Revisión sistemática y metaanálisis sobre el Impacto de la lipoproteína A elevada en los resultados clínicos en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea
Investigadores provenientes de Nepal, USA, Birmania (Myanmar) y Pakistan publicaron en la edición del 25 de mayo de 2024 de Cureus los resultados de una revisión que analizó la repercusión en los resultados de la intervención coronaria persutánea en pacientes portadores de lipoproteína A elevada*.
De ello tratará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores plantearon prologando su investigación, que la llegada de la intervención coronaria percutánea (ICP) ha transformado el panorama del tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC), proporcionando un método menos invasivo para restablecer el flujo sanguíneo al músculo cardíaco privado de oxígeno.
A pesar de los notables avances en las técnicas de procedimiento, los medicamentos complementarios y las innovaciones en dispositivos, muchos pacientes todavía enfrentan episodios isquémicos recurrentes y estrechamiento de los vasos después de la ICP.
Esto pone de relieve el imperativo de reconocer y gestionar los factores de riesgo restantes que podrían influir en resultados a largo plazo que no sean óptimos.
La lipoproteína (a) (Lp (a)) es una lipoproteína hereditaria con tendencias ateroscleróticas y constituye por sí sola un elemento de riesgo para la enfermedad cardiovascular (CV) aterosclerótica, la trombosis vascular y la estenosis aórtica calcificada.
Su aparición en el rango elevado abarca aproximadamente el 20% de los sujetos.
Estructuralmente similar a la lipoproteína de baja densidad (LDL), la Lp(a) comprende colesterol y está unida a la apolipoproteína(a) y la apolipoproteína B100.
En particular, estructuralmente comparte similitudes con el plasminógeno, y el subtipo más aterogénico tiene un riesgo 2,5 veces mayor de enfermedad coronaria.
Importantes investigaciones epidemiológicas, metaanalíticas, de aleatorización mendeliana y de asociación de todo el genoma han identificado la Lp(a) elevada como un factor de riesgo autónomo, posiblemente causal, de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Sin embargo, el conjunto sustancial y creciente de evidencia se derivó principalmente de investigaciones que involucraron a la población en general que carece de enfermedades CV establecidas.
Persisten hallazgos discordantes con respecto al impacto de los niveles elevados de Lp(a) en la prevención secundaria.
En los últimos años, cada vez hay más datos que indican de forma consistente la posible reducción de Lp(a) mediante la terapia con inhibidores de PCSK9.
Los inhibidores de PCSK9 tienen la capacidad de reducir 25 a 30% los valores plasmáticos de Lp(a), esto representa una ventaja con respecto al efecto de las estatinas y sugiere una dependencia, al menos parcial, del catabolismo de Lp(a) a través de R-LDL..
Estos fármacos, llamados anticuerpos monoclonales, son un tipo de proteína especializada, diseñada para fijarse a una sustancia diana del organismo, en este caso, bloquean la PCSK9, aumentando el número de receptores disponibles para ayudar a eliminar el colesterol “malo” y así reducirlo.
En 2015, los anticuerpos monoclonales humanos alirocumab (Praluent®, Sanofi) y evolocumab (Repatha®, Amgen) fueron los primeros en ser aprobados para su uso clínico en Europa y Estados Unidos.
Se trata de moléculas que se administran por vía subcutánea en régimen quincenal o mensual.
En consecuencia, la Lp(a) está ganando reconocimiento como un elemento de riesgo CV modificable, lo que genera especulaciones de que la disminución de Lp(a) podría mitigar aún más el riesgo CV residual.
Comprender el papel de la Lp(a) en esta población de alto riesgo es de suma importancia, ya que puede guiar estrategias de tratamiento personalizadas, incluida una terapia médica más intensiva, un seguimiento más estrecho o enfoques de revascularización alternativos.
Además, la identificación de la Lp(a) como factor de riesgo modificable puede allanar el camino para el desarrollo de nuevas intervenciones terapéuticas dirigidas específicamente a esta partícula lipoproteica única.
Esta revisión tuvo como objetivo proporcionar un análisis exhaustivo de la evidencia actual sobre el impacto de la Lp(a) en los resultados CV en pacientes sometidos a PCI.
Reiterando lo expresado, al dilucidar los mecanismos subyacentes a los efectos perjudiciales de la Lp(a) en esta población de alto riesgo, los autores expresaron que esperan contribuir al desarrollo de estrategias más efectivas para la estratificación del riesgo, la prevención y el tratamiento de las complicaciones isquémicas después de la PCI.
La lipoproteína (a) (Lp (a)) es una partícula de lipoproteína hereditaria asociada con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (CV) ateroscleróticas.
Sin embargo, su impacto en los resultados después de la intervención coronaria percutánea (ICP) aún no está claro.
El objetivo de este estudio fue evaluar la relación entre los niveles elevados de Lp(a) y los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y otros resultados en pacientes sometidos a PCI.
Se buscaron sistemáticamente en Embase, MEDLINE/PubMed y Web of Science estudios publicados entre 2015 y 2024 que compararan los resultados CV entre pacientes con niveles elevados versus no elevados de Lp(a) después de una ICP.
El resultado primario fue MACE.
Los resultados secundarios incluyeron mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y revascularización.
Los ratios de riesgos (RR) se agruparon mediante un modelo de efectos aleatorios.
Se incluyeron quince estudios con 45.059 pacientes.
Los pacientes con Lp(a) elevada tuvieron un riesgo significativamente mayor de MACE (RR 1,38, intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,23-1,56).
La Lp(a) elevada también se asoció con mayores riesgos de muerte por todas las causas (RR 1,26), muerte CV (RR 1,58), infarto de miocardio (RR 1,44), revascularización (RR 1,38) y accidente cerebrovascular (RR 1,18).
La heterogeneidad fue considerable para algunos resultados.
Este metaanálisis demostró que los niveles elevados de Lp(a) se asociaron con peores resultados CV, incluidas tasas más altas de MACE, mortalidad y eventos isquémicos recurrentes en pacientes sometidos a PCI.
Los nuevos enfoques terapéuticos dirigidos específicamente a la reducción de Lp(a) podrían ayudar a mitigar el riesgo CV residual en esta población de alto riesgo.
Una estadística alarmante reveló que una quinta parte de la población mundial, aproximadamente 1.400 millones de personas, porta niveles elevados de lipoproteína(a) (Lp(a)) de 50 mg/dL (≥125 nmol/L) o más, lo que los predispone a una mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD por sus siglas en inglés de atherosclerotic cardiovascular disease).
Este metaanálisis ofreció una descripción general completa de la evidencia disponible sobre los resultados adversos relacionados con los niveles elevados de Lp(a) en pacientes sometidos a PCI.
El análisis subrayó que los niveles elevados de Lp(a) se correlacionaron con un mayor riesgo de MACE, mortalidad por todas las causas y mortalidad CV.
Amplias investigaciones epidemiológicas y genéticas previas que involucraron a la población general sin EAC establecida revelaron que los niveles de Lp(a) están genéticamente predispuestos y pueden servir como un elemento causal en la aparición de enfermedad CV aterosclerótica.
Los niveles elevados de Lp(a) exhiben una escalada dependiente de la dosis en la probabilidad de eventos CV.
Además, complementar el modelo convencional de evaluación de riesgos con Lp(a) mejora la predicción del riesgo CV.
En todas las investigaciones que compararon el riesgo de MACE entre individuos con Lp(a) elevada y no elevada, surgió un hallazgo consistente: los pacientes con Lp(a) elevada enfrentaron un riesgo de MACE significativamente mayor en comparación con sus contrapartes.
Sin embargo, la heterogeneidad entre los resultados de los estudios fue notable.
Esta variación puede atribuirse a diversos factores, como variaciones en el tamaño de la muestra, duración del seguimiento, perfiles de riesgo iniciales y orígenes étnicos.
Curiosamente, el riesgo CV relacionado con la Lp(a) persiste independientemente de los niveles de LDL-C.
El estudio anterior informó que la tasa de aparición de eventos CV adversos importantes asociados con niveles elevados de Lp(a) se mantuvo constante a pesar de las variaciones en los niveles de LDL-C.
Si bien actualmente se encuentran disponibles terapias dirigidas a niveles altos de LDL-C para mitigar el riesgo de enfermedad CV, no existen tratamientos aprobados diseñados específicamente para reducir los niveles de Lp(a) y, por lo tanto, disminuir el riesgo residual de enfermedad CV.
Sin embargo, en Alemania, la enfermedad CV progresiva con hiperlipoproteinemia Lp(a) ha sido reconocida como una indicación distinta para la aféresis en las guías de las cajas de seguro médico obligatorias.
Además, las guías integradas australianas destinadas a mejorar la atención de los pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) que padecen ASCVD y niveles elevados de Lp(a) (≥150 nmol/L) han recomendado la aféresis para atenuar la progresión de la ASCVD en personas que no pueden alcanzar el objetivo de C-LDL. a pesar de recibir un tratamiento farmacológico de máxima tolerancia.
La Sociedad Europea de Aterosclerosis abogó por un nivel óptimo de Lp(a) <50 mg/dL.
Sin embargo, la evidencia emergente indica que el riesgo de resultados CV deficientes aumentó con el incremento de los niveles de Lp(a) de 24 a 30 mg/dL en la población general.
Además, hubo una mejora más notable en la predicción de eventos CV cuando se utilizó el límite de Lp(a) de 30 mg/dL.
Una revisión reciente corroboró que el riesgo de eventos adversos CV aumenta significativamente con niveles de Lp(a) >30 mg/dL.
Dado que la mayoría de los estudios en este metaanálisis utilizaron un límite de <30 mg/dL, esto sugirió que estos niveles de Lp(a) deben usarse para evaluar a las personas sometidas a PCI.
Sin embargo, se necesitan más estudios que evalúen la sensibilidad, la especificidad y otros parámetros diagnósticos del desarrollo de malos resultados CV.
En la actualidad, los tratamientos disponibles pueden disminuir los niveles de Lp(a) en aproximadamente un 20-30 por ciento, pero las ventajas CV de reducir la Lp(a) aún no se han demostrado.
Sin embargo, existe una posible intervención farmacológica en desarrollo capaz de reducir los niveles de Lp(a) hasta en un 90%.
Los pacientes que se han sometido a una ICP y después han recibido un tratamiento médico óptimo siguen teniendo un mayor riesgo de sufrir episodios isquémicos recurrentes, lo que los sitúa como los principales candidatos para dicho tratamiento.
Además, los hallazgos en pacientes con PCI podrían contribuir al diseño y ejecución de futuros ensayos clínicos que exploren si la reducción de los niveles de Lp(a) puede disminuir los eventos CV.
El metaanálisis actual estuvo sujeto a ciertas limitaciones.
En primer lugar, todos los estudios incluidos fueron observacionales, lo que podría introducir un sesgo de selección.
En segundo lugar, la evaluación de diversas variables y resultados significativos, como el cumplimiento de los agentes antiplaquetarios durante el seguimiento, los antecedentes familiares de eventos cardiovasculares ateroscleróticos prematuros y la trombosis del stent, se vio obstaculizada por datos insuficientes en los estudios individuales.
Otra limitación notable del metaanálisis fue la posible variabilidad y la comprensión incompleta de los regímenes de tratamiento de la dislipidemia en los estudios incluidos.
La dislipidemia, caracterizada por niveles anormales de lípidos en la sangre, es un factor de riesgo importante para las enfermedades CV y su tratamiento eficaz desempeña un papel crucial para mitigar los resultados adversos.
Sin embargo, es posible que los estudios individuales hayan empleado diferentes enfoques terapéuticos o hayan carecido de documentación completa de los tratamientos específicos utilizados para controlar la dislipidemia en sus respectivas poblaciones de estudio.
Según los hallazgos de este metaanálisis, los niveles elevados de Lp(a) se asociaron con un mayor riesgo de MACE, mortalidad por todas las causas y mortalidad CV en pacientes sometidos a PCI.
Si bien los tratamientos actuales pueden reducir modestamente los niveles de Lp(a), las terapias novedosas capaces de reducir sustancialmente la Lp(a) podrían mitigar potencialmente el riesgo CV residual en esta población de alto riesgo.
Se justifica realizar más investigaciones para determinar el nivel óptimo de Lp(a) para la estratificación del riesgo y explorar los beneficios potenciales de la reducción específica de Lp(a) para reducir los eventos CV en pacientes sometidos a PCI.
* Sinha T, Guntha M, Mayow AH, Zin AK, Chaudhari SS, Khan MW, Kholoki S, Khan A. Impact of Elevated Lipoprotein A on Clinical Outcomes in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-analysis. Cureus. 2024 May 25;16(5):e61069. doi: 10.7759/cureus.61069. PMID: 38915979; PMCID: PMC11195316.
