Apnea del sueño, riesgo de paro cardíaco extrahospitalario y beneficios de la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias
Investigadores daneses realizaron un estudio de casos y controles a nivel de su país, con la finalidad de analizar la relación entre la ocurrencia de paro cardíaco extrahospitalario y la presencia de apnea obstructiva del sueño*.
Publicaron sus hallazgos en la edición de mayo de 2024 de Resuscitation.
Este será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
El paro cardíaco extrahospitalario (PCEH u OHCA por sus siglas en inglés de out-of-hospital cardiac arrest) es una de las principales causas de muerte y se estima que representa el 50% de todas las muertes cardiovasculares y hasta el 15-20% de todas las muertes naturales en las sociedades occidentales.
La gran mayoría de los PCEH son causados por arritmias cardíacas (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular) que ocurren con mayor frecuencia en el contexto de la enfermedad coronaria.
Sin embargo, la evidencia acumulada implica que las afecciones no cardíacas también pueden aumentar el riesgo de PCEH.
La apnea del sueño (AS o SA por sus siglas en inglés de sleep apnea) puede ser un factor de riesgo independiente para el paro cardíaco extrahospitalario.
La forma más frecuente es la AS obstructiva con colapso parcial o completo de las vías respiratorias superiores, que se presenta en hasta el 17 % de los hombres y el 10 % de las mujeres de entre 50 y 70 años.
Debido a que la AS obstructiva está significativamente infradiagnosticada, se espera que la prevalencia real sea mayor.
La AS se asocia con múltiples tipos de enfermedades cardiovasculares, y estudios previos sugieren un mayor riesgo de paro cardíaco en pacientes con la forma obstructiva.
La desregulación de los canales iónicos cardíacos por el sistema nervioso autónomo, en particular a través del desequilibrio simpático-vagal, el aumento de la agregación plaquetaria, la fibrosis miocárdica y el aumento de los marcadores inflamatorios como el TNF-α y la IL-6, se propusieron como mecanismos subyacentes.
Se cree que estas cascadas de respuestas del cuerpo son resultado de la hipoxia sistémica y el aumento de la presión intratorácica negativa secundaria a la obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño.
La terapia con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP por sus siglas en inglés de continuous positive airway pressure) es un tratamiento eficaz documentado para la apnea obstructiva del sueño, que mejora la oxigenación y disminuye la fragmentación del mismo.
En consecuencia, -manifestaron los autores- se podría plantear la hipótesis de que la terapia con CPAP podría proteger a los pacientes de sufrir un PCEH.
Sin embargo, hasta donde es sabido, no se ha establecido si el uso de CPAP en pacientes con apnea obstructiva del sueño podría prevenir el desarrollo de PCEH.
Llenar esta brecha de conocimiento es de clara importancia clínica dado que es probable que la carga pública de apnea obstructiva del sueño aumente aún más debido al envejecimiento de la población y la pandemia de obesidad.
Por lo tanto, los investigadores daneses realizaron un estudio a nivel nacional utilizando una gran cohorte no seleccionada en la población general, de pacientes con paro cardíaco de los registros de salud de su país para investigar la relación de la CPAP en pacientes con apnea obstructiva del sueño.
Con este fin, examinaron si pacientes con apnea obstructiva del sueño no tratada y pacientes con apnea obstructiva del sueño tratados con CPAP tenían mayores probabilidades de PCEH en comparación con individuos sin apnea obstructiva del sueño.
O sea, reiterando lo expresado, los pacientes con apnea del sueño (AS) tienen un mayor riesgo cardiovascular.
Sin embargo, se sabe poco sobre el riesgo de paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) en pacientes con AS.
Por lo tanto, estudiaron la relación entre los pacientes con AS que recibieron y no recibieron terapia con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) con el PCEH en la población general.
Utilizando bases de datos nacionales, realizaron un estudio de casos y controles anidados con casos de PCEH de presuntas causas cardíacas y controles sin paro cardíaco de la población general, emparejados por edad/sexo/fecha del paro.
Se realizaron modelos de regresión logística condicional con ajustes para factores de riesgo de PCEH conocidos para generar razones de probabilidades (OR) de PCEH comparando pacientes con AS que recibían y no recibían terapia con CPAP con individuos sin apnea.
Se identificaron 46.578 casos de paro cardíaco y 232.890 controles emparejados sin PCEH [media: 71 años, 68,8% hombres].
En comparación con los sujetos sin AS, padecerla, aunque sin terapia con CPAP se asoció con mayores probabilidades de PCEH después de controlar los factores de confusión relevantes (OR: 1,20, IC del 95%: 1,06-1,36), mientras que tener apnea del sueño con terapia con CPAP no se asoció con PCEH (OR: 1,04, IC del 95%: 0,93-1,36).
Independientemente de la terapia con CPAP, la edad y el sexo no influyeron significativamente en estos hallazgos.
Las observaciones se confirmaron en:
(I) pacientes sin cardiopatía isquémica ni insuficiencia cardíaca (AS sin tratamiento, OR: 1,24, IC del 95%: 1,04-1,47; AS con CPAP, OR: 1,08, IC del 95%: 0,93-1,25); y
(II) en pacientes sin enfermedad cardiovascular (AS no tratada, OR: 1,33; IC del 95 %: 1,07-1,65; AS con CPAP, OR: 1,14; IC del 95 %: 0,94-1,39).
En este estudio nacional que incluyó datos de más de 45 000 PCEH en Dinamarca, los autores demostraron que los pacientes con apnea del sueño no tratados con CPAP tuvieron un mayor riesgo de PCEH en comparación con los individuos sin apnea después del ajuste de los factores de riesgo de PCEH comunes en la población general, mientras que los pacientes con AS y tratados con CPAP no tuvieron un mayor riesgo de PCEH en comparación con los individuos sin apnea.
Varios estudios demostraron asociaciones de la SA (sleep apnea) con resultados cardiovasculares como fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio y diabetes mellitus todos los cuales aumentan el riesgo de PCEH.
En consecuencia, la asociación observada entre la SA sin terapia con CPAP y un mayor riesgo de PCEH puede atribuirse a estas comorbilidades subyacentes.
Sin embargo, la SA sin terapia con CPAP siguió estando significativamente asociada con un mayor riesgo de PCEH después de ajustar estas variables en los análisis multivariados.
Por otro lado, los pacientes con SA tratados con CPAP no tuvieron un mayor riesgo de PCEH, a pesar de tener en general una prevalencia más alta de factores de riesgo que aumentan el riesgo de PCEH (es decir, comorbilidades cardiovasculares, obesidad, mayor uso de fármacos cardiovasculares) que los pacientes con SA sin terapia con CPAP.
Además, los principales hallazgos de un mayor riesgo de OHCA entre pacientes con SA no tratados pero no en pacientes con SA con terapia con CPAP se mantuvieron consistentes cuando se realizó un subanálisis en individuos sin riesgo cardiovascular establecido, lo que sugirió que es poco probable que los factores de riesgo tradicionales de OHCA por sí solos explicaran esta relación e insinúen la posibilidad de un impacto directo de la apnea sobre el paro cardíaco.
De hecho, se ha planteado la hipótesis de que el mecanismo biológico subyacente por el cual la SA aumenta el riesgo de PCEH implica cambios electrofisiológicos cardíacos que son importantes para la arritmogénesis, implicando potencialmente también la actividad del sistema nervioso autónomo.
La disfunción de los canales iónicos cardíacos en pacientes con SA puede ser resultado de un aumento en el flujo simpático inducido por hipoxia cerebral intermitente.
El aumento del sistema simpático podría inhibir las corrientes cardíacas de potasio que impulsan en gran medida la repolarización cardíaca, lo que conduce a la prolongación del QT en pacientes con SA.
Estudios previos de hecho mostraron un intervalo QT prolongado asociado con apnea obstructiva del sueño.
Voigt et al. demostraron que los pacientes con SA obstructiva y sin enfermedad cardíaca estructural tenían un intervalo QT corregido más largo y dispersión del QT en comparación con los sujetos de control.
Estos hallazgos fueron respaldados por un estudio de Shamsuzzaman et al. en el que se evaluó la asociación entre el intervalo QT y la presencia de apnea obstructiva.
Los autores demostraron que la presencia y gravedad de la AS obstructiva en pacientes con síndrome de QT largo congénito se asoció con una mayor prolongación del QT corregida por la frecuencia cardíaca en comparación con los sujetos de control sin apnea.
Por último, otros mecanismos por los cuales la SA podría contribuir a un aumento de la arritmia cardíaca y el riesgo de PCEH incluyen hipoxia miocárdica, inestabilidad hemodinámica, aumento de la agregación plaquetaria, alteración de la placa, estrés oxidativo, aumento de los marcadores inflamatorios (p. ej., IL-6 y TNFα), hipertrofia y fibrosis.
La observación de un mayor riesgo de PCEH asociado con la AS estuvo respaldada por estudios previos.
En un estudio multicéntrico controlado, Mehra et al. estudiaron la relación entre la respiración alterada durante el sueño y las arritmias cardíacas y demostraron que los pacientes con respiración alterada durante el sueño tenían un riesgo 3,4 veces mayor de taquicardia ventricular no sostenida y un riesgo 1,7 veces mayor de actividad ventricular compleja después de ajustar por posibles factores de confusión en comparación con los pacientes con sueño normal.
Estos hallazgos fueron respaldados por un estudio de Gami et al. que mostró que los pacientes con AS obstructiva tenían un riesgo 2,6 veces mayor de muerte cardíaca súbita nocturna, y que la gravedad de la AS obstructiva se correlacionaba con la magnitud de este riesgo.
Finalmente, en un estudio separado, utilizando una cohorte de 10.701 adultos derivados a una clínica de trastornos del sueño y sometidos a polisomnografía diagnóstica por primera vez, Gami et al. demostraron que el riesgo de muerte cardíaca súbita después de un promedio de 5 años estaba significativamente asociado con la AS obstructiva.
Aunque la relación entre la AS y el PCEH se ha investigado hasta cierto punto, los estudios que examinan el impacto de la terapia con CPAP en la AS son escasos.
Sin embargo, estudios previos han proporcionado evidencia indirecta de un posible efecto beneficioso de la CPAP en la apnea obstructiva al mostrar un efecto favorable de la CPAP en la repolarización cardíaca.
Así, un estudio previo mostró que la terapia con CPAP restauraba la repolarización cardíaca prolongada.
Estas observaciones fueron respaldadas por un estudio de Roche et al. en el que se informó una reducción significativa en el intervalo QT corregido con el uso de CPAP en pacientes con AS obstructiva.
Además, Ryan et al. demostraron que 1 mes de terapia con CPAP en pacientes con AS obstructiva con insuficiencia cardíaca redujo significativamente la hipoxia nocturna, la norepinefrina urinaria y la ectopia ventricular, lo que sugirió una disminución en el tono del sistema nervioso simpático con la terapia con CPAP.
Además, la retirada de la CPAP se asoció con la prolongación del intervalo QT corregido en comparación con la terapia con CPAP terapéutica continua en pacientes con AS obstructiva.
Por otra parte, los datos del ensayo SERVE-HF (servoventilación en pacientes con insuficiencia cardíaca) mostraron que la servoventilación adaptativa aumentó el riesgo de mortalidad general en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida y apnea del sueño predominantemente central.
La servoventilación adaptativa es un método de ventilación no invasiva que mejora la AS en forma eficaz, al apoyar la presión inspiratoria además de la presión positiva espiratoria
En consecuencia, la servoventilación adaptativa no se recomienda en pacientes con insuficiencia cardíaca y SA predominantemente central (con > 50% de eventos centrales).
Además de un mecanismo biológico, una diferencia potencial en la adherencia al tratamiento médico entre pacientes con SA que recibieron y no recibieron terapia con CPAP también puede contribuir a la diferencia observada en el riesgo de OHCA.
Es concebible que los pacientes con apnea del sueño que aceptan terapia con CPAP puedan ser más adherentes a la farmacoterapia que los pacientes sin dicha terapia.
Aunque se pudo observar una mayor prevalencia del uso de medicamentos cardiovasculares en pacientes con SA con terapia con CPAP, es más probable que las diferencias en el uso de medicamentos cardiovasculares reflejen la mayor prevalencia de comorbilidades cardiovasculares entre los pacientes con SA con terapia con CPAP en lugar de una mayor adherencia a la farmacoterapia, ya que en este estudio no se observaron diferencias importantes con respecto al uso de medicamentos que prolongan el intervalo QT entre los pacientes con apnea que recibieron y no recibieron terapia con CPAP.
Esto proporcionó apoyo adicional a la idea de que la terapia con CPAP posiblemente juega un papel activo en la reducción del riesgo de desarrollar OHCA en pacientes con AS.
El estudio danés, agregó datos importantes a la discusión sobre el posible efecto favorable de la terapia con CPAP.
Esto fue de importancia clínica dado que es probable que la carga pública de AS aumente aún más debido al envejecimiento de la población y al aumento mundial de la obesidad.
Por lo tanto, el posible efecto favorable de la terapia con CPAP en el PCEH justifica futuros estudios de intervención en otros entornos.
La principal fortaleza de este estudio residió en su diseño basado en la población en el que se incluyó un gran número no seleccionado de pacientes con OHCA de bases de datos completas a nivel de Dinamarca, reduciendo así el riesgo de sesgo de inclusión y selección y aumentando la probabilidad de que los hallazgos fueran aplicables a la comunidad en general.
Otra fortaleza fue que en Dinamarca el sistema de atención médica está financiado universalmente por impuestos con igualdad de acceso a la atención médica, lo que redujo la posibilidad de sesgo de selección.
Sin embargo, el estudio tuvo algunas limitaciones.
En primer lugar, debido a la naturaleza observacional, solo pudieron detectarse asociaciones sin demostrar causalidad.
En segundo lugar, no se tuvo información sobre factores de confusión potencialmente importantes, como el índice de masa corporal y el tabaquismo.
Sin embargo, sí se tuvo información sobre los mediadores entre el tabaquismo/sobrepeso y el OHCA (p. ej., enfermedad arterial isquémica, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva crónica) para los que se ajustaron en los análisis multivariables.
Aún así, a pesar del ajuste por posibles factores de confusión, no se pudo descartar la confusión residual debido a la incapacidad de eliminar la posibilidad de factores de confusión no medidos.
No se tuvo información detallada sobre la AS, ya que la gran mayoría de los diagnósticos no estuvieron especificados.
Por lo tanto, no fue posible diferenciar entre apnea obstructiva y central.
Además, no se tuvo información sobre la gravedad de la apnea ni se supieron las razones para interrumpir la terapia con CPAP.
Para abordar esto, fue necesario tener 2 códigos de procedimiento consecutivos para la terapia con CPAP para garantizar la adherencia a este tratamiento.
Además, no estuvo disponible la información sobre el cumplimiento diario de la terapia con CPAP, lo que pudo llevar a una clasificación errónea de la exposición, ya que es sabido que el uso de < 4 horas por noche solo tiene efectos limitados.
En tercer lugar, no se supo el grado de apnea cuando se registró el diagnóstico.
En este estudio, los datos sobre AS solo se pudieron obtener de los códigos de diagnóstico registrados en los registros del hospital.
En general, cabría esperar que los pacientes con “ronquidos leves” fueran excluidos del diagnóstico de apnea del sueño.
Por lo tanto, esto puede haber llevado a la subestimación del número de sujetos con AS.
Es probable que los pacientes que se registraron en los catastros hospitalarios tuvieran una forma más grave de AS, especialmente aquellos con CPAP.
Sin embargo, los pacientes con AS tratados con CPAP no tuvieron un mayor riesgo de PCEH en comparación con los pacientes sin apnea.
Por lo tanto, se requieren estudios futuros en los que también se pueda tener en cuenta el grado de AS.
En cuarto lugar, no todos los códigos de diagnóstico utilizados en la definición de covariables han sido validados, lo que podría conducir a una clasificación errónea de las comorbilidades.
Sin embargo, la mayoría de los códigos utilizados para definir covariables importantes utilizados en el estudio demostraron tener altos valores predictivos positivos.
Además, a pesar de la exclusión de los PCEH por causas no cardíacas obvias (p. ej., traumatismo, sobredosis de drogas), no se pudo descartar la posibilidad de una clasificación errónea del resultado al incluir víctimas de PCEH por causas no cardíacas, ya que se careció de información sobre la causa exacta del PCEH, porque no se realizaron autopsias a todas las víctimas.
Por lo tanto, no se pudo descartar que, por ejemplo, el paro respiratorio contribuyera, en cierta medida, al riesgo de PCEH en pacientes con AS.
Finalmente, no se ajustó la posición socioeconómica, que podría aumentar el riesgo de PCEH al aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Dado que las comorbilidades cardiovasculares están relacionadas con el PCEH, la posición socioeconómica pudo tener un papel indirecto en la relación entre la apnea del sueño y el PCEH.
Sin embargo, dado que se ajustaron las comorbilidades cardiovasculares, los autores esperaron que esto no afectara los resultados.
En conclusión, la apnea obstructiva del sueño no tratada con CPAP se asoció con un PCEH en comparación con los pacientes sin apnea obstructiva del sueño después del ajuste por factores de riesgo comunes de PCEH en la población general.
El uso de terapia con CPAP no se asoció con un mayor riesgo de PCEH en comparación con los pacientes sin apnea obstructiva del sueño, lo que sugirió un efecto protector de la CPAP en el desarrollo de PCEH en pacientes con apnea obstructiva del sueño.
* Qayoumi P, Coronel R, Folke F, Arulmurugananthavadivel A, Parveen S, Yonis H, Meaidi A, Lamberts M, Schou M, Torp-Pedersen C, Hilmar Gislason G, Eroglu TE. Sleep apnea, the risk of out-of-hospital cardiac arrest, and potential benefits of continuous positive airway pressure therapy: A nationwide study. Resuscitation. 2024 May;198:110174. doi: 10.1016/j.resuscitation.2024.110174. Epub 2024 Mar 11. PMID: 38479652.
