Daño cardíaco después de un accidente cerebrovascular
Investigadores rumanos de los campos de la Neurología y Cardiología publicaron en la edición del 16 de octubre de 2024 de Medicina (de Kaunas) una revisión narrativa que titularon “El Corazón Oculto” intentando caracterizar las alteraciones cardíacas que acontecen a posteriori de un episodio de Stroke*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de este abordaje.
Los autores señalaron de inicio que las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares siguen siendo las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo, y su incidencia aumenta de manera constante cada año.
Según la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), el accidente cerebrovascular ocupa el segundo lugar como causa principal de muerte en los Estados Unidos, representando el 17,3% de las muertes en 2020, después de la enfermedad coronaria (17,3%).
De 2011 a 2021, el número real de muertes por accidente cerebrovascular aumentó un 26,3% (de 128 932 a 162 890 muertes).
Las complicaciones cardiovasculares son la segunda causa más común de mortalidad después del daño neurológico en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS por sus siglas en inglés de acute ischemic stroke).
La lesión cardíaca afecta significativamente la supervivencia tanto aguda como a largo plazo de los pacientes con accidente cerebrovascular.
Un estudio que incluyó a 360.000 pacientes con AIS mostró que aproximadamente el 27% desarrolló complicaciones cardiovasculares dentro de las primeras cuatro semanas posteriores al accidente cerebrovascular.
En comparación con las personas sin accidente cerebrovascular, este grupo tiene un riesgo 25 veces mayor de desarrollar enfermedades cardiovasculares importantes.
Las complicaciones más críticas del accidente cerebrovascular isquémico ocurren de forma aguda dentro de los primeros tres meses y afectan a entre el 4 y el 19 % de los pacientes.
Además, la enfermedad cardíaca es un factor de riesgo sustancial para el accidente cerebrovascular isquémico, como lo demuestra el estudio Framingham, que indicó que el riesgo de accidente cerebrovascular se duplica en pacientes con enfermedad coronaria, se triplica en aquellos con hipertensión, se cuadriplica en individuos con insuficiencia cardíaca y se quintuplica en aquellos con fibrilación auricular (FA).
A pesar de las guías existentes para el manejo del riesgo cardiovascular posterior al accidente cerebrovascular, existe una falta significativa de normas que aborden explícitamente el manejo de las complicaciones cardiovasculares posteriores al ACV desde una perspectiva cardiológica.
El concepto de síndrome cerebro-corazón fue introducido por primera vez en 1947 por Byer et al., quienes identificaron la enfermedad cerebrovascular como una causa de lesión miocárdica y ciertos trastornos del ritmo.
Actualmente, el síndrome cerebro-corazón se define como una anomalía regional del movimiento de la pared del ventrículo debido a una enfermedad del sistema nervioso central.
Las enfermedades cerebrovasculares que pueden incluirse en este síndrome son
– el accidente cerebrovascular isquémico,
– la hemorragia subaracnoidea,
– la hemorragia cerebral,
– la meningitis infecciosa,
– el traumatismo cerebral y
– el síndrome de apnea central del sueño.
La lesión cardíaca se refiere al daño al músculo cardíaco causado por factores como la reducción del flujo sanguíneo (isquemia), inflamación (miocarditis), trauma físico, toxinas (drogas, alcohol) o condiciones crónicas (hipertensión).
A menudo se detecta a través de síntomas, biomarcadores (enzimas cardíacas) o estudios de imágenes.
La lesión cardíaca como complicación de la enfermedad cerebrovascular se denomina síndrome cerebro-corazón, mientras que la lesión cardíaca secundaria a ictus se conoce como síndrome accidente cerebrovascular-corazón (SHS por sus siglas en inglés de stroke–heart syndrome).
El SHS incluye las siguientes categorías de manifestaciones cardíacas:
– niveles elevados de enzimas cardíacas secundarios a una lesión miocárdica isquémica o no isquémica, típicamente asintomática;
– infarto agudo de miocardio;
– disfunción ventricular izquierda;
- insuficiencia cardíaca y síndrome de Takotsubo;
- muerte cardíaca súbita posterior a un accidente cerebrovascular; y
– anomalías y arritmias en el electrocardiograma (ECG).
La incidencia de estas complicaciones varía del 3% para el infarto de miocardio a al menos el 50% para los cambios de ECG de nueva aparición.
Estas manifestaciones cardíacas se clasifican como secuelas de SHS si ocurren dentro de los primeros 30 días posteriores al accidente cerebrovascular; más allá de este período, se consideran secuelas a largo plazo.
Pueden presentarse de forma aislada o superponerse en el paciente individual, a menudo sin enfermedad cardíaca estructural o funcional preexistente, generalmente se manifiestan dentro de las 72 horas posteriores al accidente cerebrovascular y tienden a ser transitorias, mejorando a medida que mejora la afección neurológica primaria en las semanas posteriores.
El objetivo de este artículo fue realizar una revisión exhaustiva de la literatura actual, ofreciendo una descripción coherente de la intrincada relación entre la disfunción miocárdica y el accidente cerebrovascular, intentando profundizar en la fisiopatología y las manifestaciones clínicas del SHS.
Además, analizó el manejo actual de sus manifestaciones enfatizando la necesidad crítica de desarrollar guías basadas en evidencia para manejar y monitorear eficazmente a los pacientes con accidente cerebrovascular que presentan una lesión cardíaca posterior al mismo, asegurando resultados clínicos óptimos y atención a largo plazo.
Reiterando lo expresado a manera de síntesis debe señalarse que el síndrome de accidente cerebrovascular-corazón (SHS), una afección crítica pero poco reconocida, abarca una variedad de complicaciones cardíacas que surgen después de un accidente cerebrovascular isquémico.
Esta revisión narrativa exploró la fisiopatología, las manifestaciones clínicas y las implicancias del SHS, centrándose en la compleja interacción entre el cerebro y el corazón.
El accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS, –acute ischemic stroke-) desencadena una disfunción autonómica, lo que lleva a un aumento de las catecolaminas y la posterior lesión miocárdica.
La revisión destacó las cinco manifestaciones cardinales del SHS:
- niveles elevados de troponina cardíaca (cTn),
- infarto agudo de miocardio,
- disfunción ventricular izquierda,
- arritmias y
- muerte cardíaca súbita.
A pesar del impacto significativo de estas complicaciones en los resultados de los pacientes, existe una notable ausencia de pautas específicas para su manejo.
A través de una búsqueda bibliográfica exhaustiva, los autores rumanos sintetizaron los hallazgos de estudios recientes para dilucidar los mecanismos subyacentes al SHS e identificaron lagunas en la comprensión actual.
Los hallazgos subrayaron la importancia de la detección temprana y el manejo multidisciplinario de las complicaciones cardíacas posteriores al accidente cerebrovascular.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en establecer protocolos basados en evidencia para mejorar los resultados clínicos de estos pacientes con ACV y SHS.
Abordar esta necesidad insatisfecha mejorará la atención de los sobrevivientes de ACV y reducirá las tasas de mortalidad asociadas con las complicaciones cardíacas.
Los autores destacaron las perspectivas y debates futuros en relación al conocimiento del síndrome cerebro-corazón.
Subrayaron que la incidencia de lesión miocárdica entre los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular es notablemente alta.
Dicho daño cardíaco después de un accidente cerebrovascular puede dar lugar a afecciones cardíacas graves y duraderas o provocar un daño menor recuperable.
Los biomarcadores sanguíneos y las evaluaciones de ECG son cruciales para medir la extensión, el pronóstico y las estrategias de tratamiento para estos pacientes, e influyen significativamente en las prácticas clínicas.
El promedio de señal rectificada por fase (PRSA por sus siglas en inglés de phase-rectified signal averaging) también es un método basado en ECG para evaluar la función autónoma cardíaca, que refleja las actividades del nervio simpático y vago al calcular las capacidades de aceleración (AC) y desaceleración (DC) de la frecuencia cardíaca cuando se aplica a registros a largo plazo de intervalos de latidos cardíacos.
El promediado de señal rectificada por fase (PRSA) es una técnica de procesamiento de señales que mide las fluctuaciones cuasiperiódicas de la frecuencia cardíaca: se utiliza para analizar registros a largo plazo de los latidos del corazón para evaluar la aceleración y desaceleración del ritmo cardíaco.
También se puede utilizar para estimar la actividad vagal, que se cuantifica como capacidad de desaceleración (CD) y capacidad de aceleración (CA).
Una reducción en DC a menudo se asocia con una función vagal deteriorada y se considera un marcador de mayor riesgo cardiovascular.
La reducción de DC se ha observado en afecciones como insuficiencia cardíaca, diabetes o después de un infarto de miocardio.
Es esencial determinar si estas anomalías cardíacas se deben a una enfermedad cardíaca preexistente o son una consecuencia directa del evento cerebrovascular agudo.
Por lo tanto, las evaluaciones cardíacas exhaustivas y las investigaciones para detectar lesiones miocárdicas son vitales para identificar problemas cardiovasculares subyacentes.
Dado que los problemas cardiovasculares son una de las principales causas de mortalidad después de un accidente cerebrovascular agudo, es imperativo realizar un seguimiento cuidadoso de los pacientes.
Además, los biomarcadores como el NT-proBNP ofrecen información valiosa sobre los pronósticos inmediatos y a largo plazo después de un accidente cerebrovascular, lo que repercute en el tratamiento clínico.
Las microvesículas circulantes y la microbiota intestinal desempeñan un papel en la fisiopatología del SHS.
Sin embargo, sus mecanismos específicos y cómo pueden ser utilizados para ayudar a controlar el SHS siguen sin estar claros, lo que resalta la necesidad de más investigaciones.
El principal desafío en el futuro será establecer estrategias terapéuticas específicas para el SHS y sus secuelas a largo plazo.
Los pacientes con síndrome coronario agudo después de un accidente cerebrovascular deben ser priorizados para la revascularización coronaria precoz.
Un enfoque razonable para el tratamiento sincrónico precoz del ictus isquémico agudo y el infarto agudo de miocardio, según las guías de 2019 de la AHA/American Stroke Association, es administrar trombólisis intravenosa con alteplasa a la dosis terapéutica para el ictus isquémico agudo dentro de las 4,5 h, seguida de una intervención coronaria percutánea si está indicada.
En el futuro, además de la electrocardiografía estandarizada y la evaluación ecocardiográfica, los pacientes con accidente cerebrovascular con elevación relevante de hs-cTn podrían someterse de manera rutinaria a otras medidas diagnósticas que incluyan tomografía computarizada cardíaca multicorte con contraste y/o resonancia magnética cardiovascular integral para diferenciar patologías cardíacas isquémicas y no isquémicas.
La resonancia magnética cardiovascular también puede ofrecer una precisión superior en la detección de cambios cardíacos sutiles relacionados con procesos isquémicos cardíacos.
Investigaciones recientes han propuesto un modelo de atención integral basado en la vía ABC (Atrial fibrillation Better Care) para pacientes con SHS que abarca tres componentes clave:
-
- terapia antitrombótica;
- mejor estado funcional y psicológico; y
- manejo de los factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades .
La terapia antitrombótica (p. ej., terapia antiplaquetaria dual temporal o anticoagulación adyuvante en dosis bajas) es fundamental en ambas afecciones, pero su eficacia para prevenir eventos vasculares recurrentes sigue siendo incierta.
Debido a los distintos mecanismos del SHS, el manejo de los síntomas y los factores de riesgo cardiovascular puede incluir la modulación del sistema nervioso simpático, la regulación de la frecuencia cardíaca y la estabilización de la variabilidad de la presión arterial (p. ej., betabloqueantes, ivabradina, inhibidores del sistema renina-angiotensina), junto con estrategias antiinflamatorias (p. ej., inhibición de inflamasomas o citocinas inflamatorias como la interleucina-1β utilizando agentes como colchicina, canakinumab o rilonacept).
Además, puede resultar beneficioso mejorar la función endotelial vascular, mitigar el estrés oxidativo (p. ej., con estatinas, inhibidores del sistema renina-angiotensina, antioxidantes e inhibidores de la monoaminooxidasa de nueva generación) y evitar los fármacos proarrítmicos (como los que provocan prolongación del intervalo QTc).
La edaravona puede ser eficaz para tratar diversas afecciones cerebrovasculares agudas y proporcionar cardioprotección en pacientes con stroke.
La edaravona proporciona neuroprotección cerebral y protección cardiovascular al reducir el estrés oxidativo y la inflamación, pero su mecanismo de acción exacto sigue siendo desconocido.
Las guías recientes recomiendan objetivos específicos para la presión arterial, el colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) y los niveles de hemoglobina glucosilada en pacientes con ictus isquémico agudo; sin embargo, los objetivos óptimos para aquellos con afecciones cardíacas concurrentes siguen sin definirse.
Además, las manifestaciones cardíacas que surgen de etiologías no ateroscleróticas requieren una evaluación integral para identificar la causa subyacente y guiar el tratamiento apropiado.
La mayoría de las guías de ACV recomiendan evaluaciones cardíacas de rutina después del stroke, que incluyen, entre otras, ECG estándar, monitoreo Holter de 24 horas y ecocardiografía.
En la actualidad, no está claro si la alta frecuencia de disfunción sistólica y diastólica detectada en pacientes con ACV es transitoria y se recupera con el tiempo o si esto resultará en insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta.
El condicionamiento isquémico remoto (RIC por sus siglas en inglés de remote ischemic conditioning) ha surgido como una intervención segura y prometedora para las enfermedades cardio-cerebrovasculares, demostrando efectos protectores a través de múltiples mecanismos.
Utilizando un manguito de presión arterial manual, el protocolo estándar de RIC consiste en cuatro ciclos de 5 minutos de inflado a 200 mmHg, seguido de 5 minutos de desinflado, aplicando así una breve isquemia controlada seguida de reperfusión en un lecho vascular o tejido (generalmente una extremidad).
Estos ciclos de isquemia y reperfusión podrían conferir protección a órganos remotos, como el cerebro y el corazón, mejorando su resistencia al daño isquémico.
Por lo tanto, la aplicación temprana de RIC después del inicio del accidente cerebrovascular puede ser beneficiosa para prevenir el desarrollo de SHS y proporcionar resistencia a los daños posteriores.
Por otro lado, se ha observado que los compuestos cannabinoides como el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD) mejoran potencialmente la función endotelial, optimizan la perfusión cardíaca, mitigan el riesgo de desarrollar arritmias cardíacas y reducen el estrés oxidativo.
Además, reducen la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, mejoran el flujo sanguíneo cerebral y alivian la espasticidad.
Sin embargo, la evidencia también sugiere una posible asociación entre el consumo de cannabis y un riesgo elevado de eventos cardiovasculares adversos, incluida la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular.
Es esencial realizar más investigaciones para dilucidar el potencial terapéutico y los efectos diferenciales de varios cannabinoides en un espectro de estados patológicos, abordando las lagunas actuales en el conocimiento.
Los enfoques de tratamiento para el SHS se resumen en la tabla.
Tabla .
Enfoques de tratamiento del SHS.
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Estrategia de tratamiento |
Resumen |
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Cirugía cerebral |
Controlar el sangrado, reducir la presión intracraneal y prevenir mayores daños neurológicos en caso de accidente cerebrovascular hemorrágico |
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Terapia de reperfusión cerebral |
Restauración del flujo sanguíneo cerebral en la ictus isquémica, ya sea mediante trombólisis intravenosa con activador del plasminógeno tisular recombinante o trombectomía mecánica. |
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Revascularización coronaria |
Restauración del flujo sanguíneo coronario en el síndrome coronario agudo mediante intervención coronaria percutánea o mediante injerto de derivación de la arteria coronaria. |
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Terapia antitrombótica (terapia antiplaquetaria dual temporal o anticoagulación de dosis baja) |
La terapia antitrombótica es una piedra angular en el tratamiento del síndrome coronario agudo y del accidente cerebrovascular isquémico para prevenir la formación de trombos y reducir el riesgo de eventos vasculares recurrentes. |
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Tratamiento de la disfunción autonómica (β-bloqueantes, α-bloqueantes, ivabradina, inhibidores del sistema renina-angiotensina) |
Reducir los efectos de la sobreestimulación simpática para controlar la frecuencia cardíaca y mejorar la variabilidad de la presión arterial. |
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Manejo de la disfunción vascular y del estrés oxidativo (estatinas, inhibidores del sistema renina-angiotensina, antioxidantes) |
Estrategias que incluyen control de la presión arterial, manejo de lípidos, modificaciones del estilo de vida (ejercicio regular, cambios en la dieta y dejar de fumar) |
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Estrategias antiinflamatorias (edaravona, colchicina, canakinumab, rilonacept) |
El manejo de la inflamación podría mejorar la recuperación y prevenir más lesiones por daño cerebral secundario tanto en accidentes cerebrovasculares isquémicos como hemorrágicos. |
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Tratamiento de rehabilitación |
Ayudar a los pacientes con accidente cerebrovascular a recuperar la función, mejorar la calidad de vida y minimizar la discapacidad a través de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y del lenguaje y manejo de la espasticidad. |
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Condicionamiento isquémico remoto |
Utilizando un manguito de presión arterial manual, se aplican episodios breves y controlados de isquemia y reperfusión a un tejido u órgano remoto, generalmente una extremidad. |
Como conclusiones, los autores indicaron que
hasta la fecha, no existen pautas establecidas desde un punto de vista cardiológico para la evaluación, el tratamiento o el seguimiento de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que desarrollan una lesión cardíaca posterior al ACV.
Los esfuerzos de investigación colaborativos encabezados por equipos interdisciplinarios de cardiólogos y neurólogos, que impliquen criterios de exclusión bien definidos y una potencia estadística adecuada, con perspectivas tanto preclínicas como clínicas, son esenciales para cerrar la brecha de conocimiento entre la lesión cardíaca y los resultados clínicos en pacientes con accidente cerebrovascular agudo.
Esta revisión narrativa estuvo sujeta a varias limitaciones.
En primer lugar, como revisión narrativa, no incluyó una evaluación formal de la calidad ni un metaanálisis de los estudios incluidos, lo que pudo dar lugar a un sesgo de selección.
La exclusión de estudios que no estuvieran en inglés también pudo limitar la diversidad de perspectivas y hallazgos, ya que es posible que se hayan pasado por alto investigaciones importantes publicadas en otros idiomas.
Además, el hecho de centrarse en estudios publicados entre 2015 y 2024 significó que fuera posible que no se hubieran incluido algunos estudios básicos anteriores, lo que podría omitir datos o perspectivas históricas relevantes.
Por último, esta revisión no incorporó nuevos datos primarios ni investigaciones originales, y se basó únicamente en estudios existentes, que pudieron no captar plenamente las tendencias emergentes o las perspectivas novedosas en el campo.
Estas limitaciones debieron tenerse en cuenta al interpretar los hallazgos, ya que pudieron afectar la generalización y la exhaustividad de las conclusiones extraídas.
* Mitrică M, Lorusso L, Badea AA, Sîrbu CA, Pleșa A, Stănescu AA, Pleșa FC, Sîrbu OM, Munteanu AE. The Hidden Heart: Exploring Cardiac Damage Post-Stroke: A Narrative Review. Medicina (Kaunas). 2024 Oct 16;60(10):1699. doi: 10.3390/medicina60101699. PMID: 39459486; PMCID: PMC11509537.
