Oclusión intrahospitalaria precoz del bypass coronario en el período posoperatorio
Investigadores suizos que se desempeñan en el Departamento de Cirugía Cardíaca y en el Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de Basilea, publicaron en la edición del 18 de septiembre de 2024 del Journal of Clinical Medicine, los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis que abordó la cuestión de la oclusión precoz, antes del alta hospitalaria del bypass aortocoronario*.
Abriendo las reflexiones acerca de este tema, los autores indicaron que el bypass de la arteria coronaria (CABG) es un procedimiento frecuente en el tratamiento de la enfermedad coronaria grave y es la intervención cardioquirúrgica más común.
A pesar de su naturaleza rutinaria, los riesgos asociados con CABG, incluyendo muerte e infarto de miocardio periprocedimiento, pueden ser considerables, particularmente para pacientes con perfiles cardiovasculares complejos.
Una de las complicaciones más preocupantes pero incompletamente comprendidas después de CABG es la oclusión temprana del injerto en el período postoperatorio precoz.
Los informes previos sobre la incidencia de oclusión temprana del injerto han sido contradictorios y han proporcionado estimaciones altamente variables que van desde el 1% al 23%.
La oclusión del injerto coronario intrahospitalario empeora significativamente los resultados clínicos tanto a corto como a largo plazo, manifestándose como infarto agudo de miocardio o como perfusión miocárdica reducida que contribuye a la progresión de la enfermedad coronaria, con potencial para revascularización repetida y supervivencia reducida a mediano y largo plazo.
Esto subraya la importancia de las evaluaciones prematuras de la permeabilidad y la calidad del bypass coronario.
La escasa literatura disponible sobre la oclusión del bypass intrahospitalario sugirió que los elementos relacionados con el paciente, como el sexo, el abordaje y la estrategia quirúrgicas, pueden desempeñar un papel.
En este sentido, la calidad del injerto de bypass, el estado de las arterias diana y la calidad de las anastomosis se sugirieron como posibles predictores de la oclusión temprana del bypass.
Esta revisión sistemática y metaanálisis fue la primera en centrarse específicamente en la oclusión precoz del injerto durante el período posoperatorio inmediato antes del alta del paciente.
A diferencia de estudios previos que abordaron oclusiones posteriores, este trabajo tuvo como objetivo llenar el vacío en la comprensión de la fase temprana crítica, proporcionando conocimientos que podrían mejorar los resultados del paciente durante este momento vulnerable.
Para llenar el vacío identificado en la literatura, el objetivo principal de esta revisión sistemática y metaanálisis fue consolidar toda la evidencia disponible sobre la oclusión coronaria temprana en el hospital en el período posoperatorio inmediato después de una CABG aislada y sus factores de riesgo, con el objetivo de mejorar la comprensión de este fenómeno significativo pero explorado de forma incompleta.
Resumiendo lo expresado, los objetivos de este artículo fueron evaluar la incidencia de oclusión precoz del injerto durante las estancias hospitalarias después de la cirugía de bypass coronario (CABG) y evaluar los factores que influyeron en dicha evolución indeseada.
Los informes que evaluaron la oclusión prematura en el hospital de injertos de bypass coronario se identificaron a través de las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane.
El punto final primario fue determinar la incidencia de oclusión temprana del injerto después de CABG antes del alta e identificar y cuantificar el impacto de los factores de riesgo demográficos, clínicos y de procedimiento en la aparición de esta complicación.
Un total de 22 estudios con 35.798 pacientes se incluyeron en el análisis.
La incidencia general de oclusión precoz del injerto intrahospitalaria fue del 5% (IC del 95%: 3% a 7%).
En estudios que utilizaron la evaluación de la permeabilidad basada en los síntomas, la incidencia de oclusión fue del 2%, mientras que en los que emplearon la evaluación sistemática de la permeabilidad del injerto, fue del 6%.
Solo la presencia de un injerto venoso OR 2,13 (IC del 95%: 1,19-3,82) se asoció significativamente con la oclusión intrahospitalaria.
En síntesis, esta fue la primera revisión sistemática y metaanálisis hasta la fecha sobre la oclusión temprana intrahospitalaria del bypass coronario.
El metaanálisis reveló una incidencia combinada de oclusión temprana del injerto del 5%.
Sin embargo, los estudios que utilizaron imágenes exclusivamente para pacientes con síntomas de isquemia miocárdica informaron una incidencia de oclusiones prematuras del injerto de solo el 2%.
En contraste, los estudios que realizaron imágenes de TC de rutina para todos los pacientes identificaron una incidencia del 6% de oclusiones del injerto.
Esto sugirió que la vigilancia posoperatoria de rutina podría conducir a tasas más altas de oclusiones informadas, lo que destaca sus beneficios en la detección temprana y potencialmente mejora los resultados del paciente.
Esta revisión sistemática se centró en la oclusión del injerto que ocurrió durante la estadía en el hospital antes del alta, en contraste con la mayoría de las investigaciones, incluidos los ensayos antitrombóticos, que examinaron la oclusión de 30 días a 12 meses después de la CABG; por lo tanto, estos estudios fueron excluidos.
Estudios previos informaron que el sexo femenino y una edad superior a 75 años fueron factores de riesgo significativos para la oclusión temprana del injerto.
En esta revisión sistemática, los datos relacionados con ciertos factores de riesgo, como los niveles de troponina TI y CK-MB, no se agruparon debido al escaso número de estudios que informaron sobre estas variables.
En la transición a los factores relacionados con la cirugía, la elección del material del injerto surgió como una consideración crítica.
La comparación entre injertos venosos y de arterias mamarias internas (IMAs por sus siglas en inglés de internal mammary arteries), junto con la decisión de revascularización arterial total, fue primordial.
Las IMA exhiben las tasas de oclusión más bajas, que van del 1% al 2,5%.
Por el contrario, las arterias radiales también demostraron una permeabilidad mejorada en comparación con las venas safenas, con tasas de oclusión que oscilaron entre el 3% y el 4%.
Sin embargo, las venas safenas presentaron las tasas de oclusión más altas, que fueron del 3% al 12%.
Las investigaciones indicaron que los factores quirúrgicos también desempeñaron un papel crucial en la determinación de la permeabilidad del injerto, enfatizando la importancia de la integridad y el tamaño del injerto y la duración del bypass cardiopulmonar.
Los estudios destacaron claramente la influencia matizada del material y la técnica del injerto en su oclusión precoz, señalando los beneficios protectores del injerto secuencial y subrayando el papel crítico del tamaño del bypass en el logro de resultados exitosos.
En el análisis de los autores, ni la PCI previa ni el uso de injertos compuestos se asociaron significativamente con la oclusión prematura del injerto después de la CABG.
Sin embargo, investigaciones previas indicaron que la revisión encontró que el flujo medio y el índice de pulsatilidad también fueron marcadores críticos de la oclusión temprana del injerto.
Entre todos los artículos incluidos que evaluaron la oclusión precoz después de la CABG, solo el estudio de Han evaluó la razón de probabilidades (OR) de la terapia antiplaquetaria.
En este metaanálisis, se determinó que la incidencia combinada de oclusión precoz del injerto fue del 5 %.
La estimación agrupada combinó los resultados de varios estudios para proporcionar una tasa de incidencia general, lo que ofreció una estimación más confiable que los estudios individuales por sí solos.
La estratificación por enfoque de imágenes reveló que los estudios que utilizaron imágenes no rutinarias impulsadas por los síntomas informaron una incidencia agrupada de oclusión temprana del injerto del 2%.
En contraste, los estudios que implementaron imágenes de rutina para todos los pacientes documentaron una incidencia agrupada del 6%.
La incorporación de imágenes de rutina como covariable en una metarregresión produjo un tamaño del efecto de 0,04.
Entre los estudios incluidos, aquellos que emplearon imágenes de rutina informaron una mayor incidencia de oclusión, ya que detectaron más casos, incluidos los asintomáticos.
Por el contrario, los estudios que utilizaron solo imágenes impulsadas por los síntomas diagnosticaron menos casos sintomáticos.
La diferencia detectada del 4% en la oclusión precoz entre los estudios que informaron imágenes de rutina y selectivas del injerto pudo atribuirse a oclusiones silenciosas y asintomáticas.
Las oclusiones asintomáticas del injerto están ganando más reconocimiento en la literatura reciente, lo que agrega una capa de complejidad a la interpretación de la incidencia de oclusión prematura del injerto.
Si bien solo un puñado de estudios arrojaron luz sobre las fallas asintomáticas tempranas del injerto, las implicancias de tales ocurrencias en los resultados del paciente no pudieron subestimarse.
Las fallas asintomáticas precoces del injerto, aunque inicialmente no se detectaron, pudieron ejercer efectos perjudiciales en los resultados del paciente tanto a corto como a largo plazo.
Estas complicaciones latentes a menudo se manifiestan cuando la actividad física del paciente se intensifica, dando lugar a síntomas a medida que las áreas miocárdicas, aún privadas de un suministro de sangre adecuado, se someten a una mayor demanda.
La oclusión precoz silenciosa del bypass es un adversario sigiloso con consecuencias nefastas, incluida la isquemia miocárdica, que puede escalar a reintervenciones urgentes y comprometer la supervivencia a largo plazo.
Por lo tanto, la importancia de la identificación rutinaria y el abordaje de la oclusión temprana asintomática del implante es primordial, no solo para la representación precisa en la investigación clínica, sino también para el manejo integral y el mejor pronóstico de los pacientes sometidos a CABG.
La heterogeneidad de este análisis surgió de las variaciones en el tamaño de la muestra, el diseño del estudio, los métodos de diagnóstico y el momento de obtención de las imágenes en los estudios incluidos.
La mayoría de los datos se derivaron de cinco estudios alemanes que utilizaron imágenes de TC selectivas, lo que pudo introducir sesgo.
Las diferencias en las técnicas de obtención de imágenes y la combinación de estudios prospectivos y retrospectivos contribuyeron aún más a la variabilidad.
Se elegió aceptar esta heterogeneidad para mantener un análisis integral y se abordó mediante metarregresión en lugar de excluir estudios para crear homogeneidad artificial.
En esta revisión sistemática, la evaluación de la calidad mediante la herramienta ROBINS-I indicó que la mayoría de los estudios exhibieron un riesgo moderado de sesgo, principalmente debido a factores de confusión y falta de cegamiento, y algunos estudios mostraron un riesgo bajo en áreas como la clasificación de intervenciones y desviaciones de las intervenciones previstas.
El sesgo clave identificado estuvo relacionado con la detección de oclusión prematura del bypass, influenciada por la estrategia de diagnóstico.
Los estudios que utilizaron tomografías computarizadas de rutina informaron tasas de oclusión más altas (alrededor del 6%) en comparación con los que escanearon solo a pacientes sintomáticos (alrededor del 2%), lo que indicó un sesgo de verificación.
Esto sugirió que la tomografía computarizada universal pudo inflar las tasas de oclusión al detectar casos tanto sintomáticos como asintomáticos, lo que debió tenerse en cuenta al interpretar los resultados.
La TAC surgió como una alternativa convincente y poco invasiva para la evaluación temprana del injerto después de una CABG, que ofreció más del 96% de sensibilidad y especificidad para detectar fallas.
Su adopción en algunos hospitales europeos para la evaluación posoperatoria de rutina el séptimo día ha revelado una tasa de oclusión del 17%, lo que resaltó su papel fundamental en la evaluación oportuna de la permeabilidad del injerto y en la mejora de la planificación y los resultados quirúrgicos.
Fue más probable que la exploración por TC de rutina identificara oclusiones tanto sintomáticas como asintomáticas, lo que aumentó la incidencia percibida.
Los estudios incluidos que emplearon imágenes de rutina, se realizaron típicamente en promedio el sexto día después de la operación.
Las imágenes cardiovasculares, especialmente la ecocardiografía avanzada, desempeñaron un papel fundamental en la detección precoz de la oclusión del injerto.
Las técnicas como la evaluación del trabajo miocárdico y la deformación longitudinal global (GLS por sus siglas en inglés de global longitudinal deformation) fueron valiosas para identificar la disfunción miocárdica subclínica antes de que se necesitaran métodos más invasivos como la angiografía por tomografía computarizada.
La incorporación de estas herramientas avanzadas en la atención posoperatoria de rutina puede permitir una intervención más temprana y potencialmente mejorar los resultados del paciente al detectar antes las complicaciones.
La mayoría de las oclusiones prematuras del bypass, que ocurrieron dentro del primer mes después de la cirugía y afectaron hasta al 10% de los pacientes, se debieron predominantemente a causas mecánicas.
Por el contrario, la estenosis u oclusión tardía, que se manifestó durante un período de 5 a 10 años, fue el resultado predominantemente de un proceso aterosclerótico, que afectó a la mayoría de los injertos.
Si bien la mayor parte de la investigación existente se concentró en la oclusión del injerto a mediano y largo plazo, este estudio se enfocó específicamente en la oclusión precoz que ocurrió antes del alta hospitalaria.
Un metaanálisis publicado recientemente de datos agrupados individuales de siete ensayos reveló una notable incidencia del 33,7% de falla del injerto después de 1 año después de la CABG.
Factores como la edad y el sexo femenino también se vincularon de forma independiente con un aumento de la falla del injerto, lo que reflejó los factores destacados en este estudio.
Clínicamente, la falla del bypass se correlacionó significativamente con resultados adversos, incluido el infarto de miocardio, la revascularización repetida y la mortalidad.
Estos hallazgos subrayaron las graves implicancias de la permeabilidad del injerto para los resultados del paciente.
Por lo tanto, el diagnóstico temprano basado en el riesgo y las intervenciones personalizadas fueron imperativas para mitigar las graves consecuencias y complicaciones asociadas con la falla del injerto, mejorando en última instancia los resultados del paciente y la longevidad después de la CABG.
Los autores aceptaron que el estudio tuvo varias limitaciones.
En primer lugar, no informaron qué síntomas se utilizaron para justificar la obtención de imágenes basadas en síntomas, si se trataba solo de dolor torácico o si había evidencia objetiva de isquemia miocárdica, como cambios en el ECG o aumento de la troponina.
En segundo lugar, las consecuencias para la salud y el manejo de las oclusiones tempranas del injerto quedaron fuera del alcance de este estudio.
Los ensayos incluidos no proporcionaron información sobre la gravedad variable de las consecuencias para los pacientes con oclusiones tempranas.
En tercer lugar, una limitación importante fue que no se evaluaron factores como la experiencia del cirujano, la técnica de recolección del injerto, la gravedad de la enfermedad coronaria nativa y el grado de limitación del flujo y la calidad del vaso diana y, por lo tanto, no se pudieron considerar como factores asociados con la oclusión precoz del injerto.
Otra limitación de este estudio fue la falta de datos sobre la ingesta de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes y sus efectos sobre la oclusión prematura del bypass, así como la ausencia de informes claros sobre los criterios utilizados para seleccionar el tipo de imagen (TAC o CAG) para evaluar la permeabilidad del injerto.
Al mismo tiempo, hasta donde se sabe, esta fue la primera revisión sistemática y metaanálisis que se centró específicamente en la oclusión del injerto después de una cirugía de revascularización coronaria en el ámbito intrahospitalario.
La fortaleza clave de esta revisión fue que se centró en el período intrahospitalario, lo que proporcionó un análisis integral de la oclusión temprana del injerto antes del alta del paciente.
Esta ventana posoperatoria inmediata fue fundamental para identificar y tratar las complicaciones, y los hallazgos subrayaron el potencial de las imágenes de rutina para mejorar la detección e intervención tempranas, mejorando así potencialmente los resultados del paciente.
En resumen, aún existen varias lagunas en la evidencia actual.
Los factores de riesgo clave, como la diabetes mellitus, la contractilidad miocárdica y la terapia antiplaquetaria/anticoagulante, suelen estar subestimados, lo que limitó la comprensión de las causas multifactoriales de la oclusión prematura del injerto.
Además, faltó información detallada sobre las estrategias de manejo posoperatorio y su impacto en los resultados, así como informes inconsistentes sobre las consecuencias clínicas a largo plazo.
Las investigaciones futuras deberán centrarse en el análisis integral de los factores de riesgo, los protocolos de atención posoperatoria estandarizados y las poblaciones de pacientes diversas para comprender mejor y mitigar los riesgos asociados con la oclusión temprana del injerto después de una CABG.
En conclusión, la oclusión temprana silenciosa del injerto puede provocar complicaciones importantes, como isquemia miocárdica y la necesidad de reintervenciones urgentes, lo que subraya la importancia de la detección temprana y el tratamiento proactivo para salvaguardar los resultados a largo plazo del paciente.
Los hallazgos de esta revisión sistemática y metaanálisis subrayaron la importancia crítica de las imágenes posoperatorias de rutina para evaluar con precisión la oclusión temprana del injerto en pacientes sometidos a CABG.
La incidencia de la oclusión temprana del injerto parece subestimarse sustancialmente cuando las imágenes se limitan solo a pacientes sintomáticos.
Las imágenes de rutina, que detectan oclusiones tanto sintomáticas como asintomáticas, revelaron una mayor incidencia, lo que enfatiza su papel en la mejora de los resultados del paciente a través de una intervención temprana.
La revascularización autoarterial debe priorizarse sobre la cirugía de bypass autovenoso debido a sus resultados superiores en la permeabilidad temprana del injerto.
* Salikhanov I, Koechlin L, Gahl B, Zellweger MJ, Haaf P, Müller C, Berdajs D. In-Hospital Graft Occlusion in Post-Coronary Artery Bypass Grafting Patients in the Early Postoperative Period: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2024 Sep 18;13(18):5514. doi: 10.3390/jcm13185514. PMID: 39337001; PMCID: PMC11432121.
