Valor diagnóstico de las características del ECG en la angina vasoespástica y microvascular
Una revisión sistemática que abordó el tema del valor diagnóstico del ECG en la angina vasoespástica y en la angina microvascular, fue llevada adelante por investigadores holandeses que publicaron sus hallazgos en la edición de septiembre de 2024 del Annals of Noninvasive Electrocardiology*.
Tales observaciones serán hoy comentadas por la NOTICIA DEL DÍA.
Para introducir el tema, los autores señalan que la cardiopatía isquémica afecta a 126 millones de personas en el mundo.
Simultáneamente indican que la enfermedad coronaria obstructiva (CAD por sus siglas en inglés de coronary artery disease) está ausente en el 40%–70% de los pacientes con síntomas y signos de isquemia miocárdica sometidos a angiografía coronaria.
Estudios recientes mostraron que la prevalencia de disfunción vascular coronaria (angina microvascular [MVA por sus siglas en inglés de microvascular angina] y/o angina vasoespástica [VSA por sus siglas en inglés de vasospastic angina]) osciló entre el 84% y el 89% entre los pacientes con angina persistente y CAD no obstructiva (ANOCA por sus siglas en inglés de angina and nonobstructive coronary artery disease).
La prevalencia del endotipo difirió entre sexos, con una mayor prevalencia de espasmo microvascular y disfunción microvascular coronaria y una menor prevalencia de espasmo epicárdico en mujeres en comparación con hombres.
El estándar de referencia actual para diagnosticar MVA y VSA es una prueba de función coronaria invasiva (CFT por sus siglas en inglés de coronary function test).
Una CFT implica la administración intracoronaria de acetilcolina (Ach) o ergonovina (EG) para la detección del espasmo coronario.
Además, se utiliza la reserva de flujo coronario (CFR por sus siglas en inglés de coronary flow reserve) y la evaluación de la resistencia microvascular en respuesta a la adenosina utilizando una técnica de guía dedicada para evaluar la función microvascular.
Aunque los síntomas iniciales de presentación de estos pacientes pueden ser similares, el tratamiento y el resultado dependen del endotipo diagnosticado.
Estos hallazgos han inspirado a los cardiólogos a realizar pruebas más invasivas que ahora también se recomiendan en las guías clínicas.
Como resultado, una población ANOCA más amplia es elegible para someterse a pruebas invasivas para que el tratamiento médico se dirija al endotipo fisiopatológico subyacente específico.
Sin embargo, las pruebas de FCR suponen una gran carga para el paciente y el sistema sanitario.
Lamentablemente, aún no está clara la mejor estrategia de selección de pacientes para las pruebas de FCR, y los estándares de práctica difieren entre países e incluso dentro de ellos.
Esto puso de relieve la necesidad de una prueba diagnóstica no invasiva de bajo riesgo para su estratificación a fin de optimizar la selección de pacientes en los que se requieren más exámenes.
Los autores indicaron que el electrocardiograma (ECG) es una herramienta diagnóstica esencial para diversas patologías cardíacas, en particular la isquemia miocárdica.
Además, los ECG son importantes para la detección de isquemia durante la prueba de función cardíaca para el diagnóstico de la VSA.
En un contexto no agudo, se observaron cambios en el ECG en enfermedades cardíacas vinculadas a disfunción vascular coronaria (p. ej., prolongación del intervalo QTc en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada.
Por lo tanto, el ECG puede ser una valiosa herramienta diagnóstica no invasiva para la estratificación del riesgo en pacientes con ANOCA.
Así, plantearon la hipótesis de que los pacientes con VSA/VMA, en comparación con los pacientes que tuvieron un origen no cardíaco de sus molestias, presentarían cambios específicos en el ECG, y que estos cambios en el ECG tendrían un valor añadido en el diagnóstico de disfunción vascular coronaria en pacientes con ANOCA.
Por lo tanto, realizaron una revisión sistemática que presentó la evidencia actual sobre el uso del ECG para el diagnóstico de VSA y/o VMA en mujeres y hombres con ANOCA.
En síntesis, la disfunción vascular coronaria comprende la angina vasoespástica y/o la angina microvascular y es más frecuente en mujeres que en hombres con angina sin enfermedad coronaria obstructiva (ANOCA).
Las pruebas invasivas de la función coronaria se consideran la prueba de referencia para el diagnóstico, pero la carga que supone para los pacientes es elevada.
Entonces. su objetivo fue investigar el potencial de la electrocardiografía (ECG) como marcador no invasivo para el diagnóstico de estos tipos de angina.
Con este propósito analizaron sistemáticamente las bases de datos Pubmed y EMBASE en busca de estudios que informaran sobre las características del ECG en pacientes con ANOCA con (sospecha de) disfunción vascular coronaria.
Evaluaron la calidad del estudio utilizando QUADAS-2.
(En 2003 se desarrolló la herramienta QUADAS para valorar la calidad de los estudios de pruebas diagnósticas incluidos en una revisión sistemática, aunque la misma puede aplicarse en otros contextos)
Extrajeron datos sobre los valores diagnósticos de diferentes características del ECG y analizaron si los estudios estuvieron estratificados por sexo.
Treinta publicaciones cumplieron con los criterios de inclusión, 13 informaron sobre VSA y 17 sobre MVA.
La mayoría de estos estudios, abordó parámetros de ECG relacionados con la repolarización.
Solo 1 de los 13 artículos de VSA y 4 de los 17 artículos de MVA mostraron medidas de precisión diagnóstica de las características del ECG.
La presencia de repolarización precoz, alternancia de ondas T y ondas U invertidas mostró valor predictivo para el diagnóstico de VSA.
El intervalo QTc fue predictivo para el diagnóstico de MVA en los seis estudios que informaron sobre el mismo.
Los resultados estratificados por sexo se informaron en solo 5 de los 30 estudios y 3 de ellos observaron diferencias basadas en el sexo.
Reiterando lo dicho a manera de resumen, esta revisión sistemática presentó la evidencia actual sobre las características del ECG y su valor predictivo para VSA o VMA en pacientes con ANOCA.
Los autores observaron que el enfoque de la mayoría de los artículos estaba en los componentes relacionados con la repolarización ventricular del ECG (ondas J, segmentos ST y ondas T y U) y menos en los parámetros del ECG relacionados con la despolarización, tanto para VSA como para VMA.
Documentaron que las características del ECG no se evaluaron ampliamente en los estudios de diagnóstico tanto de VSA como de VMA.
Además, solo 5 (17%) de los estudios incluidos informaron datos estratificados por sexo, siendo que sólo en 3 de ellos se descubrieron diferencias basadas en el género.
Los hallazgos consistentes para VSA fueron mayor incidencia de alternancia de onda T positiva, mayor frecuencia de repolarización precoz y ondas U invertidas, y la ausencia de diferencias en los parámetros del dominio de alta frecuencia en pacientes con VSA en comparación con pacientes sin VSA o controles.
Los hallazgos consistentes para pacientes con VMA en comparación con pacientes sin ella o controles fueron intervalo QTc más prolongado, valores más bajos para potencia total, parámetros relacionados con HRV (heart rate variability) de dominio LF(low frequency) y HF (hight frequency), y la ausencia de diferencias en el intervalo PR y duración del QRS.
Los resultados indicaron que puede ser posible discriminar VSA de MVA usando el ECG, ya que otras características del mismo mostraron valor predictivo para VSA (es decir, alternancia de onda T, repolarización precoz y ondas U invertidas) que para VMA (es decir, intervalo QTc).
El bajo número de estudios que investigaron cada característica del ECG, los tamaños de muestra bajos en la mayoría de los estudios incluidos y el bajo informe de medidas de precisión hicieron que la evidencia sobre el rendimiento diagnóstico de las características del ECG fuera débil.
No obstante ciertas características del ECG fueron útiles para sospechar VSA:
Existió cierta evidencia de un valor predictivo de la alternancia de la onda T, la repolarización precoz y las ondas U invertidas para la presunción.
Sin embargo, ninguno de los estudios que investigaron estos parámetros del ECG informaron medidas de precisión diagnóstica y no todos los parámetros del ECG se evaluaron en estudios de diagnóstico bien diseñados.
Las diferencias en algunos parámetros de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el dominio del tiempo o en el dominio de baja frecuencia, los potenciales tardíos, el desplazamiento del eje QRS a la derecha y la dispersión del intervalo QTc basal estuvieron presentes en pacientes con VSA en comparación con pacientes sin este tipo de angina o controles.
El nivel de evidencia para el valor predictivo de estos parámetros del ECG fue bajo, ya que estos parámetros solo se estudiaron en uno o ningún estudio transversal.
Para aumentar la comprensión del valor diagnóstico de estos hallazgos, son necesarios estudios más amplios de precisión de pruebas diagnósticas.
Los parámetros de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en el dominio de alta frecuencia y los criterios del ECG de Brugada no mostraron ser prometedores para el diagnóstico de VSA.
Se cree que la repolarización precoz es causada por una repolarización temprana local mejorada.
Sin embargo, recientemente se ha demostrado que la repolarización precoz también puede ser causada por un retraso de la conducción local.
Por lo tanto, la repolarización precoz puede ser causada por múltiples factores, como la isquemia miocárdica o las anomalías estructurales.
El TWA (por sus siglas en inglés de T‐wave alternans) más alto y la mayor dispersión del QTc basal en pacientes con VSA en comparación con los controles o el grupo sin VSA probablemente se deban a la falta de homogeneidad de la repolarización ventricular.
La mayor incidencia de potenciales tardíos y desplazamiento del eje QRS a la derecha puede explicarse por la conducción lenta y el hemibloqueo, respectivamente, causados por la isquemia miocárdica.
Las ondas U negativas se mencionaron como marcadores clínicos (precoces) de isquemia, pero también ocurren en combinación con hipertensión o regurgitación valvular.
Aunque el mecanismo detrás de la génesis de las ondas U invertidas o negativas aún se desconoce, un mecanismo posible es la repolarización retardada del sistema His-Purkinje.
Los parámetros de HRV se aceptan como índices de la actividad nerviosa autónoma.
Se cree que el componente de alta frecuencia y el componente de baja frecuencia son índices de la actividad parasimpática y la actividad simpática, respectivamente.
Por lo tanto, los resultados de esta revisión sugirieron una mayor actividad nerviosa simpática en pacientes con VSA.
La participación del sistema nervioso simpático en la génesis de los vasoespasmos es plausible, porque este sistema juega un papel importante en el tono vascular a través de múltiples mecanismos, incluida la vasoconstricción directa.
Considerando que la mayoría de los resultados indicaron cambios en los parámetros del ECG relacionados con la repolarización, los autores recomendaron centrarse en los parámetros del ECG relacionados con la repolarización para futuros estudios de diagnóstico de vasoespasmo.
En cuanto a las características del ECG en la MVA, alrededor de un tercio de las publicaciones informaron valores más elevados para el intervalo QTc en pacientes con angina microvascular en comparación con pacientes sin ella o controles.
Aunque estos resultados indicaron que el intervalo QTc tiene valor predictivo para MVA, ninguno de estos artículos informó medidas de precisión diagnóstica.
Además, se observaron frecuencias cardíacas más altas (posiblemente solo en mujeres), mayor presencia de depresión del segmento ST y diferencias en el intervalo Tpeak-Tend entre pacientes con MVA en comparación con pacientes sin ella y controles, pero solo en dos a tres estudios por característica del ECG.
Las diferencias en el intervalo PR y la duración del QRS estuvieron claramente ausentes entre pacientes con y sin MVA.
Las características del ECG relacionadas con la isquemia o el infarto de miocardio, como el fQRS y la depresión del ST, son prometedoras para investigar ya que los pacientes con MVA tienen isquemia miocárdica.
La isquemia miocárdica afecta la repolarización ventricular, que puede interpretarse a partir de la investigación de Verrier e Ikeda, Verrier, Nearing y D’Avila.
Esto puede explicar las diferencias en el tiempo QTc, la duración de la onda T y los parámetros morfológicos, el gradiente ventricular y el coseno RT total en pacientes con MVA.
Sin embargo, las diferencias en las características del ECG pueden tener muchas otras causas.
Por ejemplo, el tiempo QTc también puede verse influenciado por la medicación, los trastornos genéticos o electrolíticos, la diabetes o una duración prolongada del QRS.
Las frecuencias cardíacas más altas, los tiempos diastólicos más cortos y los valores más bajos de los parámetros de HRV del dominio de baja frecuencia observados en pacientes con MVA en comparación con los controles pueden indicar una diferencia en la actividad nerviosa autónoma.
Dado que el flujo coronario en las regiones subendocárdicas ocurre principalmente en la fase diastólica, el acortamiento del período diastólico puede ser una de las causas de isquemia regional en pacientes con MVA.
Además, los síndromes clínicos asociados con la disfunción microvascular coronaria pueden contribuir a las diferencias en el ECG entre pacientes con y sin MVA.
Un ejemplo de dicho síndrome clínico es la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, de la cual la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo se considera un precursor.
También se pueden observar características del ECG como aumento del intervalo QTc, desviación del segmento ST o aumento de los intervalos Tpeak-Tend en pacientes con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.
De hecho, la mayoría de los resultados apuntan a cambios en los parámetros del ECG relacionados con la repolarización en pacientes con MVA.
Por lo tanto, los estudios pueden centrarse en los parámetros del ECG relacionados con la repolarización en los estudios de diagnóstico de MVA, que parecen ser los más prometedores según esta revisión.
Los autores hicieron referencia a la calidad, señalando que la amplia gama de características del ECG y la escasa información sobre el rendimiento diagnóstico limitan la comparabilidad de los resultados.
Muchos de los estudios incluidos utilizaron un diseño de estudio de casos y controles, en el que los controles a menudo consistían en sujetos sanos o pacientes sin ninguna queja de dolor torácico.
Solo dos estudios de casos y controles utilizaron controles muestreados de la misma base de estudio que los casos.
Además, la información sobre el grupo de control fue escasa en algunas publicaciones.
Los estudios de casos y controles con grupos de control erróneos condujeron a dificultades para interpretar las asociaciones detectadas.
El uso de sujetos de control sanos probablemente diera como resultado una sobreestimación de las asociaciones.
Para poder diagnosticar a los pacientes con VSA/MVA en la práctica clínica, estos pacientes no deben compararse con personas sanas, sino con pacientes que son derivados para la misma indicación (ANOCA) pero que tienen un origen no cardíaco de sus quejas.
La variación en el estándar de referencia para el diagnóstico de VSA fue baja, ya que la mayoría de los estudios utilizaron pruebas de provocación de espasmo invasivo para diagnosticar VSA, aunque utilizando protocolos de provocación heterogéneos.
Sin embargo, el estándar de referencia utilizado para el diagnóstico de VMA mostró una gran heterogeneidad, donde en 12 de los 17 estudios, los pacientes no fueron evaluados utilizando el estándar de referencia de diagnóstico.
En 13 de los 30 estudios, una proporción de pacientes ni siquiera recibió el estándar de referencia utilizado en el estudio.
Además, en la mayoría de los estudios, los criterios de diagnóstico para VSA o MVA no estaban de acuerdo con los criterios COVADIS, lo que se relacionó en gran medida con el hecho de que los criterios COVADIS no se habían informado en el momento de las publicaciones.
En siete estudios de VSA, los criterios de diagnóstico no estuvieron de acuerdo con los criterios COVADIS.
Esto se debió a la extensión no informada de la constricción coronaria o al uso de umbrales de vasoconstricción más indulgentes de menos del 90% de reducción del diámetro para diagnosticar espasmos clínicamente significativos.
Ninguno de los estudios de MVA estuvo de acuerdo con los criterios COVADIS, ya que la mayoría de los estudios no proporcionaron específicamente evidencia de deterioro de la función microvascular coronaria y para los estudios que sí proporcionaron evidencia de deterioro de la función microvascular coronaria, no estuvo claro si se cumplían los criterios de evidencia objetiva de isquemia miocárdica.
Además, el único marcador de deterioro de la función microvascular coronaria en estos estudios fue un deterioro de la reserva de flujo coronario.
Por lo tanto, no se sabe si el espasmo microvascular coronario también desempeña un papel en estos pacientes.
Como resultado de estas consideraciones, debe señalarse que los pacientes en los artículos incluidos caen principalmente en el grupo de “sospechosos” de VSA o VMA según los criterios COVADIS actualmente disponibles.
El tipo de medición de ECG utilizado en los estudios incluidos también fue heterogéneo.
En la mayoría de los artículos sobre VSA, los investigadores estudiaron los ECG medidos durante las pruebas de provocación de espasmos.
Aunque parece plausible que surjan características similares del ECG durante episodios espontáneos o incluso que los precursores estén presentes en los ECG obtenidos de forma rutinaria, el rendimiento de dichas características del ECG en los ECG necesita más investigación.
Los resultados de los autores holandeses contribuyeron a identificar posibles características del ECG para el diagnóstico de VSA y VMA en el futuro.
Los métodos de medición del ECG utilizados en los estudios de VMA se pueden dividir aproximadamente en ECG en reposo de 12 derivaciones, ECG de 12 derivaciones durante el ejercicio y mediciones Holter de 24 horas.
En términos del tipo de medición del ECG, los hallazgos sobre las características del ECG para el diagnóstico de VMA son, por lo tanto, más generalizables para su uso como diagnóstico no invasivo.
Sin embargo, el valor pronóstico de estos tipos de ECG probablemente diferirá, con un valor pronóstico más alto para los ECG de ejercicio en comparación con los ECG en reposo.
Además, en muchos artículos, el intervalo de tiempo entre la prueba índice y el estándar de referencia no está claro.
Esto generó un riesgo de sesgo poco claro.
Se podrían utilizar ECG de períodos anteriores al inicio de la enfermedad o posteriores a su reducción gracias al tratamiento, pero esto puede causar una clasificación errónea.
Los autores admitieron ciertas limitaciones a su estudio.
Los resultados se basaron en datos limitados, ya que muchos estudios incluidos tuvieron un tamaño de muestra pequeño y los estudios tuvieron poca superposición en las características del ECG estudiadas.
Además, solo unos pocos artículos (14 %) informaron sobre el rendimiento diagnóstico de la característica del ECG estudiada.
Por lo tanto, no se pudo realizar un metaanálisis formal.
Además, no se pudo evaluar el sesgo de publicación.
Otra limitación fue el bajo número de publicaciones ( n = 5, 17 %) que informaron resultados específicos por sexo.
Por lo tanto, para la mayoría de las características del ECG, no estuvo claro si podrían ser útiles en la predicción de VSA/MVA tanto en hombres como en mujeres.
Además, ningún artículo informó sobre las características del ECG en el endotipo combinado (VSA y MVA).
Un tercio de los pacientes con ANOCA que se sometieron a CFT se vio afectado por el endotipo combinado.
Por lo tanto, es importante que este grupo de pacientes también se incluya en la investigación sobre el diagnóstico en pacientes con ANOCA.
Para VSA, la mayoría de las publicaciones contenían datos de estudios en Japón, porque la investigación de VSA se centró en esa región.
Se ha descrito que los pacientes japoneses tienen arterias coronarias hiperreactivas y una mayor incidencia de espasmos multivaso en comparación con los pacientes caucásicos.
Por lo tanto, los resultados pudieron no ser generalizables.
Las publicaciones incluidas consistieron en muchos estudios pequeños de casos y controles, mientras que un diseño de estudio transversal es esencialmente el diseño de estudio más válido para los estudios de precisión diagnóstica.
Además, solo un pequeño porcentaje de las publicaciones (14%) informaron sobre el rendimiento diagnóstico de la característica del ECG mediante una medida de precisión.
Las medidas de precisión nos brindan información sobre la capacidad discriminativa o predictiva de una prueba diagnóstica para una determinada enfermedad.
Por lo tanto, los autores recomendaron que los estudios futuros sobre el rendimiento diagnóstico de las características del ECG utilicen un diseño de estudio transversal con un tamaño de muestra suficiente e informen sobre el rendimiento diagnóstico mediante medidas de precisión.
Además, fomentaron el uso de listas de verificación de informes, como la lista de verificación STARD (ESTÁNDARES para el informe de estudios de precisión diagnóstica).
El uso de una lista de verificación de este tipo puede mejorar sustancialmente la calidad de los informes de los estudios de diagnóstico y, por lo tanto, mejorar la evidencia proporcionada.
Por último, recomendaron el informe sobre los resultados específicos por sexo.
De los artículos sobre VSA, solo un artículo informó sobre resultados específicos por sexo y mostró que, a diferencia de los hombres, la característica potencial del ECG (desplazamiento del eje QRS a la derecha) no se produjo en ninguna de las mujeres con una prueba de provocación de espasmo positiva.
Por lo tanto, esta característica del ECG probablemente no sería aplicable para el diagnóstico de VSA en mujeres.
Este ejemplo demostró la importancia de investigar e informar los hallazgos de manera específica para cada sexo.
En conclusión, esta revisión sistemática presentó la evidencia actual para el uso del ECG para el diagnóstico de VSA o VMA en pacientes con ANOCA.
La identificación de las características diagnósticas no invasivas del ECG de VSA y VMA es importante en vista de la creciente población con estas anomalías.
Las características del ECG más prometedoras para la predicción de VSA y VMA están relacionadas principalmente con las anomalías de la repolarización.
Para revelar características latentes del ECG, puede ser útil realizar pruebas de provocación durante la medición del ECG, en particular en pacientes con VMA.
Sin embargo, las características del ECG no se evaluaron ampliamente en los estudios de diagnóstico de VSA y VMA.
Debido al bajo número de estudios que investigaron cada característica del ECG y los pequeños tamaños de muestra en la mayoría de los estudios incluidos, la evidencia fue escasa.
Para aumentar la comprensión del valor diagnóstico de la electrocardiografía para pacientes con VSA o VMA, se requieren estudios de diagnóstico a gran escala y la presentación de datos específicos por sexo sobre dichas características.
* Schipaanboord DJM, Woudstra J, Appelman Y, Rittersma SZH, van de Hoef TP, van Es R, Coronel R, Damman P, van der Harst P, Onland-Moret NC, den Ruijter HM. The Diagnostic Value of ECG Characteristics for Vasospastic and Microvascular Angina: A Systematic Review. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2024 Sep;29(5):e70003. doi: 10.1111/anec.70003. PMID: 39206616; PMCID: PMC11358703.
