Beneficios de la ablación con catéter en pacientes con hipertensión pulmonar
Investigadores del 2.º Departamento de Medicina Interna y Medicina Cardiovascular, de la 1.ª Facultad de Medicina de la Universidad Carolina del Hospital Universitario General de Praga, República Checa realizaron una revisión sistemática que analizó los últimos avances relativos a la ablación de arritmias supraventriculares en pacientes con hipertensión pulmonar y publicaron sus hallazgos en la edición 2024 de Polish Heart Journal (Kardiologia Polska)*.
En la NOTICIA DEL DÍA hoy se realizarán comentarios respecto a esta revisión.
Los autores manifiestan al iniciar su publicación que la hipertensión pulmonar (HP) puede desarrollarse en múltiples condiciones clínicas.
Se puede clasificar según la presentación clínica, los hallazgos patológicos y las características hemodinámicas.
Se han establecido varias estrategias de tratamiento en pacientes con HP que mejoran la hemodinámica, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.
Sin embargo, a pesar de estos avances, la HP sigue siendo una enfermedad progresiva con un pronóstico generalmente desfavorable .
Por su parte, las taquicardias supraventriculares (TSV) se han observado con frecuencia, con una incidencia acumulada del 10% al 29% en pacientes con HP idiopática, incluida la HP tromboembólica crónica, inoperable o tratada con endarterectomía pulmonar.
Las TSV más prevalentes son la fibrilación auricular (FA) y el aleteo auricular (AFL, –atrial flutter-).
También pueden detectarse otras TSV paroxísticas en la población con HP.
Sin embargo, algunas series han indicado que la FA y el AFL son igualmente comunes, aunque algunos datos han mostrado una prevalencia excesiva de FA.
En el estudio de Fingrova et al., la FA representó el 68% de todas las TSV detectadas.
Parece que la prevalencia de FA refleja la regularidad de los seguimientos y el enfoque activo en la detección de FA persistente tanto sintomática como silenciosa.
La alta prevalencia de FA también podría resultar de la inclusión de más HP combinada pos y precapilar (Cpc – PH por sus siglas en inglés de combined post- and pre-capillary PH) potencialmente latente .
La prevalencia de FA aumenta en más del 50% cuando se manifiesta el componente poscapilar.
Cuando se analizaron pacientes con HP precapilar aislada (HP – Ipc), la mayor incidencia de todas las TSV (principalmente FA) entre pacientes con hipertensión arterial pulmonar (PAH por sus siglas en inglés de pulmonary arterial hypertension) se asoció con cardiopatía congénita (prevalencia del 35%).
La mayor proporción de FA se identificó entre pacientes con enfermedad pulmonar y PAH asociada con enfermedad del tejido conectivo (prevalencia de FA del 87% y 89% de todas las TSV, respectivamente).
Aparte de los mecanismos precisos de la TSV (es decir, taquicardia por reentrada en el nódulo AV [ AVNRT por sus siglas en inglés de AV nodal re-entry tachycardia ], taquicardia por reentrada en el nódulo AV o AFL típica, desencadenantes de FA en las venas pulmonares), un mecanismo arritmogénico de taquicardias auriculares complejas, incluida la FA, en la población de pacientes con HP parece ser más complicado.
Esta situación más compleja podría predecir los resultados de la ablación en pacientes con HP.
La evidencia apoya el sustrato auricular derecho (AD) para la arritmia auricular compleja: la HP conduce a un agrandamiento ascendente de la AD debido a la sobrecarga del ventrículo derecho y al deterioro funcional.
Una HP de larga duración se asocia con una conducción progresivamente más lenta, un voltaje tisular reducido y regiones de silencio eléctrico en la AD.
Finalmente, las modulaciones del sistema autónomo y una presión de llenado elevada del corazón derecho pueden desencadenar y perpetuar la arritmia relacionada.
El mecanismo arritmogénico no tiene por qué estar relacionado únicamente con la AD.
Se ha demostrado que el sustrato del lado izquierdo podría desempeñar un papel en la arritmogénesis de la arritmia auricular compleja, incluida la FA, incluso en la HP precapilar aislada.
Cuando está presente un componente poscapilar de la HP, los mecanismos de arritmia son muy probablemente diferentes de la HP precapilar y es más probable que correspondan al sustrato arritmogénico en la enfermedad cardíaca izquierda.
En pacientes con HP debido a enfermedad cardíaca izquierda, la FA es prevalente en hasta el 60%.
Por lo tanto, no es sorprendente que el aumento en la prevalencia de TSV en el grupo Cpc – HP se deba principalmente a una mayor incidencia de FA persistente o permanente.
La alta carga de arritmia persistente o permanente puede ser resultado de la remodelación de la AI.
Por otro lado, los pacientes con FA presentan con frecuencia una contracción auricular disminuida, asincronía auriculoventricular y una frecuencia cardíaca rápida con una reducción del llenado diastólico, lo que puede representar la causa de un aumento de la presión de enclavamiento pulmonar en sí misma.
También se ha demostrado que la TSV en pacientes con HP se asocia frecuentemente con deterioro funcional e insuficiencia ventricular derecha.
Por lo tanto, no es sorprendente que el desarrollo de TSV también se haya investigado como predictor de mortalidad.
Olsson et al. identificaron que la tasa de supervivencia estimada después del diagnóstico de HP se redujo en pacientes con FA permanente en comparación con pacientes con episodios transitorios o sin arritmia.
Otro estudio confirmó que la TSV en pacientes con HAP idiopática presagia una morbilidad sustancial y puede ser un determinante de mortalidad.
Sin embargo, Fingrova et al. mostraron en un análisis multivariado que, en lugar de la manifestación de TSV, la edad avanzada, el sexo masculino, el deterioro de los parámetros funcionales y un mayor diámetro de la AD fueron predictores más fuertes de mortalidad.
Una estrategia que intenta restaurar el ritmo sinusal en pacientes con HP idiopática parece mejorar el resultado clínico.
Por estas razones, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología / Sociedad Respiratoria Europea para el manejo de la HP promueven una estrategia de control del ritmo con cardioversión y medicamentos antiarrítmicos para algunos pacientes con HP con TSV.
Sin embargo, existen datos limitados y a menudo controvertidos sobre el manejo de las arritmias en la población con HP.
No hay datos disponibles que comparen prospectivamente las estrategias de control de frecuencia y ritmo.
En general, los medicamentos antiarrítmicos pueden no ser una opción viable debido a su frecuente falta de eficacia, propiedades inotrópicas y cronotrópicas dañinas en el contexto de la disfunción del ventrículo derecho (incluidos los betabloqueantes o el verapamilo), efectos secundarios graves e interacción con la terapia específica para la HP.
La clase Ic de medicamentos antiarrítmicos está contraindicada en pacientes con infarto de miocardio previo y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
No hay datos disponibles sobre pacientes con corazón derecho estructuralmente anormal.
Por otro lado, se ha registrado un uso generalizado de la clase Ic en múltiples análisis observacionales.
Tampoco hay datos de ensayos que investiguen la seguridad y eficacia del uso de amiodarona en HP.
El tratamiento con amiodarona podría complicarse por infiltración pulmonar en el 1%–2% de los pacientes.
En un estudio de Soon et al., un número desproporcionadamente alto de pacientes con HAP idiopática sufrieron disfunción tiroidea inducida por amiodarona, con graves consecuencias.
La amiodarona es un potente inhibidor de las isoenzimas CYP 45 0 y de los transportadores de eflujo de la glicoproteína P.
Se especuló que la administración de amiodarona podría influir en los niveles de una terapia específica, es decir, los niveles de bosentán, como lo sugirieron Reddy et al..
La ablación con catéter es el tratamiento de elección en la HP, al igual que en la población general para la TAVR, la taquicardia por reentrada AV, el aleteo auricular típico y las TA focales.
Varios estudios retrospectivos, a pesar de un número limitado de pacientes, han informado que la ablación con catéter por radiofrecuencia (CA por sus siglas en inglés de catheter ablation) del LFA típico, las taquiarritmias nodales u otras TA focales menos complejas, es factible, agudamente efectiva y segura en pacientes con HP.
Sin embargo, se ha encontrado que los resultados clínicos a largo plazo después de la CA son menos positivos y más divergentes.
Bradfield et al. informaron que solo 5/10 pacientes con ablación exitosa aguda del CTI (por sus siglas en inglés de cavo-tricuspid isthmus) estaban completamente libres de arritmia después de 3 meses, y tres pacientes tuvieron arritmias recurrentes diferentes de su AFL típico inicial.
En 23 pacientes ablacionados por AFL típico y otras TSV organizadas, se produjo arritmia en 12 pacientes durante un seguimiento de 5 años, de los cuales se observó una nueva aparición de arritmia en 10 casos.
Por otro lado, un estudio retrospectivo reciente encontró un resultado más favorable en 32 pacientes con ablación exitosa de AFL típico, con una tasa de recurrencia de ~20% durante un seguimiento de 3 a 108 meses.
Sin embargo, no se proporcionó la proporción de recurrencia de arritmia índice y aparición de nuevas arritmias.
No se observó recurrencia de AFL típico en un estudio reciente de Havranek et al..
Este hallazgo es mucho más favorable que algunos datos a largo plazo informados anteriormente.
Los autores especulan que la RFCA (por sus siglas en inglés de radiofrequency catheter ablation) con mapeo electroanatómico 3D y control visual directo usando ecocardiografía intracardíaca podría ser responsable de tal resultado.
Desafortunadamente, la recurrencia de diferentes arritmias en 4/23 pacientes con AFL en ambos brazos del estudio se notó durante el seguimiento, lo que concuerda con resultados previos.
Algunos desafíos técnicos pueden surgir al realizar la ablación debido a la dilatación de la aurícula derecha y el anillo tricúspide en los corazones con HP.
Los mismos casos no tuvieron éxito en estos estudios debido a la enorme dilatación de la AD.
Paralelamente, se han demostrado procedimientos, fluoroscopia y tiempos de ablación total significativamente más largos en las ablaciones de HP.
La dilatación de la AD tiene otras consecuencias.
La duración del ciclo de un AFL típico en pacientes con HP es prolongada en comparación con la población general.
Por lo tanto, dadas las dificultades inherentes al diagnóstico y la ablación del AFL típico en HP, vale la pena considerar el uso de mapeo electroanatómico 3D, vainas dirigibles largas y ecocardiografía intracardíaca para mejorar la tasa de éxito y reducir el tiempo del procedimiento al mejorar el alcance del contacto con el tejido.
La experiencia de los autores mostró que el enfoque más útil combina vainas dirigibles largas y ecocardiografía intracardíaca.
Las vainas dirigibles se utilizan regularmente en el centro de desempeño de los autores para pacientes con HP.
Otra limitación podría ser el acceso venoso.
Es habitual encontrar algunas anomalías anatómicas en las venas femorales.
La punción de las venas bajo control ecográfico podría reducir la tasa de complicaciones.
Aunque la AC de AVNRT, TA focal o AFL típico en pacientes con HP es generalmente un procedimiento seguro, se han reconocido algunos eventos adversos graves relacionados con el procedimiento.
Por lo tanto, la AC parece segura incluso en una población de pacientes con HP frágiles cuando la realizan operadores experimentados .
La reducción del tiempo de procedimiento, la prevención de la sobrecarga de volumen, la eliminación de la hipotensión y la experiencia con la anatomía anormal del corazón derecho y venoso en la HP son las piedras angulares del desarrollo de la prevención de las complicaciones relacionadas con la ablación.
A diferencia del AFL típico y la TSV paroxística, los datos sobre la ablación en la arritmia relacionada con la aurícula izquierda, incluida la FA y la TA más compleja, solo se han publicado en raras ocasiones.
Al observar la eficacia aguda y el resultado a largo plazo de la AC en las taquicardias auriculares por reentrada macro, los resultados son peores que en la AFL típica, la AVNRT o la TA focal.
El efecto a largo plazo fue positivo solo en ~5 0 % de los pacientes.
El papel de la CA en la población general está bien establecido.
El estándar de atención es el aislamiento de la vena pulmonar (AVP).
Como se mencionó anteriormente, la HP produce principalmente una remodelación estructural y eléctrica en el corazón derecho, lo que probablemente hace que los desencadenantes de las venas no pulmonares sean más críticos, lo que significa que la estrategia de ablación debe modificarse.
El resultado de los desencadenantes que surgen distalmente a los sitios de ablación estándar también está relacionado con la naturaleza progresiva de la afección.
Es probable que los pacientes con HP tengan una tasa de recurrencia más alta después de la ablación de FA.
Se ha descubierto que la HP es un factor de riesgo independiente para la recurrencia tardía.
La primera serie retrospectiva de 10 pacientes con HP ablacionados por FA acaba de ser publicada en 2024 por Kanmanthareddy et al..
Informan de aislamiento de la vena pulmonar con lesiones auriculares izquierdas adicionales en todos los pacientes, combinado con ablación del istmo cavotricuspídeo en 4 sujetos.
Todos los pacientes tuvieron un sustrato auricular izquierdo significativo definido por mapeo CARTO.
En los 10 pacientes, se documentó una recurrencia de FA durante un seguimiento de 12 meses.
Una experiencia similar fue informada por Satish et al..
Además, Boyle et al. publicaron tres informes de casos con pacientes que sufrían FA y TA compleja.
Se informó de un fracaso a largo plazo de la ablación de FA en un paciente.
En un segundo, la CA repetida para TA focal finalmente fue exitosa.
En un tercer paciente, múltiples procedimientos llevaron a la eliminación de FA y AFL.
El primer estudio multicéntrico aleatorizado prospectivo, publicado en 2023, no mostró ningún beneficio de una CA biauricular extensa de primera línea de todos los sustratos potencialmente arritmogénicos además de la ablación selectiva de la arritmia clínica índice en pacientes con FA o TA.
En el estudio general, se reconoció la recurrencia de cualquier arritmia en 27/71 pacientes ablacionados durante una mediana de 1,3 meses ( rango 12-36 ) de seguimiento.
Este estudio también incluyó a 3,8 pacientes con FA con el mayor fracaso del procedimiento.
La supervivencia libre de arritmia fue solo del 47%.
La CA no fue principalmente exitosa en dos pacientes con FA debido a la tortuosidad venosa anormal y la AD extremadamente dilatada que impidió una punción transeptal exitosa.
La ablación extensa tuvo como objetivo reducir la tasa de recurrencia de arritmias a largo plazo mediante la ablación de todas las arritmias inducibles, incluidas aquellas que no se manifestaban clínicamente antes del procedimiento, y mediante la modificación preventiva del sustrato arritmogénico para arritmias potencialmente nuevas y actualmente no inducibles .
Los datos más recientes acaban de ser publicados por Boyle et al., quienes analizaron retrospectivamente los resultados de la CA de la FA en 20 pacientes reclutados de 4 centros de ablación de alto volumen.
Se realizaron veintiocho ablaciones en 20 sujetos remitidos.
Las venas pulmonares se aislaron en los 20 procedimientos de ablación de índice y se volvieron a aislar en 7/8 procedimientos repetidos (88%).
Se realizaron dos procedimientos con crioablación y el resto con energía de radiofrecuencia.
Se ablacionó el istmo cavotricuspídeo en 13 pacientes (46%).
Se apuntaron a desencadenantes de venas extrapulmonares adicionales (pared posterior, techo auricular izquierdo, ligamento de Marshall, istmo mitral, suelo del seno coronario y cicatriz auricular izquierda focal) en 11 pacientes (39%).
No se realizó ninguna ablación en AD que no fueran los istmos cavotricuspídeos.
La supervivencia libre de FA a tres años fue del 50% después de un solo procedimiento y del 70% después de múltiples procedimientos .
Vale la pena destacar que se registraron muchos eventos adversos en los dos estudios más extensos.
En la cohorte informada por Havranek et al., se reconocieron complicaciones aparentes relacionadas con el procedimiento en 3 pacientes: una reacción vagal severa prolongada durante la extracción de la vaina al final del procedimiento con la necesidad de reanimación cardiopulmonar corta; progresión periprocedimental de derrame pericárdico tratado de manera conservadora; y fístula arteriovenosa tratada quirúrgicamente.
Tres eventos adversos más probablemente podrían estar relacionados con la CA.
De estos, dos pacientes manifestaron bajo gasto cardíaco después del procedimiento, lo que llevó a una hospitalización prolongada en un paciente y progresión a insuficiencia cardíaca terminal y muerte en el segundo paciente.
Un paciente murió repentinamente (actividad eléctrica sin pulso) el día después de la ablación de AVNRT sin evidencia de ninguna complicación periprocedimental según lo evaluado por autopsia.
La hipoxia y la insuficiencia cardíaca terminal fueron las más probablemente responsables.
Los otros tres pacientes manifestaron bradicardia sinusal grave y episodios de paro sinusal después de la terminación de la arritmia persistente; sin embargo, la ablación en estos pacientes no se realizó cerca del nódulo sinusal.
En la segunda serie, ocurrieron complicaciones del procedimiento en 4 pacientes (14%).
Tres de estas se consideraron graves: taponamiento pericárdico después de una doble punción transeptal junto con un accidente cerebrovascular en el mismo paciente, posiblemente debido a la reversión de la anticoagulación inmediatamente después de la ablación auricular izquierda, y lesión del nervio frénico.
La única complicación menor fue un hematoma inguinal.
Satish et al. también informaron de muerte periprocedimiento secundaria a insuficiencia respiratoria mixta aguda desencadenada por sedación moderada durante el procedimiento para la ablación de la FA.
Para prevenir una complicación hemorrágica relacionada con el procedimiento, se debe aplicar un manejo preciso de la anticoagulación periprocedimiento.
En el centro hospitalario donde ejercen los autores, todos los pacientes con HP son admitidos un día antes del procedimiento planificado y la anticoagulación se maneja con precisión.
Según su experiencia, la ablación con antagonistas de la vitamina K ininterrumpidos con INR 2-3 es segura en pacientes con HP.
Cuando los pacientes son tratados con anticoagulantes orales directos, siguen un protocolo de estrategia de interrupción mínima, salteando una dosis única el día del procedimiento sin ningún puente de heparina de bajo peso molecular.
A diferencia de las TSV bien definidas y organizadas (AVNRT, AFL y TA menos compleja), los resultados a largo plazo de la ablación de FA parecen desfavorables.
Por otro lado, estos resultados son comparables a la población general con FA, en particular dado que casi la mitad de los pacientes tuvieron FA persistente.
La tasa de recurrencia de arritmia relativamente alta fue similar a la de la FA no paroxística en pacientes sin HP con cardiopatía estructural.
Un metaanálisis reciente informó una tasa de éxito mediana agrupada del 66,7% (IC del 95%, 60,8%–72,2%) después de una única CA para FA no paroxística.
Más allá de PVI, se han propuesto varias estrategias de ablación por modificación del sustrato auricular izquierdo y del gatillo para mejorar el éxito en la FA no paroxística.
Sin embargo, el ensayo controlado aleatorizado STAR AF II indicó que las estrategias de ablación por radiofrecuencia adyuvantes no mejoraron los resultados en comparación con la ablación por infarto agudo de miocardio solo, pero se asociaron con tiempos de fluoroscopia y de procedimiento más largos.
También se ha encontrado una falta de beneficio de una ablación extensa en pacientes con HP y FA o TA compleja.
En muchos estudios, un número significativo de pacientes programados para CA de TSV no fueron finalmente ablacionados debido a algún fallo del procedimiento.
La razón principal fue la no inducibilidad o la presencia de solo una arritmia índice no sostenible , lo que impidió un mapeo adecuado y condujo a la ablación empírica o hizo que la ablación fuera imposible.
En segundo lugar, se pudo reconocer más que la arritmia índice o la taquicardia multifocal, y la ablación no fue factible o debió extenderse posteriormente.
En tercer lugar, la colocación de catéteres no fue exitosa debido a la anatomía venosa anormal y una AD extremadamente dilatada.
La siguiente preocupación sobre la CA de la TSV en la HP es el alto número de pacientes con diferentes arritmias inducidas o espontáneas de la taquicardia durante el cribado.
Se pueden ofrecer varias explicaciones.
En primer lugar, la coexistencia de múltiples arritmias en pacientes individuales es bastante común en pacientes con HP.
En segundo lugar, una arritmia puede «convertirse» en otra diferente, ya sea espontáneamente o mediante la administración de fármacos antiarrítmicos.
En tercer lugar, la dilatación e hipertrofia de la AD modifican el patrón típico de arritmia en un ECG estándar.
Se ha informado que, aparte de la prolongación de la duración de la arritmia, se han encontrado ondas de aleteo de amplitud más amplia y más pequeña en pacientes con AFL y HP.
En la cohorte referida, se observó un patrón típico de ECG en solo el 42% de los pacientes con HP, en comparación con el 100% de los controles.
Un ECG de superficie no es un predictor confiable de dependencia del CTI, probablemente debido al agrandamiento severo del corazón derecho asociado con la HAP.
Por lo tanto, el patrón de ECG de superficie y la duración del AFL son de utilidad clínica limitada para determinar el origen del aleteo en pacientes con HP.
Finalmente, el mapeo electroanatómico 3D permite un diagnóstico más preciso de la arritmia actual.
Aunque el AFL típico se puede encontrar con frecuencia como la primera manifestación de TSV en pacientes con HP, la FA es incluso más prevalente.
Es importante destacar que se han observado arritmias de nueva aparición (es decir, diferentes de su taquicardia índice) en el 30%–48% de los casos recurrentes.
La fragilidad de los pacientes con HP y TSV también es un límite esencial de los procedimientos electrofisiológicos.
La inducción de arritmia es uno de los factores típicos que conducen al deterioro hemodinámico.
Los pacientes con HP con frecuencia tienen hipoxia.
La anestesia general podría aumentar la tasa de éxito de un solo procedimiento de CA de TA compleja y acortar la fluoroscopia o el tiempo de procedimiento sin aumentar las complicaciones del procedimiento.
Sin embargo, existe preocupación por las complicaciones graves relacionadas con la anestesia general en pacientes con HP.
La HP es una afección grave y la inducción de la anestesia general puede generar estrés hemodinámico adicional.
También se sabe que los pacientes con HP grave tienen mayores tasas de extubación tardía, insuficiencia cardíaca y mortalidad después de la cirugía en general.
Por otro lado, la sedación consciente puede resultar en episodios de hipoventilación accidental con sus consecuencias .
La última preocupación es el síndrome de rigidez auricular izquierda, un fenómeno bien conocido con una prevalencia del 1,4% al 8% que suele ocurrir varios años después de una ablación extensa y compleja con catéter en la aurícula izquierda.
Existe un riesgo de agravamiento adicional de la HP con el síndrome de rigidez auricular izquierda después de una ablación extensa con catéter.
Este efecto secundario potencialmente a largo plazo de la ablación extensa de la ablación auricular izquierda en pacientes con HP es uno de los argumentos contra la ablación extensa de rutina en la aurícula izquierda en esa población.
Concluyendo, la ablación por catéter para la arritmia cardíaca típica, la taquicardia auricular focal y otras taquicardias supraventriculares paroxísticas es un tratamiento eficaz a pesar de la HP.
Sin embargo, el pronóstico a largo plazo está limitado principalmente por la aparición de nuevas taquicardias supraventriculares.
La CA para la fibrilación auricular también es factible en pacientes con HP, con tasas de éxito similares a las de aquellos con fibrilación auricular no paroxística.
Las tasas de complicaciones pueden ser más altas que en pacientes sin HP, y es probable que se necesite un manejo anestésico y de procedimiento especializado para optimizar la seguridad.
Por lo tanto, la CA parece segura incluso en una población de pacientes con HP frágiles cuando la realizan operadores experimentados.
* Havranek S, Fingrova Z, Dusik M, Dytrych V, Ambroz D, Jansa P. Benefits from catheter ablation in patients with pulmonary hypertension: Recent advances. Kardiol Pol. 2024;82(6):602-608. doi: 10.33963/v.phj.101246. PMID: 38973418.
