Efecto de la reducción intensiva de la presión arterial sobre el riesgo de infarto de miocardio silencioso
Un ensayo controlado y aleatorizado realizado por investigadores de EEUU que consistió en un análisis post hoc y que examinó el efecto de la reducción intensiva de la presión arterial para el riesgo de desarrollo de un infarto de miocardio ulterior, fue publicado en la edición de noviembre de 2024 del Annals of Noninvasive Electrocardiology* y será el motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Según un informe de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), anualmente se producen 805.000 infartos de miocardio primarios y recurrentes, de los cuales aproximadamente 170.000 son infartos de miocardio no reconocidos o asintomáticos (SMI por sus siglas en inglés de silent myocardial infarctions), que tuvieron peores resultados en comparación con los infartos de miocardio reconocidos (RMI por sus siglas en inglés de recognized myocardial infarctions) según se desprende de las observaciones de algunos estudios.
Las personas con RMI se benefician de terapias preventivas secundarias efectivas para reducir el riesgo de futuros eventos cardiovasculares y mortalidad.
Sin embargo, no detectar rápidamente el SMI representa una oportunidad perdida para iniciar estas terapias preventivas.
En consecuencia, las personas con SMI siguen siendo susceptibles a eventos adversos.
Los autores consideran que la hipertensión es un importante factor de riesgo modificable de cardiopatía isquémica, y los ensayos clínicos han demostrado una reducción de aproximadamente el 15% al 25% en el riesgo de infarto de miocardio con un control eficaz de la presión arterial (PA).
En el informe final del Ensayo de intervención de la presión arterial sistólica (SPRINT por sus siglas en inglés de Systolic Blood Pressure Intervention Trial), el control intensivo de la PAS de menos de 120 mmHg, en comparación con el objetivo estándar de PAS de 140 mmHg, dio como resultado una reducción del riesgo relativo del 28% de infarto de miocardio (SPRINT Research Group et al. -2021-).
La adjudicación del infarto de miocardio como criterio de valoración secundario en SPRINT incluyó una combinación de RMI clínico y SMI determinados a partir de electrocardiogramas (ECG).
Los ensayos controlados aleatorios (ECA) a menudo incluyen el SMI en la definición de IM como un punto final clínico para mejorar el poder estadístico, reducir el tamaño de la muestra y, en consecuencia, acortar la duración del ensayo.
Sin embargo, se desconoce si el efecto de la estrategia de control intensivo de la PA reduciría el desarrollo de SMI.
Por lo tanto, los autores realizaron un análisis secundario del SPRINT con la hipótesis de que la reducción intensiva de la PA reduciría la incidencia y el riesgo de SMI en comparación con el control estándar de la PA.
Reiterando lo señalado a manera de resumen, el infarto de miocardio asintomático (SMI) a menudo pasa desapercibido, pero se asocia a un aumento de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.
El impacto de la reducción intensiva de la presión arterial sistólica (PAS) en el riesgo de IAM en personas con hipertensión sigue siendo incierto.
En este análisis post hoc del ensayo de intervención de presión arterial sistólica (SPRINT), se incluyeron participantes con electrocardiogramas (ECG) seriados durante el ensayo.
SPRINT investigó el beneficio de la reducción intensiva de la presión arterial sistólica, con el objetivo de < 120 mmHg en comparación con el objetivo estándar de < 140 mmHg.
Se definió SMI como evidencia de un nuevo infarto de miocardio en un ECG sin infarto de miocardio reconocido y adjudicado (RMI).
Durante una mediana de seguimiento de 3,9 años, se produjeron un total de 234 eventos de IAM (55 SMI y 179 RMI).
La reducción intensiva de la PAS, en comparación con la estándar, resultó en una menor tasa de IAM (tasa de incidencia de 1,1 frente a 2,3 casos por 1000 personas-año, respectivamente; HR [IC del 95%]: 0,48 [0,27-0,84]).
De manera similar, la reducción intensiva de la PA, en comparación con la estándar, redujo el riesgo de RMI (tasa de incidencia de 4,6 frente a 6,5 casos por 1000 personas-año, respectivamente; HR [IC del 95%]: 0,71 [0,52-0,95]).
No se observaron diferencias significativas entre la fuerza de la asociación del control intensivo de la PA en la reducción del riesgo de SMI y RMI (valor p para las diferencias de HR = 0,23).
En este análisis post hoc del ensayo SPRINT, el control intensivo de la presión arterial con el objetivo de una presión arterial sistólica de menos de 120 mmHg en comparación con el objetivo estándar de una presión arterial sistólica de menos de 140 mmHg dio como resultado una tasa significativamente menor de infarto agudo de miocardio (tanto en sus versiones RMI como en SMI, sin diferencias entre ambas).
Si bien los beneficios del control intensivo de la presión arterial en la reducción del riesgo de infarto agudo de miocardio fueron consistentes entre los subgrupos preespecificados del ensayo SPRINT, el impacto fue más pronunciado entre los individuos no negros, aquellos sin ECV o ERC previa y aquellos con una presión arterial sistólica más baja.
Como se esperaba, el control intensivo de la presión arterial también dio como resultado un menor riesgo relativo de infarto agudo de miocardio silente.
Por lo tanto, como quedó dicho, el beneficio del tratamiento intensivo de la hipertensión se extiende más allá de la prevención del infarto agudo de miocardio (IM) clínicamente manifestado para abarcar también la prevención del infarto agudo de miocardio asintomático, subclínico, o silente.
Hasta donde se sabe, este fue el primer ensayo a gran escala en el que se demostraron los beneficios del control intensivo de la presión arterial para reducir el riesgo de infarto agudo de miocardio.
La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo modificables de RMI e SMI.
En un estudio de seguimiento de 30 años de Framingham, la proporción de SMI detectada por ECG en participantes sin enfermedad cardíaca preexistente aumentó del 18,5% entre los hombres normotensos al 35,4% entre los hombres con hipertensión.
Para las mujeres, esta proporción aumentó del 27,8% al 44,6%.
De manera similar, en el estudio de IM de Islandia, los factores de riesgo de ECV en la mediana edad se asociaron tanto con SMI detectado por CMR como con RMI.
La PAS fue el factor de riesgo más significativo asociado con SMI.
Además, un análisis del estudio REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) encontró que los participantes con SMI tuvieron menos probabilidades que aquellos con RMI de usar aspirina, betabloqueantes, estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Estos hallazgos resaltaron las oportunidades perdidas que probablemente contribuyen al riesgo elevado asociado con el SMI.
Además, en consonancia con un análisis previo entre los participantes en el estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) de Zhang et al. 2016, en el estudio que se está comentando, se observaron algunas diferencias en la prevalencia de SMI en función del sexo y la raza/etnia.
Las razones subyacentes detrás de estas diferencias siguen sin estar claras y requieren una mayor investigación para su elucidación.
El SMI es un predictor bien establecido de enfermedad cardíaca coronaria (CHD), insuficiencia cardíaca (IC), muerte cardíaca súbita (SCD), accidente cerebrovascular isquémico y mortalidad.
Un metaanálisis exhaustivo reciente encontró que el SMI detectado por ECG o resonancia magnética cardíaca (CMR por sus siglas en inglés de cardiac magnetic resonance) se asoció con mortalidad por todas las causas y múltiples resultados de ECV con riesgos comparables a los del RMI.
La CMR es una modalidad altamente sensible y específica para detectar SMI y ha mejorado consistentemente la predicción de ECV y mortalidad, mientras que el uso de ECG para detectarlo tiene baja sensibilidad pero alta especificidad.
Además, el ECG puede agregar un valor predictivo adicional para la mortalidad y los eventos de ECV, pero los resultados han sido inconsistentes.
Por lo tanto, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPTS) concluyó que no hay evidencia suficiente para evaluar el equilibrio de beneficios y daños del cribado ECG para prevenir eventos de ECV en individuos asintomáticos con riesgo intermedio o alto de ECV.
Sin embargo, la Asociación Estadounidense del Corazón y el Colegio Estadounidense de Cardiología consideran que el cribado ECG es «razonable» en individuos asintomáticos con hipertensión o diabetes y afirmaron que el ECG «puede considerarse» en individuos asintomáticos sin hipertensión o diabetes.
Las pautas de la Sociedad Europea de Cardiología de 2021 sobre prevención cardiovascular recomiendan un ECG de 12 derivaciones para todos los individuos hipertensos para detectar daño orgánico mediado por hipertensión (Clase 1, Nivel B).
Si bien la CMR de rutina puede tener un costo prohibitivo, la vigilancia con ECG de personas mayores con hipertensión y aquellas con mayor riesgo cardiovascular puede estar justificada como estrategias preventivas que pueden reducir el riesgo de un futuro SMI.
La creciente prevalencia de este último con la edad, con algunos informes que sugieren que su prevalencia supera la prevalencia de MRI con aproximadamente 1-2 infartos silentes adicionales por cada MRI en la población de edad avanzada, respalda aún más la consideración de la detección de SMI en poblaciones cuidadosamente seleccionadas.
Se necesitan más estudios para explorar cómo integrar el ECG o las modalidades de imágenes para detectar isquemia miocárdica en poblaciones de alto riesgo.
Algunas limitaciones del estudio planteadas por los propios autores fueron las siguientes:
– primero, en general, menos eventos de SMI debido a criterios estrictos de solo la presencia de una nueva onda Q mayor probablemente limitaron el poder estadístico del análisis para detectar diferencias de subgrupos.
– segundo, menos eventos de SMI también resultaron de la limitación inherente del ECG como un método de baja sensibilidad en comparación con modalidades altamente sensibles como CMR.
Por lo tanto, es posible que se hayan pasado por alto muchos casos de SMI en ambos brazos de tratamiento sin ningún riesgo de clasificación errónea.
– tercero, los resultados observados pudieron no ser generalizables a otras poblaciones que no cumplieron con los criterios de elegibilidad para SPRINT, como individuos con diabetes mellitus, individuos con bajo riesgo de ECV, accidente cerebrovascular previo, < 50 años y personas que residen en hogares de ancianos o instalaciones de vida asistida.
Los puntos fuertes del estudio incluyeron un gran tamaño de muestra de un ensayo clínico bien diseñado de una población diversa con alto riesgo de ECV.
Las variables de datos se recopilaron utilizando procedimientos estandarizados en el contexto de un ensayo clínico con la lectura central de ECG ciega a la asignación del tratamiento.
En conclusión, en los participantes con alto riesgo de eventos cardiovasculares, el objetivo de una PAS de < 120 mmHg, en comparación con < 140 mmHg, redujo significativamente el riesgo de desarrollar SMI en un 52%.
Este beneficio fue similar en todos los subgrupos predeterminados.
No hubo diferencias entre la fuerza de la asociación del control intensivo de la PA con la reducción del riesgo de SMI y el RMI.
Por lo tanto, el beneficio del tratamiento intensivo de la hipertensión se extiende más allá de la prevención del RMI para abarcar también la prevención de SMI.
* Kazibwe R, Ahmad MI, Singh S, Chen LY, Soliman EZ. Effect of Intensive Blood Pressure Lowering on the Risk of Incident Silent Myocardial Infarction: A Post Hoc Analysis of a Randomized Controlled Trial. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2024 Nov;29(6):e70018. doi: 10.1111/anec.70018. PMID: 39359164; PMCID: PMC11447273.
