Imágenes de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica antes, durante y después de la angioplastia pulmonar con balón

Un artículo de revisión de autores españoles, canadienses y holandeses publicado en la edición de junio del Diagnostic and Interventional Imaging que abordó el tema de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y de la engioplastia pulmonar con balón*, será hoy abordado por la NOTICIA DEL DÍA.

Los autores introducen el tema, señalando que la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es una enfermedad rara (3-5/100.000) y potencialmente mortal, definida como una presión arterial pulmonar media (PAPm) > 20 mm Hg y una resistencia vascular pulmonar (PVR) > 2 unidades Wood a pesar del tratamiento anticoagulante por más de 3 meses. 

La HPTEC, a diferencia de otras formas de hipertensión pulmonar (HP), es causada principalmente por una resolución incompleta de múltiples tromboembolismos de la arteria pulmonar (AP), lo que obstruye el flujo sanguíneo y aumenta la PVR (pulmonary vascular resistance) y la mPAP (mean pulmonary arterial pressure -presión arterial pulmonar media-). 

Además, la HPTEC provoca desequilibrios en la ventilación/perfusión pulmonar (V’/Q’), lo que dificulta el intercambio de gases y provoca síntomas como dificultad para respirar. 

La sobrecarga de presión prolongada desencadena hipertrofia del ventrículo derecho, dilatación y, en última instancia, insuficiencia cardíaca derecha potencialmente mortal y muerte. 

La HPTEC se clasifica como HP del grupo 4 (hipertensión pulmonar causada por coágulos sanguíneos crónicos u obstrucciones en la arteria pulmonar) y es la única forma potencialmente curable de HP. 

Sin embargo, si no se trata, tiene un mal pronóstico, con una supervivencia reportada sin ningún tratamiento médico o invasivo a tres años < 30.

El tratamiento invasivo de elección de la HPTEC es la endarterectomía pulmonar (PEA por sus siglas en inglés de pulmonary endarterectomy). 

Aunque potencialmente curativa, la PEA es una cirugía compleja a la que hasta el 40% de los pacientes no son susceptibles. 

La angioplastia pulmonar con balón (BPA) es un tratamiento mínimamente invasivo disponible en pacientes con enfermedad distal inalcanzable por medios quirúrgicos o en pacientes inoperables. 

El BPA mejora el estado hemodinámico y el estado clínico de los pacientes con HPTEC, y se ha informado de una mejoría en la prueba de marcha de seis minutos de hasta 70 m y en la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA-FC) de hasta 0,9. 

Aunque inicialmente se informaron tasas de complicaciones graves que alcanzaban hasta el 10-15%, incluidas hemoptisis y lesión pulmonar, estudios recientes han demostrado que es posible iniciar un programa de BPA con tasas más bajas de complicaciones graves, que oscilan entre el 1% y el 5%. 

Como resultado, el BPA ha pasado recientemente de la clase IIb a la clase I de recomendación.

Los radiólogos intervencionistas involucrados en el tratamiento de pacientes con HPTEC deben comprender a fondo las características de las imágenes de los pacientes con HPTEC que son susceptibles a la BPA y estar familiarizados con los hallazgos de las imágenes intraprocedimiento y el manejo del seguimiento de las imágenes. 

El propósito de este artículo fue discutir el estudio de imágenes de pacientes con HPTEC antes de la BPA, ilustrar los hallazgos de imágenes observados durante y después de la BPA, y resaltar las modalidades de imágenes de última generación introducidas para la evaluación de la HPTEC.

Sintetizando lo hasta aquí expresado, la angioplastia pulmonar con balón (BPA) se ha elevado recientemente como recomendación de clase I para el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) inoperable o residual. 

La selección adecuada de los pacientes, la seguridad del procedimiento y la evaluación posterior al procedimiento son cruciales en el tratamiento de estos pacientes, y el estudio por imágenes desempeña un papel fundamental. 

Comprender los algoritmos de diagnóstico y terapéuticos de la HPTEC, las características de los pacientes susceptibles a la BPA, todos los hallazgos de las imágenes observados durante e inmediatamente después del procedimiento y los cambios observados durante el seguimiento es crucial para todos los radiólogos intervencionistas involucrados en el cuidado de los pacientes. con HPTEC. 

Este artículo ilustró el estudio de imágenes de pacientes con HPTEC susceptible a BPA, los hallazgos de imágenes observados antes, durante y después de BPA, y proporcionó una descripción detallada de todas las modalidades de imágenes disponibles para la evaluación de HPTEC.

Así, en el 91% al 97% de las sesiones de BPA se informa un período inmediatamente posterior a la intervención sin incidentes. 

Sin embargo, las imágenes posteriores generalmente se realizan al menos una vez durante el ingreso. 

Cuando se produce un evento adverso se realiza una única radiografía de tórax, con seguimientos sucesivos con radiografía de tórax o TC. 

La elección de la modalidad de imagen depende de la gravedad y del estado clínico del paciente. 

La lesión pulmonar es la complicación post-BPA más frecuente, y su detección precoz es el principal motivo de seguimiento imagenológico inmediato. 

La lesión pulmonar puede ser causada por RLE (por sus siglas en inglés de reperfusion lung edema) y hemorragia pulmonar. 

Actualmente, el RLE y la hemorragia pulmonar no se pueden diferenciar entre sí en ninguna prueba de imagen. 

El RLE y la hemorragia pulmonar se manifiestan como consolidaciones pulmonares posteriores al procedimiento en la radiografía de tórax y la TC. 

La lesión pulmonar se puede clasificar en cinco estadios según su gravedad, que van desde el grado 1, que corresponde a la ausencia de anomalías en la radiografía de tórax y la presencia de pequeñas opacidades subsegmentarias en vidrio esmerilado en la TC, pasando por el grado 3 (moderado), que se define como la afectación de más de un segmento pero menos de un lóbulo, hasta el grado 5 (extremadamente grave), que afecta a más de un lóbulo o afectación pulmonar bilateral.

Tabla 4 . Imagenología y clasificación clínica de la lesión pulmonar.

Figura. Clasificación de la lesión pulmonar posangioplastia pulmonar con balón.

La radiografía de tórax y las imágenes de TC sin contraste muestran los diferentes grados de lesión pulmonar debido a la angioplastia pulmonar con balón (flechas). 

Para cada grado se pueden observar las imágenes de radiografía de tórax y TC correspondientes antes y después de la intervención: 

Grado 1 (muy leve), con afectación subsegmentaria; Grado 2 (leve), con afectación segmentaria; 

Grado 3 (moderado), con afectación de más de un segmento pero menos de un lóbulo; 

Grado 4 (grave), con afectación lobular; y 

Grado 5 (extremadamente grave), con afectación de más de un lóbulo o de forma bilateral.

Las tasas de lesión pulmonar varían ampliamente entre las series, oscilando entre el 8% y el 30%. 

Ejiri et al. demostraron que la lesión vascular es la razón principal de la lesión pulmonar después de BPA mediante un examen de TC. 

En este estudio, las lesiones pulmonares post-BPA se presentaron como una infiltración focal en el sitio de BPA, lo que sugiere que las lesiones se debieron a una lesión vascular más que a un RLE que se manifiesta como una infiltración más difusa. 

Utilizando el examen de TC como prueba de imágenes post-BPA, estos investigadores también demostraron que el número de lesiones pulmonares post-BPA se subestima cuando se utiliza la radiografía de tórax sola como modalidad de imágenes inmediata post-tratamiento, con un 47% de las sesiones con lesión pulmonar detectadas por TC vs.  sólo del 8 al 30% con radiografía de tórax. 

El tratamiento clínico de la lesión pulmonar, ya sea por hemorragia pulmonar o RLE, incluye la estabilización inmediata, la garantía de una vía aérea permeable, una oxigenación suficiente y la monitorización de los signos vitales. 

Las herramientas de diagnóstico como la radiografía de tórax y la tomografía computarizada determinan el tipo y la extensión de la lesión. 

Los tratamientos abordan la causa raíz con estrategias como diuréticos para el RLE y reversión de la anticoagulación para la hemorragia pulmonar.

En cuanto al seguimiento por imágenes y evaluación de resultados a largo plazo, se realiza una evaluación hemodinámica clínica y pulmonar exhaustiva entre tres y seis meses después de completar todas las sesiones. 

El principal objetivo del tratamiento invasivo con BPA es mejorar los síntomas asociados con la HPTEC (disnea, fatiga, dolor torácico, intolerancia al ejercicio) y la hemodinámica pulmonar hasta valores normales en reposo. 

La evaluación clínica incluye reevaluar la prueba de caminata de seis minutos y NYHA-FC (New York Heart Association functional class), con el objetivo de aumentar la primera hasta 400 metros y disminuir la segunda a clase I-II. 

Las pruebas para evaluar la hemodinámica pulmonar son RHC (right heart catheterization) y TDE (transthoracic Doppler echocardiography). 

Todos los valores hemodinámicos, incluidos mPAP (mean pulmonary arterial pressure), PVR (pulmonary vascular resistance) y gasto cardíaco, se miden durante RHC. 

Los resultados se comparan con los valores previos al tratamiento para su evaluación. 

El objetivo hemodinámico óptimo es también normalizar todos los valores. 

La TDE también puede estimar la PAP y proporcionar información valiosa sobre la función del ventrículo derecho y las anomalías estructurales.

La reevaluación radiológica sistemática es innecesaria cuando los parámetros clínicos y hemodinámicos están normalizados. 

Sin embargo, si se demuestra HPTEC residual, se justifica una reevaluación por imágenes completa. 

Una comparación detallada de la carga tromboembólica residual antes y después del BPA y el estado de perfusión pulmonar es fundamental para decidir el enfoque terapéutico ( figura ). 

La mediana del número de sesiones de BPA informadas en la literatura es de entre 4 y 6. 

Sin embargo, las sesiones se realizan hasta lograr la normalización clínica y hemodinámica, siempre que existan lesiones tratables.

Figura. Seguimiento por imágenes post-angioplastia pulmonar con balón.

( AD ), Imágenes antes y seis meses después de la angioplastia pulmonar (BPA) con balón en una mujer de 66 años con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) confirmada tratada con cuatro sesiones de BPA debido a enfermedad residual después de la cirugía. ( A ) Angiografía pulmonar por sustracción digital previa a BPA (DSA-PA, digital subtraction pulmonary angiography) y ( C ), angiografía pulmonar por TC de energía dual (DECT-PA, dual-energy CT-pulmonary angiography), el mapeo de perfusión con yodo muestra defectos de perfusión segmentarios anterior y posterior en el lóbulo superior derecho (flecha en A ) y falta de perfusión lobar en el mapa de yodo (flecha en C ). ( B ), DSA-PA y ( D ), DECT-PA después de BPA demuestran la permeabilidad de las ramas segmentarias anterior y posterior, con restauración de la perfusión pulmonar (flechas). ( EF ), mujer de 76 años con HPTEC confirmada tratada con cinco sesiones de BPA por rechazo de tratamiento quirúrgico a la que se le realizaron imágenes de RM de cine SSFP (steady state free precesion -precesión libre en estado estacionario) de eje corto cardíaco pre y post BPA. ( E ), la imagen de RM cardíaca revela una dilatación severa del ventrículo derecho (asterisco), así como hipertrofia de la pared libre del ventrículo derecho y un marcado tabique interventricular aplanado (flecha). ( F ), la imagen de resonancia magnética cardíaca posterior a BPA muestra una mejora significativa en la dilatación del ventrículo derecho (asterisco) y la morfología del tabique interventricular (flecha).

DSA-PA sigue siendo la herramienta de imágenes más utilizada para evaluar la HPTEC residual después de BPA y seleccionar pacientes que necesitan más sesiones. CBCT-PA puede proporcionar información más detallada sobre la estructura vascular y las lesiones obstructivas y evaluar posibles lesiones subsegmentarias significativas no tratadas en sesiones anteriores. DECT-PA es útil en la evaluación post-BPA, con niveles de sensibilidad y especificidad del mapeo de yodo prácticamente idénticos a los de DSA-PA (sensibilidad, 92%; especificidad, 99%) y superiores a los de V’/Q’ SPECT ( sensibilidad, 85%; especificidad, 99%) en este escenario específico. 

La resonancia magnética es una herramienta prometedora para evaluar la HPTEC después de un tratamiento invasivo. 

Después del BPA, la perfusión del parénquima pulmonar y la resonancia magnética cardíaca mostraron una mejora del flujo sanguíneo pulmonar en los lóbulos tratados y, en menor grado, en los lóbulos no tratados, lo que se correlaciona con cambios en la hemodinámica y la sobrecarga ventricular (figura). 

La resonancia magnética cardíaca también ha demostrado un retorno a los valores nativos de T1 del miocardio y una mejor desincronía interventricular.

En conclusión, el conocimiento de los hallazgos por imágenes antes, durante y después de la BPA en pacientes con HPTEC es esencial para la selección, planificación, ejecución del procedimiento, manejo de complicaciones y seguimiento adecuados. 

Las modalidades de imagen más utilizadas a este respecto son DSA-PA (digital subtraction pulmonary angiography)  y CT-PA (single-energy CT pulmonary angiography) 

Además, CBCT-PA y DECT-PA han ganado terreno en la última década y es probable que ocupen un lugar central en el estudio de imágenes de estos pacientes.

* Páez-Carpio A, Vollmer I, Zarco FX, Matute-González M, Domenech-Ximenos B, Serrano E, Barberà JA, Blanco I, Gómez FM. Imaging of chronic thromboembolic pulmonary hypertension before, during and after balloon pulmonary angioplasty. Diagn Interv Imaging. 2024 Jun;105(6):215-226. doi: 10.1016/j.diii.2024.02.005. Epub 2024 Feb 27. PMID: 38413273.