tromboembólicos, intervención coronaria percutánea y muerte, se presentaron de manera similar en los diferentes grupos de FEVI.
Sin embargo, la mortalidad por todas las causas estuvo significativamente más presente en el grupo de FEVI <40%, seguida de los grupos de FEVI ≥50% y FEVI de 40-49%.
Braga et al. (2019) realizaron un análisis retrospectivo integral para examinar la importancia pronóstica de la enfermedad coronaria no obstructiva en pacientes con FEVI <40% en comparación con aquellos sin lesiones coronarias o enfermedad coronaria obstructiva.
Informaron que la enfermedad no obstructiva se relacionó de forma independiente con un mayor riesgo de muerte cardiovascular, IAM no mortal, accidente cerebrovascular isquémico no mortal y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
Esto concluyó con una tasa de muerte por todas las causas un 18% mayor en comparación con los pacientes sin enfermedad arterial coronaria evidente.
Las únicas complicaciones como accidente cerebrovascular, shock cardiogénico, edema pulmonar, trombo ventricular izquierdo, eventos tromboembólicos, arritmias malignas, arritmias supraventriculares, RCP y arritmias malignas fueron igualmente comunes en los diferentes grupos durante el seguimiento.
Es de destacar que ninguna investigación ha demostrado que un diagnóstico de miocarditis por imágenes CMR (cardiac magnetic resonance) podrían ayudar a confirmar el diagnóstico.
En más de la mitad de los casos sospechosos de MINOCA, las imágenes por RMC pueden excluirla como diagnóstico definitivo.
Esto subrayó la importancia de la RMC por razones de diagnóstico y pronóstico.
Además, los diagnósticos por RMC de infarto agudo de miocardio, miocarditis y miocardiopatía no isquémica fueron predictores independientes de malos resultados. lo cuál conlleva un peor pronóstico en comparación con un examen de CMR normal en pacientes con un diagnóstico funcional de MINOCA.
De manera similar, estudios previos no han demostrado que el diagnóstico de IAM sea un predictor de mortalidad en el análisis multivariado después de tener en cuenta índices clínicos convencionales (p. ej., edad, factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria [EAC], niveles de troponina), a pesar de que los pacientes con MINOCA con un diagnóstico de IAM por RMC parece tener una mortalidad moderadamente mayor que aquellos con una RMC normal.
La razón subyacente de MINOCA podría tener un impacto significativo en los pronósticos.
Se cree que la RMC es una técnica de diagnóstico importante para estos pacientes.
Además, un estudio reciente demostró que la presencia de realce tardío con gadolinio (LGE) en CMR en pacientes con MINOCA da como resultado un peor pronóstico en comparación con los pacientes que no presentan LGE.
En este estudio, a un número limitado de pacientes se les realizó RMC y se utilizaron parámetros alternativos para definir a los pacientes con MINOCA.
Por lo tanto, no fue posible dividir a estos pacientes en MINOCA verdadero versus MINOCA imitador, y se utilizó un término “sospechoso de MINOCA”.
En general, no se debe pasar por alto que MINOCA no es una afección benigna, sino que podría ser el resultado de numerosos factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades preexistentes.
Los resultados presentados mostraron que la FEVI impactó de manera diferencial los resultados en esta cohorte y pudo tomarse en consideración como un marcador específico, y los seguimientos frecuentes podrían mejorarlos.
El pronóstico pudo mejorar con una mejor calidad de la atención y un seguimiento más estrecho, especialmente en los subgrupos de alto riesgo.
En conclusión, el presente estudio mostró un impacto significativo de la FEVI en los eventos cardiovasculares hospitalarios y los eventos adversos durante el seguimiento a largo plazo de los pacientes con MINOCA.
Los pacientes con FEVI < 40% y FEVI entre 40 y 49% tuvieron una tasa similar de complicaciones hospitalarias, en la que predominan las arritmias malignas, la reanimación cardiopulmonar y la asistencia respiratoria.
Sin embargo, la tasa de eventos adversos a largo plazo fue similar a lo informado, excepto por la mayor tasa de mortalidad por todas las causas en la FEVI <40% en comparación con otros grupos.
Los autores admitieron limitaciones a su investigación.
Ésta se llevó a cabo retrospectivamente en un solo centro durante un período de 11 años.
Los pacientes excluidos que no cumplieron los criterios pudieron haber provocado un sesgo de selección.
La RMC no se evaluó sistemáticamente; por lo tanto, no fue posible dividir a estos pacientes en MINOCA verdadero versus MINOCA imitador.
Desafortunadamente, en la mayoría de los pacientes no se pudo determinar la causa de la muerte.
* Kacmaz M, Schlettert C, Kreimer F, Abumayyaleh M, Akin I, Mügge A, Aweimer A, Hamdani N, El-Battrawy I. Ejection Fraction-Related Differences of Baseline Characteristics and Outcomes in Troponin-Positive Patients without Obstructive Coronary Artery Disease. J Clin Med. 2024 May 11;13(10):2826. doi: 10.3390/jcm13102826. PMID: 38792370; PMCID: PMC11121874.
