Influencia del sistema apelinérgico en los trastornos de la conducción en pacientes tras un infarto de miocardio
Investigadores polacos publicaron en la edición de diciembre de 2023 del Journal of Clinical Medicine los resultados de su experiencia relativa a la contribución del sistema apelinérgico en la incidencia de trastornos de conducción post IAM*.
Valen algunos comentarios sobre el reciente descubrimiento de este sistema:
Fue descrito en 1993, varios años antes que se identificara la apelina como un ligando endógeno, por lo que en un principio se consideró como un receptor huérfano (sin ligando conocido).
El sistema apelina/APJ se encuentra expresado en varios tejidos, como el sistema nervioso, corazón, músculo, intestino y tejido adiposo, entre otros.
La apelina juega un papel en la regulación del sistema cardiovascular, en la homeostasis de fluidos y el control del metabolismo energético.
APJ es un receptor acoplado a proteína G, que confiere resistencia a la sobrecarga de presión crónica al reducir notablemente la hipertrofia miocárdica y la insuficiencia cardíaca.
Su función se centra en el control del sistema cardiovascular, modulando la presión arterial y el flujo sanguíneo.
La apelina disminuye las cifras de presión arterial, favoreciendo la liberación de óxido nítrico, un potente vasodilatador.
Asimismo, esta hormona favorece la contracción del miocardio. En este sentido, se ha observado que la expresión de apelina en el ventrículo izquierdo aumenta en pacientes con fallo cardíaco crónico.
Hecha esta breve introducción, por otro lado, es necesario subrayar que la enfermedad coronaria, una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, es el resultado de la aterosclerosis, que es un proceso inflamatorio multifactorial que afecta la pared arterial.
Cada vez hay más evidencia de un papel importante del sistema apelinérgico en la modulación del proceso aterosclerótico.
El eje apelinérgico está formado por los ligandos peptídicos apelina y elabela (ELA) y un receptor de apelina (APJ).
APJ pertenece a la familia de receptores acoplados a proteína G y se parece al receptor de angiotensina II tipo 1 en términos de su estructura, pero no es activado por la angiotensina II.
Se encuentra en los cardiomiocitos y en las células endoteliales y del músculo liso y es activado por diversas isoformas de apelina y péptidos de la familia ELA.
Se ha demostrado que los péptidos de apelina ejercen varios efectos favorables sobre el sistema cardiovascular: promueven la angiogénesis y la vasodilatación, reducen la presión arterial, reducen la fibrosis y la hipertrofia cardíaca y aumentan la contractilidad cardíaca y el volumen sistólico del ventrículo izquierdo.
También desempeñan un papel fundamental en la modulación de la respuesta a la isquemia, ya que la activación de APJ durante la fase aguda del infarto de miocardio (IM) promueve vías celulares que favorecen la supervivencia y la angiogénesis inducida por isquemia y reduce la expresión de citocinas proinflamatorias.
El deterioro de la función del eje apelinérgico provoca lo contrario y conduce a una remodelación desfavorable después del infarto de miocardio, como se demostró en modelos de roedores.
La mayor parte de las investigaciones sobre la relación entre el sistema apelinérgico y la fisiología cardiovascular se han realizado hasta ahora en modelos animales.
Por lo tanto, existe una gran necesidad de estudios en humanos que examinen el papel de las apelinas en diversas enfermedades cardiovasculares, incluido el IM, ya que podrían proporcionar información importante con implicancias clínicas.
Se sabe poco sobre la relación entre la activación del eje apelina en la fase aguda del IM y los resultados posteriores en humanos.
En este estudio, el objetivo de los autores fue investigar la correlación entre los niveles iniciales del péptido apelina en el IM basal y los trastornos de la conducción auriculoventricular (AVCD por sus siglas en inglés de atrioventricular conduction disorders) al año de seguimiento.
Además, presentaron una relación Q/QRS (un nuevo marcador electrocardiográfico del tamaño de la cicatriz posterior a un infarto de miocardio) e investigaron la conexión entre la concentración inicial del péptido apelina y la relación Q/QRS al año de seguimiento.
Existe un creciente conjunto de evidencia sobre un papel importante del sistema apelinérgico en la modulación de la homeostasis cardiovascular.
El objetivo de este estudio fue
(1) examinar la relación entre la concentración sérica de apelina en el momento del infarto de miocardio (IM) índice y los trastornos de la conducción auriculoventricular (AVCD) a los 12 meses de seguimiento, y
(2) investigar la asociación entre la concentración inicial de apelina y el nuevo marcador de cicatriz post-IM (relación Q/QRS) en el seguimiento.
En 84 pacientes con IM con revascularización completa, se midieron las concentraciones séricas del péptido de apelina para apelina-13, apelina-17, elabela (ELA) y receptor de apelina (APJ) el primer día de hospitalización; a los 12 meses de seguimiento, 54 de ellos se sometieron a un examen exhaustivo que incluyó electrocardiografía (ECG) de 12 derivaciones, monitorización Holter ECG y ecocardiografía.
La edad media fue 58,9 años.
A los 12 meses de seguimiento, se diagnosticaron AVCD en el 21,4% de los sujetos, con bloqueo AV de primer grado en el 16,7% y paro sinoauricular en el 3,7%.
La concentración sérica de ELA en el índice IM se correlacionó positivamente con la aparición de AVCD ( p = 0,003) y la frecuencia cardíaca ( p = 0,005) a los 12 meses de seguimiento.
La concentración sérica de apelina-13 en el índice IM se correlacionó negativamente con la relación Q/QRS.
Hay pocos datos en la literatura relacionados con la influencia del eje apelina en los trastornos de la conducción y, hasta donde se sabe, este fue el primer estudio que investigó la relación entre los niveles del péptido apelina durante la fase aguda del IM y el desarrollo de trastornos de la conducción auriculoventricular en el seguimiento.
Los autores demostraron una relación positiva significativa entre la concentración sérica de ELA en el índice IM y la aparición de trastornos de la conducción auriculoventricular en el seguimiento de 12 meses.
La posible explicación para este fenómeno podría ser que una mayor regulación positiva del eje de apelina durante la fase aguda del IM refleja un daño cardíaco más extenso con una mayor respuesta compensatoria y, por lo tanto, predice resultados desfavorables en el seguimiento, incluidos los trastornos de la conducción auriculoventricular.
Donméz et al. demostraron que en pacientes con STEMI, el nivel sérico de ELA se asocia positivamente con la concentración de troponina y NT-proBNP e inversamente con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, lo que puede sugerir su mayor concentración en casos de isquemia más grave.
La activación de los péptidos de apelina el primer día del IM también se ha demostrado en informes previos.
El mecanismo de regulación positiva del sistema apelinérgico también se postuló en diferentes escenarios clínicos: en un informe de Acele et al., se encontraron niveles séricos elevados de ELA en sujetos con bloqueo auriculoventricular completo en comparación con controles sanos.
Los autores especularon que el aumento de los niveles de ELA reflejaba la regulación positiva del eje de apelina en respuesta a la bradicardia, que era una parte importante del mecanismo implicado en el mantenimiento del gasto cardíaco.
El siguiente hallazgo de este estudio fue la relación positiva entre la concentración sérica de ELA en el índice IM y la frecuencia cardíaca al año de seguimiento.
La evidencia de alguna relación directa entre los componentes del sistema apelinérgico y la frecuencia cardíaca fue proporcionada por estudios experimentales realizados en animales, que demostraron que la administración (intravenosa, intracerebroventricular, intraperitoneal, etc.) de apelinas provoca un aumento inmediato de la frecuencia cardíaca.
Las apelinas parecen ejercer efectos cronotrópicos positivos a través del sistema nervioso autónomo, ya que su inmunorreactividad se ha detectado en el hipotálamo y el tronco del encéfalo.
Sin embargo, la explicación de la relación entre la concentración de ELA en el índice IM y la frecuencia cardíaca evaluada al año podría ser más compleja y requiere más investigación.
La frecuencia cardíaca es un factor pronóstico importante en pacientes después de un infarto de miocardio.
Además, se ha demostrado que la frecuencia cardíaca al año de seguimiento fue un predictor de mortalidad aún más potente que la frecuencia cardíaca en el índice IM.
Otro aspecto importante de este trabajo fue la relación entre el nivel de apelina-13 en el índice IM y la relación Q/QRS al año de seguimiento.
Aunque la resonancia magnética cardíaca fue un método de referencia para evaluar las cicatrices post-infarto, la relación Q/QRS es un parámetro simple y novedoso que puede servir como indicador electrocardiográfico del tamaño de la cicatriz post-infarto (cuanto más extensa sea la cicatriz). mayor será la relación Q/QRS.
Debido a la alta disponibilidad de la prueba de ECG y la simplicidad de la medición de la relación Q/QRS, puede convertirse en un factor pronóstico importante en pacientes después de un infarto de miocardio.
Hasta donde se sabe, este fue el primer artículo que presenta la relación Q/QRS.
Las apelinas ejercen poderosos efectos cardioprotectores y proangiogénicos y la pérdida de su función en el escenario de IM se asocia con un aumento del tamaño del infarto y una remodelación cardíaca adversa, lo que fue demostrado elegantemente en un modelo murino por Wang et al..
Los resultados de este estudio fueron consistentes con esta observación previa, ya que se demostró que una disminución de la concentración sérica de apelina-13 en el índice IM se relaciona con un aumento de la relación Q/QRS al año de seguimiento.
Además, el aumento del ratio Q/QRS se correlacionó positivamente con la presencia de trastornos de la conducción auriculoventricular (en el estudio polaco, bloqueo AV de primer grado y paro sinoauricular), lo que puede explicarse por un mayor daño miocárdico y, por tanto, un mayor riesgo de daño al miocardio y el sistema de conducción.
Esta fuerte correlación entre la relación Q/QRS y los trastornos de la conducción auriculoventricular puede ser un factor importante que promueve la observación cuidadosa y la búsqueda de trastornos de la conducción en pacientes después de un IM reciente, que inicialmente no tenían los trastornos antes mencionados pero que presentaban una aumento de la relación Q/QRS en el seguimiento.
El principal punto fuerte del estudio fue la medición de las concentraciones séricas de los nuevos péptidos del eje de la apelina en humanos en el escenario de un infarto de miocardio.
Las limitaciones fueron las siguientes: fue un estudio unicéntrico; el grupo de estudio fue relativamente pequeño y estuvo formado únicamente por una población caucásica.
Como conclusiones los autores polacos sostienen que la concentración inicial de ELA en el IM índice predice trastornos de la conducción auriculoventricular en los supervivientes de un IM durante el seguimiento.
La disminución de la concentración sérica de apelina durante la fase temprana del IM se relaciona con un aumento de la relación Q/QRS, un nuevo marcador del tamaño de la cicatriz posterior al IM.
* Wyderka R, Diakowska D, Łoboz-Rudnicka M, Mercik J, Borger M, Osuch Ł, Brzezińska B, Leśków A, Krzystek-Korpacka M, Jaroch J. Influence of the Apelinergic System on Conduction Disorders in Patients after Myocardial Infarction. J Clin Med. 2023 Dec 10;12(24):7603. doi: 10.3390/jcm12247603. PMID: 38137673; PMCID: PMC10744328.
