Resultados tempranos del tratamiento quirúrgico del derrame pericárdico masivo no traumático
En la edición del 15 de agosto de 2024 del Acta Medica Philippina, investigadores que se desempeñan en el Centro de Referencia COVID-19 del Hospital General de Filipinas de la Universidad de Filipinas, publicaron sus resultados en relación al tratamiento quirúrgico precoz del derrame pericárdico severo no traumático*.
Dichas conclusiones serán comentadas hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
Señalan de inicio manera de introducción que el derrame pericárdico es la acumulación anormal de líquido en el espacio pericárdico.
Cuando la velocidad de formación de líquido es demasiado rápida o el volumen es grande, el corazón se comprime y provoca un taponamiento cardíaco potencialmente mortal.
El reconocimiento temprano de esta afección de emergencia y el drenaje quirúrgico inmediato son la clave para la supervivencia.
Las posibles causas de un derrame pericárdico no traumático son variadas.
Se ha demostrado que las infecciones virales, bacterianas, fúngicas o parasitarias producen derrame pericárdico en caso de enfermedad del saco pericárdico.
También los tumores en el corazón o las metástasis pueden dañar el pericardio.
Además se ha demostrado que las afecciones del sistema inmunitario o los trastornos inflamatorios, como el lupus, la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren y las enfermedades hormonales como el hipotiroidismo, pueden causarlo.
Asimismo, el infarto de miocardio y la disección aórtica también son etiologías conocidas.
El derrame pericárdico puede ocurrir después de una cirugía cardíaca, radioterapia para el cáncer o efecto secundario de un medicamento.
Puede desarrollarse en caso de insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, cirrosis hepática o por razones desconocidas.
El 31 de diciembre de 2019, la Oficina de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en China informó sobre una enfermedad viral en Wuhan con síntomas similares a los de la gripe.
Este nuevo coronavirus, COVID-19, se propagó rápidamente por todo el mundo y provocó una pandemia.
Hasta el 12 de agosto de 2022 se habían confirmado alrededor de 586 millones de casos de COVID-19 y 6,4 millones de personas habían fallecido en todo el mundo por dicha causa.
El SARS-CoV-2 lesiona el árbol pulmonar del huésped y casi todos los sistemas orgánicos.
El sistema cardiovascular es uno de los sistemas afectados por el virus, produciendo algunas entidades clínicas como el síndrome coronario agudo, la insuficiencia cardíaca, las arritmias, los eventos tromboembólicos y las enfermedades pericárdicas, como la pericarditis y el derrame pericárdico.
Si bien no es una presentación habitual, el derrame pericárdico con taponamiento es una emergencia cardíaca que requiere drenaje quirúrgico urgente.
La Universidad de Filipinas – Hospital General de Filipinas (UP-PGH) trató a un número significativo de pacientes con COVID-19, siendo uno de los centros de derivación de COVID-19 más grandes del país.
La División de Cirugía Torácica, Cardíaca y Vascular (TCVS) trató todos los casos quirúrgicos de derrame pericárdico y taponamiento cardíaco, tanto en pacientes con COVID-19 como sin COVID-19.
Este estudio tuvo como objetivo revisar la experiencia clínica de la División de TCVS (por sus siglas en inglés de The Division of Thoracic, Cardiac, and Vascular Surgery) en el drenaje quirúrgico de derrame pericárdico masivo no traumático con taponamiento durante la pandemia de COVID-19.
Los objetivos de este estudio fueron determinar lo siguiente:
- Perfil demográfico y clínico de los pacientes sometidos a drenaje quirúrgico de derrame pericárdico masivo o taponamiento cardíaco.
- Resultados del tratamiento quirúrgico, morbilidad y tasas de mortalidad hospitalaria.
- Asociación entre los factores clínicos, las complicaciones y la tasa de mortalidad hospitalaria.
En síntesis, el objetivo de este estudio fue describir los resultados del tratamiento de pacientes sometidos a pericardiostomía con tubo por todas las etiologías de derrame pericárdico masivo no traumático o taponamiento durante la pandemia de COVID-19 y determinar la asociación entre el perfil del paciente y los resultados del tratamiento.
Los datos se obtuvieron de pacientes con derrame pericárdico masivo o taponamiento cardíaco que se sometieron a drenaje quirúrgico entre el 1 de enero de 2020 y el 1 de septiembre de 2022 en la Universidad de Filipinas – Hospital General de Filipinas (UP-PGH por sus siglas en inglés ).
Se evaluaron los perfiles demográficos y clínicos de estos pacientes y los resultados del tratamiento mediante frecuencias y porcentajes.
Las pruebas de chi-cuadrado y de Fisher determinaron las diferencias entre los grupos de COVID (+) y (-).
Se utilizó la razón de probabilidades para evaluar el riesgo de complicaciones y mortalidad.
La población de estudio comprendió 90 pacientes con una edad media de 45 años.
El 54,4% fueron mujeres. Quince de ellas (16,67%) COVID-19 (+) y 75 (83,33%) fueron COVID-19 (-).
La mayoría de los pacientes fueron de tipo sanguíneo O+ (34,4%), sin antecedentes de tabaquismo (67,8%) y sin vacunación contra COVID-19 (76,7%).
Las comorbilidades comunes fueron cáncer (70%), infección tuberculosa (32,2%) e hipertensión (25,6%).
No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de estudio.
La presentación fue subaguda (una semana a tres meses) (62,2%), con los síntomas más comunes de disnea (81,1%), ortopnea (61,1%) y tos (52,2%).
La taquicardia (80%) y la taquipnea (57,8%) fueron los signos de presentación más comunes.
La hipotensión se encontró con mayor frecuencia entre los pacientes con COVID-19 (+) (46,7% frente a 12,0%, p = 0,003, IC del 95%).
La mayoría de los pacientes tuvieron leucocitos anormales, coagulopatía, marcadores inflamatorios elevados y biomarcadores cardíacos.
La taquicardia sinusal, el ritmo sinusal regular, los cambios de la onda ST-T y el QRS de bajo voltaje fueron hallazgos comunes en el ECG.
Los resultados de radiografía de tórax más comunes fueron derrame pleural (80%), neumonía (71,1%) y borde cardíaco agrandado (42,2%).
La mayoría de los hallazgos ecocardiográficos fueron derrame grande (>2 cm) (97,8%), colapso del ventrículo derecho (40%) y colapso de la aurícula derecha (23,3%).
Se drenó un promedio de 628 ml de derrame pericárdico, predominantemente seroso y exudativo; una muestra arrojó un cultivo de BAAR positivo; el 6,7% mostró células de carcinoma en la citología del líquido, mientras que el pericardio fue normal en el 78,9%.
El 10,0% de la muestra de biopsia pericárdica tuvo carcinoma, siendo el cáncer metastásico la etiología más común; los más frecuentes fueron linfoma (22,7%), mama (25,8%) y pulmón (16,7%).
La duración de la estancia hospitalaria fue de 18 días en pacientes COVID-19 (+) y de 12 días en COVID (-).
La tasa de complicaciones y mortalidad hospitalaria en el grupo COVID-19 (+) en comparación con el grupo (-) (86,7% vs. 73,3% y 46,7% vs. 41,3%, respectivamente) no fueron estadísticamente significativas.
Las complicaciones más comunes fueron insuficiencia respiratoria (60%), shock (53,3%) y neumonía nosocomial (40%).
No hubo asociación entre los factores clínicos y el riesgo de complicaciones.
Cualquier complicación aumentó el riesgo de mortalidad (OR 15,0, IC del 95% 3,2-19,7, p = 0,002).
La presencia de hipertensión (OR 0,08; IC 95% 0,02 a 0,4; p=0,001) y la duración subaguda (OR 0,3; IC 95% 0,09 -0,9; p=0,045) disminuyeron el riesgo de mortalidad.
Desde el punto de vista demográfico, los autores presentaron una serie extensa de pacientes con derrame pericárdico masivo que requirieron drenaje quirúrgico en el ámbito local durante la pandemia de COVID-19, siendo los pacientes tratados COVID-19 (+) o (-).
Numerosos estudios describieron el taponamiento cardíaco como más común en varones, pero la fisiopatología o correlación significativa de este hallazgo de género fue incierta.
No se ha identificado ningún grupo de edad con mayor predisposición al taponamiento, pero la edad avanzada fue un factor de riesgo para la enfermedad grave.
Así, Al-Ogaili informó sobre más de 100.000 pacientes de diferentes grupos raciales con taponamiento cardíaco.
La mayoría (53,5%) fueron hombres y la edad media fue de 61,9 años, mucho más alta que la edad media informada en el estudio filipino .
Sánchez-Enrique informó sobre 136 pacientes con taponamiento cardíaco y encontró una población predominantemente masculina (55%) con una edad media de 65 ± 17 años.
En un estudio local realizado en UP-PGH por Aleta, el 59% de la población fueron hombres y la edad media fue de 36,47 años, similar al grupo de edad más joven en el estudio que se está comentando.
Majidi describió pacientes con COVID-19 con derrame pericárdico, siendo la mayoría hombres (62,2%) en el grupo de edad de 50 a 70 años (54%).
Los estudios a gran escala de pacientes con COVID-19 (+) y taponamiento cardíaco en la literatura son escasos.
En la infección por COVID-19, el sexo masculino y el aumento de la edad se han asociado con peores resultados.
Biswas informó que los hombres tuvieron un mayor riesgo de mortalidad en comparación con las mujeres.
También encontraron que la edad ≥50 se asoció con un riesgo de mortalidad 15,4 veces mayor.
Henkens también mostró los mismos hallazgos, ya que los pacientes varones mayores de 70 años tuvieron malos resultados.
Momtazmanesh demostró que los pacientes de edad avanzada con enfermedad comórbida crónica fueron más susceptibles a COVID grave debido a la disfunción del sistema renina-angiotensina-aldosterona que ocurrió con el envejecimiento.
La población del estudio del Hospital General de Filipinas contó con más mujeres que hombres.
Este estudio también contó con pacientes más jóvenes en ambos grupos (tercera y cuarta décadas de vida en pacientes con COVID-19 positivo y cuarta y quinta décadas en el grupo con COVID-19 negativo).
El tipo de sangre predominante en ambos grupos de estudio fue el O+.
No se demostró que determinados tipos de sangre estén predispuestos a desarrollar derrame pericárdico masivo y taponamiento cardíaco.
Por otra parte, varios estudios demostraron una asociación entre el tipo de sangre y la infección por COVID-19, la gravedad de la enfermedad y la mortalidad.
Kim recopiló nueve estudios extensos de bases de datos de población para determinar la relación entre el tipo de sangre y la infección por COVID-19.
Cuatro de los nueve estudios encontraron una asociación significativa entre los dos factores.
Sin embargo, cinco estudios no mostraron asociación entre el grupo sanguíneo ABO y la enfermedad y la gravedad de la COVID-19.
También informaron un mayor riesgo de enfermedad y mortalidad entre los pacientes con tipo de sangre A.
En este estudio, hubo una mayor proporción de no fumadores y ex fumadores que dejaron de fumar.
Esta alta proporción podría indicar una mejor conciencia de salud entre la población del estudio sobre los riesgos de fumar, ya que la mayoría ya había sido ingresada o consultada por una enfermedad comórbida previa.
Estudios extensos no han demostrado una asociación directa entre el tabaquismo y la progresión del derrame pericárdico al taponamiento cardíaco.
Sin embargo, se sabe que el tabaquismo influye negativamente en las enfermedades cardiovasculares y pulmonares.
Se ha documentado la infección por COVID-19 y su asociación con el tabaquismo, pero aún no se ha establecido la relación exacta.
No obstante, se informó una proporción significativamente mayor de fumadores actuales con enfermedad grave por COVID-19, lo que sugirió que el tabaquismo activo aumentó el riesgo de progresión a enfermedad grave por COVID-19.
Con el pequeño número de pacientes que fueron fumadores actuales en el estudio que se comenta, no se pudo evaluar esta correlación.
El derrame pericárdico o taponamiento cardíaco es una complicación de una enfermedad sistémica.
Todos los pacientes del estudio filipino tuvieron al menos una comorbilidad, siendo el cáncer la más común; sin embargo, la mayoría de los pacientes tuvieron múltiples comorbilidades durante el diagnóstico de derrame pericárdico.
Todas pueden influir en la progresión del derrame pericárdico a taponamiento cardíaco.
El cáncer puede obstruir directamente el drenaje linfático en el mediastino y causar un derrame pericárdico masivo.
Se ha demostrado que la tuberculosis afecta directamente a los pulmones y los ganglios linfáticos mediastínicos y puede causar enfermedad sistémica, pericarditis tuberculosa y derrame pericárdico.
Cualquier deterioro en la función cardíaca normal puede provocar cambios hemodinámicos que conduzcan a un derrame pericárdico.
La hipertensión, la diabetes tipo II y la enfermedad cardíaca previa, aunque no se ha demostrado directamente que causen derrame pericárdico, pueden causar trastornos en múltiples sistemas orgánicos.
La infección sistémica, las enfermedades autoinmunes y cualquier entidad que produzca una reacción inflamatoria pueden afectar directamente al pericardio y causarlo.
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) han clasificado múltiples comorbilidades asociadas con un mayor riesgo de COVID-19 grave.
Algunos de los factores incluidos en la extensa lista son la edad ≥65 años, asma, cáncer, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad hepática crónica, fibrosis quística, diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, enfermedades cardíacas, VIH, inactividad física, embarazo, tabaquismo, trastornos por consumo de sustancias e infección tuberculosa.
Varios de estos factores se han identificado en la historia inicial de los pacientes incluidos en este estudio.
Por su lado, la vacunación ha reducido el riesgo de infección por COVID-19, de enfermedad sintomática, de enfermedad grave y de mortalidad.
Las últimas guías recomendaron una dosis de refuerzo de la vacuna bivalente contra la COVID-19 específicamente en pacientes con mayor riesgo.
En el estudio que se está analizando, solo diecinueve (21 %) pacientes habían sido vacunados.
Recién a mediados de 2021 las vacunas se volvieron más accesibles para la población general.
Es destacable que la mayoría de los pacientes de este estudio presentaron taponamiento en la evolución subaguda (>1 semana a 3 meses).
Esta presentación fue similar a la de la serie de Adler.
La acumulación de líquido pericárdico fue lenta y se presentó con síntomas no específicos como disnea, ortopnea, tos, debilidad, edema bípedo y dolores torácicos.
Los hallazgos clásicos de la tríada de Beck en el taponamiento cardíaco, es decir, hipotensión, aumento de la congestión venosa del cuello y ruidos cardíacos apagados, se encontraron en un subconjunto de la población con presentaciones agudas.
Los resultados de este estudio fueron comparables a los del estudio UP-PGH de Aleta.
En este ultimo, informaron que los signos más comunes fueron taquipnea (28,4%), edema bípedo (22,7%) e ingurgitación de las venas del cuello (20,4%).
La disnea de esfuerzo (31%), fiebre (24%) y tos (12%) fueron los síntomas de presentación más comunes.
En la población del estudio de Bautista y cols, no hubo diferencias significativas en la presentación clínica de los grupos de estudio COVID (+) y (-).
La mayoría de los pacientes de este estudio tuvieron recuentos anormales de leucocitos con altos porcentajes de neutrófilos.
Este porcentaje fue mayor en el grupo positivo de COVID-19.
En estudios recientes en pacientes con COVID-19, el aumento de leucocitos (recuento de neutrófilos) y el menor recuento de plaquetas se asociaron con casos graves de COVID-19 y un mayor riesgo de mortalidad.
También se correlacionó con la lesión miocárdica, siendo que un mayor porcentaje de neutrófilos se asoció con el ingreso en la UCI.
Sin embargo, en este estudio, los resultados fueron similares para ambos grupos.
La mayoría de estos pacientes presentaron coagulopatía, 80,0% en el grupo COVID (+) y 82,7% en el grupo COVID (-).
No se produjo ningún sangrado significativo a pesar de los resultados prolongados de TP y TTP.
Lin mostró una asociación entre los indicadores de coagulación y la gravedad de COVID-19.
Se encontró que las plaquetas, el dímero D y el fibrinógeno estaban correlacionados con la gravedad de la enfermedad.
Se sugirió que los valores bajos se utilizaran como indicadores de riesgo al ingreso para guiar el tratamiento de la enfermedad COVID-19.
Los marcadores inflamatorios investigados en este estudio fueron VSG, PCR, procalcitonina, ferritina sérica e interleucina.
La mayoría de los pacientes en ambos grupos de estudio tuvieron marcadores inflamatorios elevados, presentes en casos de pericarditis y miocarditis.
Sin embargo, estos números caracterizan solo el derrame pericárdico, ya que también pueden estar elevados en infecciones y condiciones autoinflamatorias.
Debido a la neumonía activa en la mayoría de los pacientes, los marcadores elevados probablemente fueran causados por la infección.
Momtazmanesh demostró que los biomarcadores eran significativamente más altos en los pacientes con COVID-19 que murieron.
Los marcadores inflamatorios descritos fueron VSG, PCR, IL-6 y ferritina sérica, mientras que los biomarcadores cardíacos fueron troponina I y T, LDH, PRO BNP, CK y mioglobina.
También encontraron que los niveles de CK fueron más altos en pacientes con enfermedad grave y aquellos que necesitaron ingreso en la UCI.
También se encontró que IL-6 fue 2,9 veces más alto en pacientes con COVID-19 complicado.
En la población de este estudio, los biomarcadores no afectaron las tasas de complicaciones y mortalidad.
Los hallazgos del ECG de doce derivaciones se han definido como parte del espectro de la infección por COVID-19 o indican el inicio de la enfermedad pericárdica.
Fabio describió ampliamente los hallazgos comunes del ECG en COVID-19, lo que reflejó la variedad de sistemas afectados por la infección viral.
Los patrones comunes del ECG en su estudio de 756 pacientes positivos para COVID-19 fueron: anomalías inespecíficas de la repolarización (29,0 %), inversión de la onda T (10,5 %), latidos prematuros auriculares (7,7 %), bloqueo de rama derecha (7,8 %), fibrilación auricular (5,6 %), latidos prematuros ventriculares (3,4 %) y bloqueo de rama izquierda (1,5 %).
La taquicardia sinusal también se describió como el hallazgo más común del ECG en COVID 19, lo que refleja el estado hiperinflamatorio y el aumento del tono adrenérgico en la enfermedad sistémica.
La afectación pericárdica se describió como elevación cóncava generalizada del segmento ST y depresión del PR en la mayoría de las derivaciones de las extremidades (I, II, III, aVL, aVF) y precordiales (V2-V6), depresión recíproca del segmento ST y elevación del PR en una relación segmento ST/onda T aVR > 0,25.
Este hallazgo específico aún no se describió en este estudio.
Los hallazgos del ECG de 12 derivaciones encontrados en la población analizada del estudio filipino, no fueron específicos.
Por otro lado, los principales hallazgos radiográficos de tórax informados en la población de estudio fueron derrame pleural (80%), borde cardíaco agrandado/cardiomegalia (42,2%) y neumonía (71,1%).
Aunque no son específicos del derrame pericárdico, los hallazgos de la radiografía de tórax complicados con afectación pulmonar en la mayoría de los casos indicaron enfermedad grave.
No todos los derrames pleurales diagnosticados por hallazgos radiográficos requirieron drenaje pulmonar.
De 72 pacientes con derrame pleural en la radiografía de tórax, se evaluó que 37 (51,4%) tuvieron derrame significativo que requirió drenaje pleural concomitante.
La sombra cardíaca agrandada solo se informó en el 42,2%.
Este bajo rendimiento se debió al derrame pleural, que podría oscurecer el borde cardíaco, especialmente en el lado izquierdo.
En el estudio de Aleta, los hallazgos radiográficos de tórax más comunes fueron similares a los del presente estudio: agrandamiento de la silueta cardíaca (64,3%), derrame pleural (17%), infiltrados en el lóbulo superior derecho 8,6%, masa pulmonar (7,1%) y masa mediastínica (1,4%).
Los hallazgos ecocardiográficos informados en este estudio fueron de ecografía en el punto de atención (POCUS).
En casi todos los casos, el diagnóstico de derrame pericárdico ya se había considerado, y los hallazgos específicos del ecocardiograma 2-D fueron solo confirmatorios.
Estos hallazgos fueron derrame pericárdico grande (> 20 mm) o derrame masivo (97,8%), colapso diastólico del ventrículo derecho (40%), colapso diastólico de la aurícula derecha (23,3%), corazón oscilante (7,8%), duración de la inversión de la AR -por trazado de la aurícula derecha- (10%), por el índice de tiempo de inversión de la AR (duración de la inversión/longitud del ciclo cardíaco para valores > 0,34, variaciones en las velocidades E durante la respiración a través de la VM, VT y tracto de salida pulmonar que son mayores de 25, 50 y 30%, y plétora de la VCI (14,4%) (definida como dilatación > 20 mm y < 50% de reducción en el diámetro de la VCI con fases respiratorias).
Los hallazgos anteriores justificaron una pericardiostomía con tubo de emergencia para drenaje.
El líquido drenado promedio en la población de estudio fue de 628 ml.
El líquido pericárdico se describió como seroso, serosanguinolento, sanguinolento, quiloso y purulento.
Sánchez-Enrique describió el drenaje de derrame en la población general antes de la pandemia; el volumen medio extraído fue de 811 ± 552 ml.
De manera similar a este estudio, la etiología fue predominantemente maligna.
Documentaron un aumento del líquido drenado en el grupo neoplásico en comparación con otras causas (986,45 ml ± 673 vs 712,39 ± 446 ml).
El líquido fue principalmente hemorrágico (43%).
Aleta drenó un promedio de 543,8 ml, la mayoría con carácter sanguíneo.
Los datos sobre las características del líquido pericárdico de los pacientes con COVID-19 (+) fueron limitados.
Para los resultados del cultivo, Sánchez-Enrique aisló bacterias en cinco pacientes (4%) y VIH tardío en otros dos pacientes.
La tuberculosis se diagnosticó a través de los niveles de adenosina deaminasa (ADA) en el líquido pericárdico en dos pacientes.
En este estudio filipino, el análisis del líquido pericárdico por sí solo no proporcionó un diagnóstico definitivo en la mayoría de los pacientes.
La mayor parte del líquido no tuvo ningún crecimiento bacteriano, incluyendo BAAR.
Las células cancerosas observadas en el análisis citológico fueron deficientes (6,7%).
En contraste, Aleta informó 12 pacientes con crecimiento bacteriano en cultivos de líquido (16,7% de la población).
Las bacterias notificadas fueron Staphylococcus aureus, S. epidermidis, S. pneumonia, Acinetobacter, E. coli y Klebsiella spp.
El frotis de BAAR fue positivo en dos de los 75 pacientes.
Una explicación para esta diferencia probablemente fuera la mejor accesibilidad y el uso generalizado de antibióticos de amplio espectro en la actualidad en comparación con lo que estaba disponible hace casi 20 años.
La mayoría de los pacientes en este estudio ya habían sido tratados por neumonía adquirida en la comunidad antes de ser transferidos a UP-PGH para un tratamiento adicional.
El pericardio en la población de estudio fue predominantemente normal y sin implantes.
El rendimiento de células cancerosas positivas en la muestra de biopsia fue muy bajo, un 10%, similar a la citología de fluidos, que fue solo del 6,7%.
El diagnóstico de tuberculosis fue mejor para la biopsia de tejido (22,2%) en comparación con el cultivo de BAAR (+), que fue solo del 1,1%.
La citología de fluidos y la biopsia de tejido tuvieron un valor diagnóstico limitado y debieron correlacionarse con otros datos clínicos.
Fueron raros los estudios exhaustivos sobre los resultados de la biopsia pericárdica en la población con COVID-19 (+).
Amoozgar informó sobre un paciente con COVID-19 en el que el pericardio estaba muy engrosado, con adherencias miocárdicas.
Los cultivos fueron negativos.
El análisis patológico reveló pericarditis con inflamación aguda y crónica.
Las tinciones inmunohistoquímicas (IHCS) fueron positivas para CK AE1/AE2, CK7 y calretinina, y negativas para CK20 y TTF-1, indicativas de pericarditis.
Boldes analizó la utilidad diagnóstica de la biopsia pericárdica en pacientes con pericarditis idiopática, pericarditis constrictiva, pericarditis maligna y síndrome inflamatorio poslesión cardíaca.
Informaron que el valor diagnóstico de la biopsia pericárdica en neoplasias metastásicas del pericardio tuvo una sensibilidad general del 57,69%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 87,06%.
Los hallazgos sugirieron que la biopsia pericárdica no tuvo valor diagnóstico en pacientes con una etiología ya establecida a través de hallazgos de imagen, laboratorio y clínicos.
Ninguno de los 100 pacientes incluidos tuvo sus etiologías modificadas en función de un resultado de biopsia pericárdica.
Estos hallazgos de Boldes fueron similares a los resultados de este estudio.
Pocos pacientes con citología de líquido positiva o biopsia de tejido pericárdico ya habían sido diagnosticados de malignidad.
La etiología todavía se basaba en la historia previa, imágenes y otras herramientas de diagnóstico no invasivas.
La biopsia pericárdica, en el estudio que se analiza, se utilizó como una herramienta confirmatoria o para demostrar metástasis de un tumor primario ya conocido.
Más pacientes tuvieron hallazgos positivos en la biopsia pericárdica (10%) en comparación con la citología de líquido (6,7%), aunque el rendimiento general fue bajo, en contraste con los hallazgos en la literatura.
La etiología del derrame pericárdico varió entre entornos geográficos y sociopolíticos.
En los países desarrollados, las etiologías más comunes fueron las neoplasias malignas (10-25%), las infecciones (15-30%), las causas iatrogénicas (15-20%) y las enfermedades del tejido conectivo (5-15%), pero hasta el 50% siguieron siendo idiopáticas.
Sagrista’-Sauleda informó 342 pacientes con derrame pericárdico, y los diagnósticos etiológicos más frecuentes fueron pericarditis idiopática aguda (20%), derrames iatrogénicos (16%), cáncer (13%) y pericardio idiopático crónico (9%).
En el 60% de los pacientes, la etiología del derrame fue una afección sistémica conocida: infarto agudo de miocardio (8%), enfermedad renal terminal (6%), insuficiencia cardíaca (5%) y enfermedad vascular del colágeno (5%).
La etiología tuberculosa representó el 4% de toda la serie.
En un análisis de subgrupos, el taponamiento cardíaco fue más común en pacientes con pericarditis maligna que en otras etiologías.
Sánchez-Enrique informó que las principales etiologías fueron la malignidad (32%), la infección (24%), la idiopática (16%), la iatrogénica (15%), el post-infarto de miocardio (7%) y la urémica (4%).
Los tipos de cáncer más comunes fueron los tumores pulmonares (14 adenocarcinomas, dos carcinomas de células grandes, tres de células escamosas y un cáncer de pulmón de células pequeñas).
Otros cánceres identificados fueron los tumores de mama, de cuello uterino, de tiroides, melanoma, de vejiga y de ovario.
La tuberculosis representó el 4% de la muestra total y el 16% del grupo clasificado bajo infección.
En cambio, un estudio de Pradhan en la India investigó a 55 pacientes con derrame pericárdico de moderado a grande que finalmente se sometieron a una pericardiocentesis.
El taponamiento cardíaco se presentó en el 94,54%. La tuberculosis fue la etiología más común (63,64%), seguida del hipotiroidismo (10,9%).
La neoplasia maligna fue solo del 7,27%.
En el entorno local de Filipinas, Aleta informó que la etiología más común en UP-PGH fue la tuberculosis (59%), seguida de la malignidad (19%).
La mayoría de las muestras de líquido mostraron inflamación crónica.
En el caso de una biopsia pericárdica, el 29,4% tuvo resultados malignos, mientras que el tejido granulomatoso con formación de células gigantes de Langhans indicativo de tuberculosis fue del 13,1%.
En cuanto a la malignidad, encontraron que el cáncer de pulmón y el cáncer metastásico fueron los hallazgos detectados con mayor frecuencia (11,5%), seguidos del adenocarcinoma, el cáncer de pulmón de células no pequeñas, el cáncer de pulmón de células escamosas y las células malignas de origen primario desconocido.
El estudio de Bautista determinó la etiología por el cuadro clínico completo, citología del líquido y muestra pericárdica, el perfil demográfico, la historia, la presentación al ingreso, los resultados de laboratorio y los estudios de imagen, incluyendo eco 2D.
Así, la malignidad fue la etiología predominante en los grupos COVID-19 (+) y COVID-19 (-).
La tuberculosis fue la segunda etiología más común, con un 6,7% en los pacientes COVID positivos y un 10,7% en todos los pacientes COVID negativos.
No se encontraron diferencias significativas entre las etiologías de los dos grupos.
El linfoma y los tumores de mama y pulmón fueron las neoplasias malignas más comunes entre los pacientes.
Todos estos tumores afectan o invaden directamente los ganglios linfáticos torácicos, causando un drenaje alterado del líquido pericárdico y pleural.
La mayoría de estos casos de cáncer se presentaron con enfermedad avanzada.
En ambos grupos de estudio se observaron complicaciones de shock, insuficiencia respiratoria, sepsis y neumonía.
La alta tasa de complicaciones refleja la gravedad de la enfermedad, principalmente en la etapa más avanzada de la malignidad.
El derrame pericárdico ya es una complicación de comorbilidades no controladas o una manifestación de enfermedad descompensada.
Los autores informaron sobre las otras complicaciones que se desarrollaron durante la evolución del paciente en el hospital.
El derrame pericárdico podría haber afectado el resultado general, independientemente de la etiología.
En los grupos de estudio COVID-19 (+) y (-), el shock que requirió apoyo inotrópico, la insuficiencia respiratoria y la neumonía nosocomial fueron las complicaciones más comunes que finalmente llevaron a malos resultados del tratamiento.
Se sabe que la infección por COVID-19 es una enfermedad sistémica.
La presencia de derrame pericárdico y taponamiento cardíaco fue una de las complicaciones de la COVID-19.
Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 afectó no solo al sistema pulmonar sino a casi todos los sistemas orgánicos.
Entre las complicaciones extrapulmonares notificadas se encuentran disfunción y arritmia miocárdica, tromboinflamación, complicaciones renales, disfunciones gastrointestinales, trastornos del sistema endocrino, disfunciones neurológicas, síntomas dermatológicos y problemas hematológicos, musculoesqueléticos y reproductivos.
En el estudio de los autores, tener COVID-19 no marcó una diferencia en el mal resultado general del tratamiento.
Al-Ogaili informó una tasa de mortalidad hospitalaria general del 14,3% por taponamiento cardíaco.
Encontró que la sepsis concomitante, el cáncer metastásico, el traumatismo torácico y la lesión renal aguda fueron predictores independientes de mortalidad.
Sánchez-Enrique informó que el taponamiento cardíaco tuvo una mortalidad hospitalaria del 16% y una mortalidad general del 48% durante un seguimiento de 125 meses.
También encontraron que la mortalidad estuvo asociada con una etiología maligna, siendo el cáncer de pulmón el que tuvo el peor pronóstico.
Las etiologías urémicas e iatrogénicas del taponamiento cardíaco también se asociaron con un mal pronóstico.
En el análisis estadístico multivariado, la etiología fue el factor de riesgo más importante para la muerte, la recurrencia o ambas.
El grupo de neoplasias malignas mostró el peor pronóstico entre todas las etiologías.
En la literatura reciente, la afectación cardíaca en la COVID-19 se asoció con una mayor mortalidad.
El mecanismo exacto no está claro, y algunos estudios lo atribuyeron a causas cardíacas, insuficiencia biventricular, miocarditis, pericarditis o inflamación sistémica abrumadora.
En un informe de Lazar, se observó una mayor prevalencia de derrame pericárdico entre los pacientes con infección grave por COVID-19 y se asoció con una mayor mortalidad.
Se inscribieron cien pacientes en el estudio y se clasificaron como aquellos con y sin derrame pericárdico.
Informaron una prevalencia de derrame pericárdico del 27% entre los pacientes con COVID-19.
La mortalidad general entre todos los participantes fue del 24%, del 33,3% en aquellos con derrame pericárdico y del 20,8% en aquellos sin derrame.
En otro estudio que comparó a pacientes con COVID-19 con y sin derrame pericárdico, Ghantous informó que la mortalidad por todas las causas fue mayor en los pacientes con COVID-19 con derrame pericárdico.
La tasa de mortalidad de este estudio fue notablemente alta, con un 42,2% en la población total, un 46,7% en pacientes con COVID-19 (+) y un 41,3% en pacientes con COVID-19 (-).
La presencia de COVID-19 no afectó a los malos resultados considerando que la mayoría de los pacientes no estaban vacunados.
Varios factores pudieron explicar esta alta cifra.
A diferencia de los estudios citados anteriormente, la población del estudio actual había presentado típicamente una enfermedad sistémica más avanzada y complicada.
La mayoría de ellos ya tenían cáncer avanzado o enfermedad multisistémica.
Un síndrome de disfunción multiorgánica provocó mortalidades eventuales en la mayoría de los casos.
En segundo lugar, el comportamiento subóptimo de búsqueda de atención médica y el acceso a la atención médica provocados por los cierres durante el aumento de COVID también contribuyeron a los retrasos en la consulta.
Por último, además de múltiples comorbilidades, la mayoría de los pacientes también desarrollaron complicaciones adicionales durante su estancia en el hospital.
No se encontró una relación significativa entre los factores clínicos del paciente y el riesgo de desarrollar complicaciones.
Aunque la infección por COVID-19 muestra un aumento de la razón de probabilidades de complicaciones y mortalidad, fue insignificante.
Ningún estudio ha demostrado el efecto protector de la hipertensión.
La aparición subaguda de los síntomas puede dar tiempo a los pacientes para adaptarse a la acumulación lenta de derrame pericárdico.
La menor razón de probabilidades de la duración subaguda de los síntomas en comparación con los agudos (< una semana) o crónicos (> tres meses) probablemente se pueda explicar por la historia natural de las etiologías.
Los derrames crónicos permiten una acumulación más gradual de líquido, lo que permite la acumulación de derrames muy grandes de hasta un litro o más.
Además, la larga duración antes de la consulta podría significar otras comorbilidades no controladas, lo que lleva a más complicaciones.
Por otro lado, la rapidez de la acumulación de líquido en menos de una semana provocó un aumento repentino de la presión en el espacio pericárdico.
La presentación fue clínicamente más dramática: ocurrió con la tríada clásica de Beck de hipotensión, venas del cuello congestionadas y ruidos cardíacos apagados.
En consecuencia, las tasas de complicaciones y mortalidad aquí fueron mucho más altas que en casos similares reportados en la literatura.
En este estudio no se observaron diferencias significativas entre los grupos de COVID-19 (+) y (-), aparte de la mayor incidencia de hipotensión y embolia pulmonar en los pacientes con COVID-19 (+).
Los resultados sugirieron que la COVID-19, incluso con su afectación de múltiples sistemas orgánicos, no afectó significativamente la presentación, la evolución y los resultados de los pacientes sometidos a drenaje de derrame pericárdico significativo.
La tasa de complicaciones fue muy alta (75,6 %), lo que reflejó lo avanzada que estaba la enfermedad al momento del ingreso al hospital.
No importaba si eran COVID-19 (+) o (-). Estas complicaciones se tradujeron en una alta tasa de mortalidad (42,2 %).
El estudio estuvo limitado por el pequeño tamaño de la muestra y el diseño retrospectivo.
Concluyendo, los perfiles demográficos y clínicos de los pacientes con COVID (+) y (-) fueron similares, y se observó una mayor cantidad de pacientes hipotensos en el grupo con COVID (+).
La mayoría fueron mujeres de mediana edad, tipo sanguíneo O+, no fumadoras y no vacunadas contra la COVID-19.
La mayoría presentó la forma subaguda con síntomas inespecíficos, tuvo coagulopatía y marcadores inflamatorios elevados y la citología del líquido y la biopsia pericárdica no fueron concluyentes.
No hubo diferencias en la morbilidad (tasa de complicaciones) y la tasa de mortalidad para los pacientes con COVID (+) y (-).
Las tasas generales de complicaciones (76,6 %) y mortalidad (42,2 %) fueron muy altas, lo que reflejó una población de pacientes muy enfermos.
No existió relación entre el perfil y los resultados y tener COVID-19 no afectó los resultados.
Sin embargo, existió una relación entre la tasa de complicaciones y la mortalidad.
Por lo tanto, el médico tratante debe esforzarse por prevenir complicaciones que resulten en malos resultados.
* Bautista ER, Alfabeto ARB, Manapat AE, Querol RILC, Garcia CMH. Early Outcomes of the Surgical Treatment of Non-traumatic Massive Pericardial Effusion in the University of the Philippines – Philippine General Hospital COVID-19 Referral Center. Acta Med Philipp. 2024 Aug 15;58(14):13-26. doi: 10.47895/amp.vi0.7612. PMID: 39238551; PMCID: PMC11372421.
