Aparición de arritmias graves en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST)
En la edición del 14 de mayo de 2023 del Journal of Clinical Medicine, investigadores franceses publicaron sus observaciones relativas a un estudio retrospectivo que analizó la ocurrencia de arritmias graves en pacientes portadores de SCASEST*.
Sus resultados y conclusiones serán hoy comentados en la NOTICIA DEL DÍA.
Para introducirse en el tema los autores comienzan diciendo que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en todo el mundo.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la causa más frecuente de muerte de origen cardiovascular es la enfermedad arterial coronaria, causando más de siete millones de muertes al año en el mundo y representando más del 13% de la mortalidad global.
La expresión aguda de la enfermedad coronaria encontrada en medicina de urgencias es el síndrome coronario agudo (SCA), cuyo síntoma clínico es el dolor torácico, lo que convierte a este síntoma frecuente en un importante problema diagnóstico y terapéutico en los servicios de urgencias.
Después de realizar un electrocardiograma (ECG), se distinguen dos grupos de pacientes, que se someten a un manejo y pronóstico diferente:
– pacientes con elevación persistente del segmento ST durante más de 20 min (infarto de miocardio con elevación del segmento ST, IAMCEST) y
– pacientes sin elevación persistente del segmento ST (síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, SCASEST), incluyendo angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (SCASEST).
En el SCASEST, los cambios electrocardiográficos pueden incluir elevación transitoria del segmento ST, depresión del segmento ST (persistente o transitoria) e inversión o aplanamiento de la onda T, pero el resultado del ECG también puede ser normal.
El SCASEST representa más del 60% de los SCA, y las observaciones durante la última década sugieren que la incidencia de IAMCEST ha disminuido, mientras que la de SCASEST ha aumentado.
Una vez diagnosticado según los resultados del ECG, el tratamiento del STEMI implica la reperfusión miocárdica inmediata.
Por el contrario, el tratamiento del SCASEST se basa en una evaluación del riesgo mediante puntuaciones (p. ej., TIMI, ESC, GRACE, etc.) y también depende de la medición de biomarcadores cardíacos.
Las complicaciones del infarto de miocardio pueden ocurrir durante el SCASEST, pero son menos comunes en comparación con las asociadas con el IAMCEST, incluyendo trastornos del ritmo y de la conducción potencialmente asociados con la muerte.
Actualmente, pocos estudios han investigado la frecuencia de ocurrencia de trastornos graves del ritmo y de la conducción en el SCASEST.
Estos estudios están relacionados principalmente con el transporte interhospitalario, lo que sugiere que la frecuencia de eventos graves detectados en un cardioscopio es baja.
Sin embargo, se recomienda proporcionar monitoreo continuo del ritmo para pacientes con SCASEST, que moviliza recursos materiales y humanos, tanto durante el manejo extrahospitalario como intrahospitalario del paciente.
En el caso del SCASEST, este monitoreo durante varias horas mientras se esperan los primeros resultados biológicos puede causar dificultades en el manejo del flujo de pacientes dentro del servicio de urgencias.
En el contexto de hacinamiento en estas unidades, el estudio de los factores predictivos asociados con la ocurrencia de trastornos graves del ritmo parece ser de suma importancia para seleccionar el monitoreo continuo del ritmo en pacientes de alto riesgo.
En el presente estudio, los autores intentaron estimar la frecuencia de aparición de trastornos graves del ritmo cardíaco (SHRD por sus siglas en inglés de serious heart rhythm disorders) durante las primeras 48 h de atención hospitalaria en una población de pacientes con SCASEST ingresados en departamentos de urgencias y cardiología.
Reiterando en forma resumida lo expresado hasta aquí, el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) es una de las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad coronaria.
Asimismo, la aparición de trastornos graves del ritmo cardíaco (SHRD) no está bien documentada.
Sin embargo, se recomienda la monitorización continua del ritmo durante el tratamiento inicial del SCASEST.
La monitorización dirigida de los pacientes con mayor riesgo de SHRD podría facilitar la atención de los pacientes en los servicios de urgencias (SU), donde el flujo de pacientes aumenta continuamente.
Este estudio retrospectivo de un solo centro incluyó a 480 pacientes de los servicios de urgencias y cardiología del Hospital Universitario de Estrasburgo entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2020.
El objetivo fue estimar la frecuencia de aparición de SHRD entre los pacientes con SCASEST.
El objetivo secundario fue destacar los factores asociados con un mayor riesgo de SHRD.
La proporción de SHRD durante las primeras 48 h de atención hospitalaria fue del 2,3% (IC95%: 1,2-4,1%, n = 11).
Se consideraron dos períodos de tiempo: antes de la coronariografía (1,0%) y durante o después de la coronariografía (1,3%).
En el primer grupo, dos pacientes requirieron tratamiento inmediato (0,4% de los pacientes) y no se produjo ningún fallecimiento.
En el análisis univariado, las variables asociadas significativamente con SHRD fueron la edad, la medicación anticoagulante, la disminución de la tasa de filtración glomerular, la hemoglobina plasmática y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y el aumento de los niveles plasmáticos de troponina, BNP y PCR.
En el análisis multivariado, la hemoglobina plasmática > 12 g/dl pareció ser un factor protector para SHRD.
De esta manera, en este estudio retrospectivo que incluyó pacientes hospitalizados en los servicios de urgencias y cardiología por SCASEST, 11 pacientes de 480 presentaron un SHRD durante las primeras 48 h de manejo intrahospitalario, lo que representa el 2,3% de la población del estudio (IC del 95% [1,2%; 4,1%]).
La mayoría de los mismos fueron trastornos de conducción graves.
La aparición de SHRD no parece diferir según la realización o no de una angiografía coronaria; seis de estos eventos ocurrieron durante o en las horas posteriores a la angiografía coronaria para el 1,3% de la población del estudio (IC del 95% [0,5%; 2,8%]) y tres de ellos fallecieron después de la disociación electromecánica inaugural.
Cinco pacientes (1,0% de la población del estudio) (IC del 95% [0,4%; 2,5%]) presentaron una SHRD previa a la coronariografía; solo dos de ellos (0,4% de la población del estudio, IC del 95% [0,01%; 1,6%]) requirieron intervención terapéutica y ninguno falleció durante las primeras 48 h de manejo intrahospitalario.
Entre los factores estudiados, la edad avanzada, la medicación anticoagulante, la disminución de la FEVI, la TFG y la hemoglobina plasmática, y el aumento de la troponina plasmática, el BNP y la PCR se asociaron estadísticamente con la aparición de SHRD.
Los valores significativamente más altos de troponina y BNP sugieren una mayor afectación miocárdica en la población con SHRD, mientras que la disminución de la FEVI observada en esta población podría aumentar el riesgo de infarto de miocardio.
Después del análisis multivariado, tener una hemoglobina plasmática superior a 12 g/dl parece estar asociado de forma independiente con un menor riesgo de aparición de SHRD.
Hasta donde saben los autores, este estudio fue el primero en estimar de manera integral la frecuencia de SHRD, incluidos los trastornos del ritmo ventricular y los trastornos graves de la conducción en los SCASEST.
En cuanto a los trastornos del ritmo ventricular, la prevalencia dentro de las 48 h de inclusión fue estimada en 0,6% por Piccini et al. para pacientes que presentan un SCASEST de alto riesgo.
Esta prevalencia fue menor que la prevalencia estimada de trastornos del ritmo en SCASEST en otros estudios, que se supone que estuvo entre el 5 y el 10%.
En el estudio de Gupta et al., la prevalencia de trastornos del ritmo ventricular fue del 7,6%, y el 60% se produjo en las primeras 48 h.
Para Tran et al., esta estimación fue mayor, con un 11,3% de TV y un 1,6% de FV, pero la diferencia puede explicarse en parte por el período de interés en este estudio, mientras que parece que una proporción significativa de trastornos del ritmo en asociación con SCASEST se producen más allá de las 48 h.
Respecto a los trastornos de conducción y asistolia, el estudio de Alnsasra et al. incluyó 49 pacientes con BAV de alto grado de 5612 con SCASEST, es decir, el 0,9% de la población.
Esta estimación fue del 0,6% en el estudio de Misumida et al. y del 0,4% en el estudio de Pokorney et al..
La prevalencia de asistolia y EMD (por sus siglas en inglés de electromechanical dissociation) se estimó en 0,5% y 0,1%, respectivamente, en el estudio de Pokorney et al..
El porcentaje de complicaciones relacionadas con la angiografía coronaria para todas las indicaciones combinadas fue estimado en 1,7% por Gach et al., teniendo en cuenta las principales complicaciones del procedimiento, como muerte, trastornos del ritmo, accidente cerebrovascular, complicaciones vasculares o complicaciones hemodinámicas y alérgicas.
En estudios previos, la edad avanzada, la troponina plasmática elevada, la función renal deteriorada y la FEVI disminuida se identificaron como los factores significativamente asociados con la aparición de SHRD en pacientes con SCASEST.
Hasta donde se sabe, no hay datos en la literatura sobre la asociación entre la aparición de SHRD y los valores de BNP, PCR y hemoglobina en pacientes con SCASEST.
El estudio de Sauer et al. mostró un mayor riesgo de trastornos del ritmo ventricular con la administración de morfina en pacientes con STEMI.
Además, los estudios de Tran et al. y Liu et al. sugirieron un mayor riesgo de trastornos del ritmo en pacientes con hiperglucemia con SCASEST.
La naturaleza retrospectiva del estudio y el pequeño número de eventos de interés fueron limitaciones que debieron tenerse en cuenta al interpretar los resultados.
De hecho, hubo pocos SHRD y un número tan pequeño de casos sin duda condujo a una potencia estadística insuficiente y a una estimación sesgada de los coeficientes de regresión logística.
Por lo tanto, los resultados del análisis univariado y del modelo multivariado debieron interpretarse con cautela.
A pesar de estas limitaciones, la principal fortaleza del estudio fue que se realizó con una gran cohorte de pacientes.
Se tuvieron en cuenta muchos factores de riesgo potenciales, incluidos los clínicos, biológicos o electrocardiográficos.
Algunos de ellos, como la hemoglobina, nunca se han estudiado en la literatura.
El cálculo a priori del número de sujetos necesarios aseguró un cierto grado de precisión en la estimación.
El presente estudio aportó datos iniciales interesantes para una estimación sencilla del riesgo global de SHRD.
Estos resultados podrían confirmarse y completarse con un estudio más amplio para identificar una población en riesgo.
Sería interesante realizar trabajos similares sobre el transporte prehospitalario e interhospitalario, dado su posible impacto en los medios que se utilizarán para realizarlo.
Una evaluación individual precisa del riesgo de SHRD (por ejemplo, utilizando una puntuación de predicción) permitiría un seguimiento menos estricto pero más adecuado.
Esto podría dar lugar a nuevas recomendaciones que describan los criterios para el seguimiento de los pacientes con SCASEST, en lugar de las guías actuales que recomiendan el seguimiento rutinario de todos ellos.
Este enfoque pretende hacer más fluido el manejo de los pacientes, sin reducir la calidad y la seguridad de la atención.
Concluyendo, en este estudio, los trastornos graves del ritmo cardíaco (SHRD, por sus siglas en inglés) que ocurrieron durante las primeras 48 horas de manejo hospitalario fueron poco frecuentes y, en la mayoría de los casos, se resolvieron espontáneamente.
Actualmente, se recomienda la monitorización continua del ritmo cardíaco durante al menos 24 horas durante el manejo de pacientes con SCASEST.
Estas recomendaciones no están basadas en evidencia y, hasta la fecha, ningún estudio ha abordado la prevalencia de todos los SHRD en los SCASEST.
La baja proporción de SHRD cuestiona el valor de la monitorización sistemática del ritmo cardíaco durante el manejo inicial, una vez que se ha descartado el diagnóstico de STEMI.
* Wilmé V, Harscoat S, Séverac F, Carmona A, Le Borgne P, Bilbault P, Morel O, Kepka S. Occurrence of Severe Arrhythmias in Patients with Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTE-ACS): A Retrospective Study. J Clin Med. 2023 May 14;12(10):3456. doi: 10.3390/jcm12103456. PMID: 37240561; PMCID: PMC10219218.
