Consumo de sustancias durante el embarazo y su asociación con eventos cardiovasculares
En la edición del 14 de septiembre de 2023 del JACC Advances, investigadores que se desempeñan en la División de Medicina Materno Fetal del Departamento de Obstetricia y Ginecología, de la Universidad de Arizona, en el Departamento de Cardiología de la Universidad de Keele, Reino Unido y del Barbra Streisand Women’s Heart Center, Smidt Heart Institute, Ce dars-Sinai Medical Center de Los Ángeles, California, Estados Unidos, publicaron los resultados de un estudio que analizó la relación entre el consumo de sustancias ilícitas durante el embarazo y su asociación con la ocurrencia de eventos cardiovasculares.*
Tal será el núcleo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Para contextualizar el contenido de sus estudio, los autores señalaron que la prevalencia del consumo de sustancias sigue aumentando en los Estados Unidos y es una crisis de salud pública debido a su profundo impacto en la morbilidad y la mortalidad.
La Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas y Salud de 2020 informó que 1 de cada 2 encuestados mayores de 12 años consumía alcohol y 1 de cada 5 consumía una droga ilícita.
Se informaron tendencias crecientes similares de consumo de sustancias entre las mujeres embarazadas: 1 de cada 6 mujeres embarazadas de entre 15 y 44 años informó haber consumido drogas ilícitas o alcohol en los últimos 30 días.
En la población general, se sabe bien que el consumo de sustancias aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares (CV) debido al aumento del estrés oxidativo, la disfunción endotelial, un estado hiperadrenérgico, factores de riesgo compartidos como el consumo de tabaco y los efectos tóxicos directos de las sustancias.
Sin embargo, la asociación entre el consumo de sustancias y los eventos CV en el embarazo no está bien definida, y los informes previos se centraron solo en ciertas sustancias y resultados CV limitados.
Los cambios hemodinámicos del embarazo por sí solos dan lugar a un estrés cardíaco único debido al estado cardíaco de alto volumen y alto gasto, que puede predisponer a las mujeres embarazadas a eventos CV adversos, pero el consumo concurrente de sustancias tiene el potencial de aumentar aún más el riesgo de dichos eventos desfavorables.
Dada la creciente prevalencia del consumo de sustancias entre las mujeres embarazadas, se buscó determinar la asociación entre el consumo de sustancias y los eventos cardiovasculares en el embarazo durante la hospitalización por parto, incluida la evaluación de las tendencias temporales.
Los autores plantearon la hipótesis de que el consumo de sustancias está asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares maternos, lo que puede contribuir al aumento de la morbilidad y la mortalidad maternas en los Estados Unidos.
Reiterando lo expresado, el consumo de sustancias y los eventos cardiovasculares (CV) están aumentando entre las mujeres embarazadas en los Estados Unidos, pero la asociación entre el consumo de sustancias durante el embarazo y los eventos CV sigue siendo desconocida.
Por este motivo el propósito de este estudio fue examinar dicha asociación.
Para ello se identificaron a todas las mujeres con una hospitalización por parto entre 2004 y 2018 en la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados, estratificadas según la presencia o ausencia de consumo de sustancias.
El resultado primario fue cualquier evento cardiovascular agudo, definido como la presencia de: infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, arritmia, endocarditis, miocardiopatía aguda o insuficiencia cardíaca, o paro cardíaco.
Los resultados secundarios fueron eventos cardiovasculares agudos individuales, eventos cardíacos adversos mayores y mortalidad materna.
La asociación entre el consumo de sustancias y los resultados se examinó mediante regresión logística multivariada.
Entre 2004 y 2018 se produjeron un total de 60 014 368 hospitalizaciones por parto, y el consumo de sustancias complicó 955 531 partos (1,6 %).
El consumo de sustancias se asoció de forma independiente con eventos cardiovasculares (odds ratio ajustado [aOR]: 1,61; IC del 95 %: 1,53-1,70; P < 0,001), eventos cardíacos adversos importantes (aOR: 1,53; IC del 95 %: 1,46-1,61; P < 0,001) y mortalidad materna (aOR: 2,65; IC del 95 %: 2,15-3,25; P < 0,001) durante la hospitalización por parto.
Todas las sustancias individuales tuvieron una mayor asociación con eventos cardiovasculares; sin embargo, la anfetamina/metanfetamina tuvo la asociación más fuerte (ORa: 2,71; IC del 95 %: 2,35-3,12; P < 0,001).
Todas las sustancias, excepto la cocaína y el cannabis, tuvieron una asociación significativa con la muerte materna.
Utilizando esta gran muestra de la población de EE. UU., se hs demostrado una asociación significativa entre el consumo de sustancias y los eventos CV agudos y la mortalidad materna durante la hospitalización por parto.
Todas las sustancias (anfetamina/metanfetamina, cocaína, opioide, cannabis y alcohol) se asociaron con un mayor riesgo de eventos CV agudos.
El riesgo fue mayor en aquellos partos con consumo documentado de anfetamina/metanfetamina, con un riesgo 9 veces mayor de MC/IC aguda (miocardiopatía/insuficiencia cardíaca) y un riesgo 7 veces mayor de IAM y paro cardíaco.
El aumento en el consumo de sustancias de 2004 a 2018 fue paralelo al aumento de eventos CV maternos observado durante el mismo período.
Estos hallazgos tuvieron importantes implicancias para la salud pública, dado que la enfermedad CV es la principal causa de mortalidad materna, representando 1 de cada 4 muertes relacionadas con el embarazo y el consumo de sustancias representó al menos 1 de cada 10 muertes relacionadas con el embarazo.
Hasta donde se sabe, este fue el primer estudio que examinó la asociación entre el consumo de todas las sustancias y los resultados CV agudos y la mortalidad materna para las hospitalizaciones por parto en los Estados Unidos.
Estudios previos intentaron examinar esta asociación, pero estuvieron limitados en términos de documentación de resultados CV o fueron específicos del uso de una sola sustancia.
En un análisis retrospectivo más antiguo que utilizó el NIS (por sus siglas en inglés de National Inpatient Sample), se demostró una asociación entre el uso de opioides, cocaína o metanfetamina y el IAM o paro cardíaco durante cualquier ingreso hospitalario relacionado con el embarazo.
Sin embargo, otros eventos CV y otras sustancias se excluyeron de este análisis.
La Revisión Asociada al Embarazo de California examinó la mortalidad materna de 2002 a 2006 y demostró de manera similar que el uso de sustancias fu€ un factor de riesgo para la mortalidad CV relacionada con el embarazo, pero no pudo examinar ningún otro punto final CV.
La asociación entre el consumo de sustancias y los eventos cardiovasculares agudos en la población general ha sido bien documentada.
La metanfetamina activa el sistema nervioso simpático, aumentando la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la contractilidad cardíaca y la demanda de oxígeno del miocardio, lo que en última instancia aumenta la carga de trabajo cardíaca y metabólica.
Además, la metanfetamina puede inducir vasoespasmo y causar remodelación estructural y eléctrica del corazón.
Estas vías pueden contribuir a la asociación de la metanfetamina con IAM, accidente cerebrovascular, MC/IC, arritmia y muerte en la población general.
De manera similar, se demostró que el uso de anfetamina/metanfetamina entre las mujeres en el momento del parto se asoció con un mayor riesgo de IAM, accidente cerebrovascular, MC/IC, arritmia y paro cardíaco.
Se sabe que la cocaína estimula el sistema simpático, induce vasoespasmo y altera la señalización eléctrica.
En la población general, la cocaína es un factor de riesgo establecido para IAM, accidente cerebrovascular, arritmia, MC/IC y paro cardíaco.
En el caso de las mujeres embarazadas con consumo informado de cocaína en el momento del parto, encontraron una asociación con IAM, accidente cerebrovascular, MC/IC, pero no con arritmias o paro cardíaco.
El uso de opioides altera la fisiología cardíaca principalmente a través de una señalización cardíaca anormal al modificar la conducción eléctrica y la contractilidad, con una fuerte asociación con IAM, accidente cerebrovascular, arritmia, MC/IC, paro cardíaco y mortalidad.
Solo una mayor asociación con IAM, MC/IC y paro cardíaco aumentó en mujeres que abusaron de opioides en la hospitalización por parto.
Los opioides, así como otras sustancias con una vía de administración intravenosa, como la metanfetamina y la cocaína, tuvieron una asociación establecida con la endocarditis.
Esto se confirmó de manera similar entre mujeres embarazadas con uso de opioides, cocaína o metanfetamina en el momento del parto.
El consumo de alcohol se ha asociado de forma habitual con arritmias, miocardiopatía hipertrófica, infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular hemorrágico en la población general.
En este estudio se confirmaron asociaciones similares, con excepción del infarto agudo de miocardio, en el caso de las mujeres que consumieron alcohol en el momento de la hospitalización tras el parto.
El cannabis estimula la actividad simpática e inhibe la actividad parasimpática, principalmente a través del componente tetrahidrocannabinol del cannabis, mientras que también induce la muerte de las células miocárdicas, desencadena la disfunción endotelial y promueve la hipertrofia del músculo liso vascular.
Se ha observado una asociación cada vez mayor entre el consumo de cannabis y los eventos cardiovasculares, y puede correlacionarse con el aumento de las concentraciones de tetrahidrocannabinol en los productos de cannabis en los últimos años.
Entre las mujeres embarazadas en el momento de la hospitalización por parto, el consumo de cannabis tuvo una mayor asociación con IAM, accidente cerebrovascular y arritmia.
Se han demostrado fuertes asociaciones entre el consumo de sustancias y los eventos CV agudos en esta población embarazada en el momento del parto.
Estas mujeres eran más jóvenes que la población general y tradicionalmente se considera que tienen bajo riesgo de eventos CV agudos.
El embarazo, en sí mismo, aumenta el riesgo de eventos CV debido a los cambios normales relacionados con el embarazo en la hemodinámica y la función CV, sin embargo, los autores demostraron que el consumo de sustancias en el embarazo aumenta aún más ese riesgo.
En última instancia, hasta la fecha no hay estudios que comparen directamente el efecto fisiopatológico del consumo de sustancias en el sistema CV en el estado embarazada y no embarazada, pero es posible que los cambios hemodinámicos CV aditivos combinados del embarazo además del consumo de sustancias puedan exceder lo que el sistema CV puede tolerar y dar como resultado una mayor susceptibilidad a eventos CV agudos entre las usuarias de sustancias que están embarazadas.
Por todo lo dicho, los autores consideran que se justifica la realización de más investigaciones y estudios sobre el papel de la hemodinámica del embarazo en el desarrollo de eventos cardiovasculares entre las mujeres embarazadas que consumen sustancias.
Los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como la obesidad, el tabaquismo, la hipertensión crónica, la diabetes pregestacional, la hiperlipidemia y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, están aumentando entre las mujeres embarazadas, pero son más frecuentes entre las mujeres que consumen sustancias.
Sin embargo, esto por sí solo no puede explicar la mayor asociación de eventos cardiovasculares entre los embarazos con consumo de sustancias, ya que esta asociación persiste incluso después de realizar el ajuste para estos factores de riesgo cardiovascular.
Los determinantes sociales de la salud (como la vivienda inestable, la falta de transporte, la inseguridad alimentaria y el aspecto racial) tienen una fuerte asociación con la mortalidad materna y la enfermedad cardiovascular.
Como se destacó en este estudio, hubo diferencias significativas en los datos sociodemográficos entre los embarazos con y sin consumo de sustancias.
Aunque se ajustaron estas variaciones en los modelos de regresión, es importante reconocer el papel aditivo que pueden desempeñar los determinantes sociales de la salud en la enfermedad cardiovascular y la mortalidad materna, específicamente en el caso de las mujeres con consumo de sustancias.
Dos sustancias demostraron una asociación con eventos cardiovasculares agudos pero no demostraron una asociación con la mortalidad materna: la cocaína y el cannabis.
El consumo de cocaína se ha asociado previamente con un mayor riesgo de mortalidad materna, por lo que la falta de asociación fue sorprendente.
El hallazgo de que no hubo asociación pudo deberse a la disminución del número de mujeres embarazadas que consumieron cocaína durante el período de tiempo del estudio, o estar relacionado con la dosis/duración del consumo, que no pudo evaluarse en el NIS (por sus siglas en inglés de National Inpatient Sample o Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados).
En el caso del cannabis, no se comprende por qué no tiene una asociación con la mortalidad materna; sin embargo, los hallazgos fueron consistentes con investigaciones previas, que demostraron que no hay asociación.
Los hallazgos resaltaron la necesidad de aumentar la vigilancia de las mujeres embarazadas con consumo de sustancias.
A medida que aumentó la prevalencia del consumo de ellas, fue probable que los eventos CV maternos y la morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal también siguieran aumentando.
La atención prenatal para mujeres con consumo de sustancias debe incluir especialistas en embarazos de alto riesgo y cardiólogos para ayudar a identificar y minimizar estos resultados adversos, con un enfoque cardio-obstétrico multidisciplinario recomendado para disminuir las complicaciones cardíacas.
La conciencia del riesgo de eventos CV agudos es fundamental porque se estima que una cuarta parte o más de todas las muertes maternas podrían prevenirse si la patología CV se considerara en el diagnóstico diferencial al tratar a los agentes de atención médica.
Para el bienestar de las mujeres embarazadas y sus hijos, el consumo de sustancias debe considerarse un factor de riesgo independiente para eventos
El análisis realizado tuvo varias limitaciones, según admitieron los autores.
Los errores de codificación, inherentes al uso de grandes bases de datos administrativas, son una fuente potencial de sesgo con la subnotificación de diagnósticos o la falta de especificidad de los diagnósticos.
Además, el estudio abarcó la transición del sistema de codificación ICD-9-CM al sistema de codificación más específico ICD-10-CM, por lo que los cambios temporales en la codificación dificultan la precisión de la evaluación de las tendencias.
Además, para la codificación del consumo de sustancias, las mujeres con múltiples diagnósticos de consumo de sustancias se incluyeron en el análisis para cada sustancia para la que tienen un diagnóstico.
Esto pudo sesgar la prevalencia y la razón de probabilidades de eventos CV para cada sustancia, ya que pudo haber influencias de otras sustancias que confundieran el resultado.
No fue posible evaluar el impacto de la dosis, la duración del uso, el método de uso o el momento del uso para ninguna sustancia y su asociación con eventos CV.
La codificación para el vapeo no se introdujo hasta 2019, por lo que no fue posible examinar el efecto del vapeo en los eventos CV maternos.
Utilizando el NIS, no pudieron diferenciarse las hospitalizaciones por partos complicados por eventos CV de las hospitalizaciones por eventos CV que provocaron el parto.
Los hallazgos de este estudio se limitaron a las hospitalizaciones por partos intrahospitalarios y no incluyeron el período posparto, donde existió una alta tasa establecida de eventos CV adversos.
Cabe señalar que la abrumadora mayoría de la mortalidad relacionada con eventos CV pudo ocurrir más de 42 días después del parto y pudo observarse hasta 1 año después del parto.
Concluyendo, el consumo de sustancias durante el embarazo siguió aumentando, en paralelo con el aumento de los eventos cardiovasculares agudos asociados con el parto y la mortalidad materna en los Estados Unidos.
Se ha demostrado una fuerte asociación entre el consumo de cualquier sustancia y los eventos cardiovasculares agudos y la mortalidad materna durante la hospitalización por parto.
Como el consumo de sustancias se siguió incrementando en las mujeres embarazadas y la mortalidad materna siguió aumentando, estos hallazgos tuvieron implicaciones importantes para la salud materna.
Es necesario seguir trabajando para abordar la atención materna en esta población, incluida una política nacional eficaz para abordar este creciente problema de salud pública.
* Evans K, Wu P, Mamas MA, Irwin C, Kang P, Perlow JH, Foley M, Gulati M. Substance Use in Pregnancy and its Association With Cardiovascular Events. JACC Adv. 2023 Sep 14;2(8):100619. doi: 10.1016/j.jacadv.2023.100619. PMID: 38938361; PMCID: PMC11198094.
