Cardioneuroablación como estrategia para prevenir el implante de marcapasos en pacientes jóvenes con síncope vasovagal
Investigadores que se desempeñan en el Centro de Salud de la Universidad McGill, y del Hôpital Sacré-Cœur de Montréal, Québec, Canadá, publicaron en la edición del 13 de febrero de 2024 del International Journal of Cardiology. Heart & Vasculature los resultados de un pequeño ensayo clínico en el cual utilizaron cardioneuroablación en jóvenes que presentaron síncope vasovagal*.
Aunque el síncope vasovagal (VVS por sus siglas en inglés) se considera clásicamente una enfermedad benigna, una proporción de pacientes con tipo cardioinhibitorio tendrán presentaciones recurrentes y, a menudo, dramáticas.
En pacientes con asistolia documentada durante la prueba de inclinación de la cabeza hacia arriba (TT, por sus siglas de tilt test), hasta el 62,5 % experimentará síncope recurrente a pesar de evitar los desencadenantes, hidratar adecuadamente y realizar maniobras físicas de contrapresión.
Esto no es sorprendente dado que el reflejo vagal es breve y transitorio y cualquier intervención tónica no necesariamente evitaría una desestabilización autonómica ocasional.
No hay datos sólidos que indiquen muchos beneficios de estas recomendaciones o de algún enfoque farmacológico eficaz más allá de la midodrina, que se ha demostrado que reduce el síncope VVS, pero no es específica del subtipo cardioinhibitorio.
La midodrina pertenece a una clase de medicamentos llamados agonistas alfa adrenérgicos, que se usa para tratar la hipotensión ortostática.
El mecanismo del VVS espontáneo documentado mediante un registrador de bucle implantable (ILR por sus siglas en inglés de implantable loop recorder) es reproducible en los pacientes y se encontró que fue asistolia en aproximadamente la mitad de los eventos sincopales en el International Study on Syncope of Uncertain /Etiology 2 (ISSUE 2) study.
Claramente no existe ninguna justificación para la estimulación en pacientes sin asistolia en quienes el mecanismo probable del síncope VVS fue un reflejo hipotensivo dominante; sin embargo, en aquellos con asistolia documentada, la estimulación bicameral ha demostrado ser efectiva para reducir el síncope con una reducción absoluta del riesgo. del 32 %.
La estimulación para prevenir la asistolia durante el VVS en personas mayores de 40 años se refleja en las guías como una indicación de clase IIa (ESC) o IIb (ACC/AHA/HRS).
Esto se basó principalmente en los resultados del estudio SPAIN (Closed Loop Stimulation for Neuromediated Syncope – Estimulación de circuito cerrado para el síncope neuromediado) que confirmó una reducción del 72 % en ≥ 50 % de los pacientes durante la estimulación de circuito cerrado (CLS por sus siglas en inglés de closed loop stimulation) con DDDR, en comparación con el 28 % en el grupo de placebo.
Ciertamente, una población selecta con episodios recurrentes y frecuentes de síncope puede beneficiarse de la estimulación; sin embargo, esta terapia puede ser relativamente agresiva en presencia de un tratamiento alternativo, particularmente en una población más joven.
Se debe considerar la terapia con marcapasos implantable de por vida y las revisiones requeridas del generador y de los cables a lo largo de la vida.
La ablación cardioneural (CNA por sus siglas en inglés de cardioneuroablation) es una nueva técnica basada en catéter endocárdico que se dirige a los plexos ganglionares parasimpáticos que rodean las aurículas derecha e izquierda para disminuir la inervación vagal al tejido cardíaco.
Estudios previos que examinaron el efecto de la ablación cardioneural no contaron con una monitorización continua a largo plazo para documentar las pausas recurrentes.
Tampoco ha habido ninguna publicación previa sobre rehacer ablaciones.
Además, estudios más amplios han evaluado la ablación del plexo ganglionar en pacientes con bloqueo AV paroxístico, pero en el contexto de fibrilación auricular (FA) concomitante en la que los pacientes ya se estaban sometiendo a un procedimiento de ablación de FA.
Este estudio examinó los resultados de una cohorte de pacientes jóvenes de alto riesgo ingresados con síncope traumático debido a pausas prolongadas documentadas en quienes se eligió la CNA en un esfuerzo por evitar la implantación de marcapasos, y en los cuales se realizó un seguimiento objetivo mediante ILR.
En síntesis, la cardioneuroablación (CNA) es una técnica de ablación que se dirige a los plexos ganglionares epicárdicos para reducir la carga del síncope y evitar la implantación de marcapasos en pacientes con síncope vasovagal cardioinhibitorio (VVS).
Este estudio tuvo como objetivo demostrar la viabilidad y seguridad de la CNA en pacientes con VVS refractario de alto riesgo mediante monitorización continua con un registrador de bucle implantable (ILR).
Los datos se recopilaron de forma prospectiva para estos pacientes sometidos a CNA.
Se requirió que los pacientes tuvieran síncope recurrente con asistolia documentada, refractaria a medidas conservadoras.
Los plexos ganglionares (GP por sus siglas en inglés) se identificaron mediante señales fragmentadas y estimulación de alta frecuencia (HFS por sus siglas en inglés de high frequency stimulation).
La ablación se realizó hasta que se perdió la respuesta positiva a la HFS, se logró un acortamiento del ciclo de Wenckebach o un aumento de la frecuencia sinusal de > 20 lpm.
El seguimiento se realizó mediante seguimiento remoto y clínico de sus ILR.
Entre diciembre de 2020 y julio de 2023 seis pacientes (edad media 29 ± 3, 67 % mujeres) se sometieron a CNA.
La frecuencia cardíaca inicial y la duración del ciclo de Wenckebach fueron 63,2 ± 15 lpm y 582 ms antes y 91 ± 5 lpm y 358 ms después de la ablación, respectivamente.
Durante una mediana de seguimiento de 13,4 meses, 3/5 pacientes no tuvieron más episodios sincopales, 1 tuvo una recurrencia, se sometió a una nueva CNA sin más episodios al año y 1 tuvo 5 eventos sincopales, lo que representó una reducción dramática de casi episodios diarios pre-CNA.
No hubo complicaciones relacionadas con el procedimiento.
En esta serie de pacientes que presentaron síncope recurrente de alto riesgo y pausas prolongadas documentadas, se encontró que la CNA demostró seguridad y eficacia en una mediana de seguimiento de 1 año después de la ablación.
Los episodios sincopales y las pausas del ILR documentadas se eliminaron por completo en 4 de 6 pacientes.
De los que recurrieron, 1 paciente requirió una nueva realización de CNA después de lo cual no se identificaron más síntomas o pausas al año de seguimiento, y 1 paciente tuvo una reducción sustancial de los síntomas y pausas documentadas más cortas que mejoraron con midodrina, lo que sugiere un tipo mixto. Síncope vasovagal.
Dada la naturaleza intervencionista del procedimiento en una población de pacientes relativamente joven, la selección de pacientes indicar el procedimiento, es fundamental.
En la actualidad, dado el relativo surgimiento de la CNA, los pacientes sólo deben ser considerados después de haber agotado las medidas conservadoras o de que la gravedad del síncope impida que el paciente regrese a casa de manera segura.
Aunque no existen guías para pacientes más jóvenes, la estimulación sigue siendo una indicación de clase IIa para aquellos > 40 años que sufren síncope recurrente con asistolia documentada.
Es evidente que los pacientes jóvenes que de otro modo recibirían un marcapasos podrían beneficiarse de un enfoque de CNA.
Pero así como la estimulación es más efectiva cuando la respuesta cardioinhibitoria es dominante (y menos efectiva o nula si el componente hipotensor es dominante), también lo es la CNA.
Por tanto, es importante considerar que se excluyen los pacientes con respuesta hipotensiva predominante.
Es necesaria una documentación clara de la asistolia durante el síncope espontáneo, con un método para excluir la susceptibilidad a la hipotensión mediante monitorización de la presión arterial en el paciente hospitalizado o monitorización ambulatoria de la presión arterial las 24 horas.
Sin embargo, a pesar de todos los intentos de preseleccionar pacientes que sean puramente cardioinhibitorios, se producirá una recurrencia del síncope.
Así, en el ISSUE 3, se produjo recurrencia del síncope en el 25 % de los marcapasos implantados para asistolia documentada en registros ILR espontáneos de síncope vasovagal, y el síncope reflejo hipotensivo estuvo presente en hasta el 25 % de una población de pacientes de mayor edad con un seguimiento de 3 años posterior a la inserción del marcapasos.
Por lo tanto, la CNA también incluirá invariablemente a pacientes con una respuesta VVS mixta, como probablemente ocurrió en el paciente Nº 3 de esta serie.
El único ensayo clínico controlado aleatorio que investigó la CNA para el tratamiento del VVS refractario mostró una disminución sustancial en la recurrencia del síncope con la CNA (54 % frente a 8 %) durante un seguimiento de 2 años.
En ese estudio, un total de 48 pacientes (edad media 38 ± 10) fueron aleatorizados a CNA versus tratamiento no farmacológico óptimo.
La mayoría de los pacientes (35/48) tuvieron documentación de asistolia durante el TT en comparación con 13 que tenían asistolia documentada espontáneamente, pero todos tuvieron síntomas graves con medidas no farmacológicas fallidas.
La mayoría de los pacientes tuvieron asistolia causada por paro sinusal.
1 operador realizó la CNA bajo sedación consciente, donde la estrategia de ablación se basó en la localización anatómica del plexo ganglionar con objetivos de ablación en sitios con EGM (electrogramas) auriculares bipolares fragmentados.
El criterio de valoración fue la aceleración de la frecuencia sinusal en ≥ 25 % en comparación con el valor inicial y la eliminación de los EGM fraccionados en áreas ablacionadas con falta de respuesta a la atropina al final del procedimiento.
Si esto no se lograba, entonces las aplicaciones adicionales se dirigían a los plexos ganglionares en las venas pulmonares izquierdas, en la unión aorta-SVC o dentro del seno coronario.
No se observaron complicaciones procesales.
Un metaanálisis publicado recientemente incluyó principalmente cohortes observacionales pequeñas y encontró un 92 % (75 %-100 %) libre de síncope en 15 estudios y un 86 % (61 %-100 %) libre de pródromos de síncope en 8 estudios.
La edad promedio de los pacientes fue mayor que en el estudio de Quebec, 39,8 ± 4 años, con un 66 % diagnosticado de síncope cardioinhibitorio y un 31 % de síncope de tipo mixto.
No se observaron diferencias en los análisis de subgrupos que compararon diferentes métodos para identificar a los plexos específicos.
Los eventos adversos relacionados con el procedimiento se informaron en el 13 % de los once estudios que informaron sobre complicaciones.
En 6 estudios, se informaron 0 % de complicaciones y en los otros 5 estudios, se informó taquicardia sinusal transitoria inapropiada en un total de 3 pacientes; el inicio temporal de un bloqueador beta para la taquicardia sinusal leve transitoria durante los primeros 3 meses después de la ablación se observó en el 23 % en un estudio realizado por Pachon et al, y se informó FA en el 22 % en un estudio de Hu y otros.
Hubo 1 pseudoaneurisma, 2 hematomas inguinales y 1 aleteo del istmo cavotricuspídeo inducido.
No se puede subestimar la importancia de la monitorización objetiva después de cualquier intervención para el síncope cardioinhibitorio.
Todos los pacientes de este estudio recibieron una ILR antes del alta si la CNA fuera considerada en un paciente ambulatorio, o en el momento de la CNA en aquellos que se sometieron a la intervención como paciente hospitalizado.
Una de las principales críticas de estudios previos ha sido la falta de adjudicación objetiva de los eventos sincopales o la falta de capacidad para ver pausas menos sintomáticas después de la CNA.
Ningún estudio previo de CNA ha utilizado la monitorización del ILR para la monitorización postablación y la correlación del síncope.
El único ECA careció de adjudicación para el síncope recurrente, en el que sólo se realizaron registros Holter de 24 horas a los 3, 12 y 24 meses después de la CNA.
Ciertamente, la falta de un grupo de control simulado y la naturaleza no ciega del estudio son factores importantes a considerar.
Un monitoreo más objetivo con ILR sería un posible compromiso para estas preocupaciones.
Un paciente de este estudio se sometió a una nueva ablación 8 meses después de una CNA inicial por síncope traumático repetido con asistolia debido a pausas sinusales prolongadas.
A los 2 años de seguimiento después de la nueva ablación, permanece libre de síncopes y sin pausas en su ILR.
La repetición de la ablación del paciente se limitó a la aurícula derecha dadas las constantes pausas sinusales a las que se dirigían los plexos ganglionares sinoauriculares, la preocupación por una sobreablación con la experiencia inicial con un mayor riesgo de taquicardia sinusal inadecuada y la evitación de un mayor riesgo de complicaciones con una procedimiento del lado izquierdo.
La recurrencia de este segundo paciente ocurrió 1 mes después de la CNA.
Dada la importante carga de síncope que padecía antes de la CNA, se continuó con el tratamiento conservador.
Después de un segundo episodio se inició midodrina y se optimizó durante el mes siguiente.
Sus episodios fueron significativamente más tolerables, con un pródromo más largo y menos fatiga post-síncope que antes de la CNA.
Esto sugirió un cuadro mixto de VVS con componentes tanto cardioinhibitorios como hipotensivos.
En estudios anteriores se incluyeron pacientes con VVS mixto, aunque no se evaluaron diferencias en el resultado de indicaciones cardioinhibitorias puras.
En un metaanálisis reciente que evaluó la midodrina en VVS, se encontró que la droga era eficaz, pero principalmente en entornos controlados donde el criterio de valoración de la recurrencia se evaluaba mediante un TT repetido.
El beneficio fue mucho más modesto en entornos clínicos, lo que sugiere una falta de reproducibilidad y confiabilidad de las pruebas para predecir la respuesta del paciente a la terapia.
Los estudios generalmente no duraron más de 1 año, por lo que se desconocen los beneficios a largo plazo, y con los resultados de tres estudios clínicos abiertos se introdujo el potencial de efecto placebo y un sesgo de expectativa significativo.
Sólo dos ensayos clínicos sólidos doble ciego (n = 180) ofrecen información sobre el verdadero efecto en la práctica clínica, y estos estudios tuvieron resultados opuestos.
Los autores admiten limitaciones de su trabajo.
El estudio actual fue pequeño y solo incluyó a 6 pacientes. Aunque el seguimiento se realizó con una ILR, se necesitan tiempos de seguimiento más prolongados para mejorar la comprensión del síncope y la recurrencia de la pausa, así como de los efectos a largo plazo posteriores a la CNA.
Los TT no se realizaron en la mayoría de los pacientes; sin embargo, como se mencionó anteriormente, el TT está plagado de falsos positivos y no puede desempeñar un papel en la guía del tratamiento.
Como conclusión, la CNA puede considerarse como una opción de tratamiento para el síncope recurrente de alto riesgo y las pausas prolongadas documentadas.
Los riesgos del procedimiento pueden ser aceptables en pacientes adecuadamente seleccionados, particularmente en pacientes más jóvenes donde la implantación de un marcapasos sigue siendo la única otra opción.
En esta pequeña cohorte de pacientes, se demostró seguridad y eficacia tras casi 1 año de seguimiento.
Se requieren estudios más amplios para confirmar estos hallazgos.
* Joza J, Gustavo Bravosi da Rosa L, Alturki A, Anglesio V, Sanchez-Somonte P, Poletaev V, Bernier M, Verma A, Essebag V. Cardioneuroablation as a strategy to prevent pacemaker implantation in young patients with vasovagal syncope. Int J Cardiol Heart Vasc. 2024 Feb 13;51:101360. doi: 10.1016/j.ijcha.2024.101360. PMID: 38379634; PMCID: PMC10877404.
