Factores de riesgo de miocardiopatía inducida por extrasístoles ventriculares y reversibilidad de la disfunción sistólica ventricular izquierda post-ablación

Investigadores chinos que se desempeñan en el Departamento de Cardiología del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Nantong, del Departamento de Cardiología del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Nanjing y del Departamento de Cardiología del Hospital Infantil de la Universidad Médica de Nanjing, publicaron en la edición del 11 de septiembre de 2024 de Reviews in Cardiovascular Medicine los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales que analizó los factores de riesgo responsables del desarrollo de miocardiopatía inducida por EV (o complejos ventriculares prematuros como prefieren denominarlas las publicaciones anglosajonas)*.

Este será el tema de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

En la introducción a su postura, los autores señalan que los complejos ventriculares prematuros (CVP) y la disfunción sistólica ventricular izquierda (DSVI) a menudo coexisten en la práctica clínica. 

Hasta 2016, la CVP se reconocía como una causa reversible de miocardiopatía dilatada, conocida como miocardiopatía inducida por CVP (PVC-CMP por sus siglas en inglés de premature ventricular complexes -induced cardiomyopathy). 

A pesar de los numerosos esfuerzos para investigar los predictores de la PVC-CMP, sigue siendo un desafío diferenciar a éstas de otros tipos de miocardiopatía dilatada complicada por EVs frecuentes. 

Además, no está claro por qué algunos pacientes con CVP frecuentes desarrollan miocardiopatía mientras que otros no. 

Identificar qué pacientes y cuándo es necesaria la eliminación de la arritmia para promover la remodelación cardíaca inversa, sigue siendo un problema sin resolver. 

Por lo tanto, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar los factores de riesgo para la PVC-CMP y la reversibilidad de la DSVI después de la ablación, con o sin una etiología definitiva.

Repasando los conceptos hasta aquí expresados, la miocardiopatía inducida por complejos ventriculares prematuros (CVP) y la disfunción sistólica ventricular izquierda exacerbada (DSVI) son comunes en situaciones clínicas. 

Sin embargo, sus factores de riesgo precisos actualmente no están claros.

Los autores realizaron una revisión sistemática de PubMed, EMBASE, Web of Science y la base de datos de literatura china (CBM) para identificar estudios observacionales que describieran los factores asociados con la PVC-CMP y la reversibilidad de la DSVI posterior a la ablación. 

Un total de 25 y 12 estudios, que involucraron a 4863 y 884 sujetos, respectivamente, fueron elegibles. 

Calcularon los odds ratios (OR) multifactoriales agrupados y los intervalos de confianza (IC) del 95% para cada parámetro utilizando modelos de efectos aleatorios y efectos fijos.

Los resultados mostraron que 3 factores de riesgo independientes se asociaron con CMP-CVP.

– ser asintomático (OR e IC del 95%: 3,04 [2,13, 4,34]), 

– interpolación (OR e IC del 95%: 2,47 [1,25, 4,92]) y 

– origen epicárdico (epi-origen) (OR e IC del 95%: 3,04 [2,13, 4,34]). 

Además, 2 factores se correlacionaron significativamente con la reversibilidad de la DSVI post-ablación: 

– duración de la onda QRS sinusal (QRSd) (OR e IC del 95%: 0,95 [0,93, 0,97]) y 

– carga de EVs (OR e IC del 95%: 1,09 [0,97, 1,23]).

Los autores expresaron que hasta donde se sabe, este fue el primer metaanálisis que examinó los factores de riesgo independientes de la PVC-CMP y la reversibilidad de la DSVI posterior a la ablación. 

Identificaron 3 elementos

• EVs asintomáticas, 
• interpolación y 
• origen epicárdico 

que pueden predecir de forma independiente la PVC-CMP y 2 parámetros 

• carga de EVs y 
• duración del QRS sinusal 

correlacionados significativamente con la reversibilidad de la DSVI posterior a la ablación.

Se ha informado que la carga de extrasístoles es un predictor de PVC-CMP, pero los resultados han sido controvertidos. 

Algunos estudios sugirieron que se requiere al menos una carga de EVs del 10% para inducir miocardiopatía por PVC, mientras que otros no estuvieron de acuerdo. 

Este metaanálisis mostró que la carga de PVC tenía una relación débil con la PVC-CMP (OR e IC del 95%: 1,06 [1,04, 1,07]), pero se observó un sesgo de publicación significativo. 

Con base en la revisión de la literatura y la propia experiencia clínica, los autores tendieron a creer que la carga de EVs por sí sola no es un factor de riesgo fuerte para este tipo de miocardiopatía 

Del Carpio Munoz et al. encontraron que las EVs originadas en el ventrículo derecho (VD) con una carga diaria menor que las del ventrículo izquierdo (10% frente a 20%) dieron lugar a un deterioro de la FEVI. 

Esto sugiere que la ubicación de las extrasístoles también puede desempeñar un papel. 

Otra razón para esta discrepancia puede ser la estimación errónea de la carga de CVP mediante el monitoreo Holter de 24 horas debido a su variabilidad día a día. 

Varios estudios han sugerido que una duración del QRS de las EVs>150 ms pueden predecir la PVC-CMP, pero su papel como predictor independiente sigue siendo controvertido. 

Los resultados de este metaanálisis mostraron que la duración del QRS de las PVC tampoco juega un papel clave en el PVC-CMP (OR e IC del 95 %: 1,04 [1,01, 1,07]). 

En la opinión de los investigadores, la carga de las EVs, la ubicación y la duración del QRS contribuyen colectivamente a la PVC-CMP al desincronizar la función ventricular. 

Encontraron que las EVs que se originan en el epicardio tuvieron una correlación independiente más fuerte (OR e IC del 95 %: 3,04 [2,13, 4,34]) (Fig. 2 ), lo que es consistente con estudios previos. 

Una posible explicación es que la secuencia despolarizante endocárdica-epicárdica revertida es más dañina en comparación con el retraso de electroexcitación puro (prolongación del QRS) en términos de sincronía mecánica ventricular. 

Con respecto a la ubicación de la extrasistolia, algunos estudios incluidos la identificaron como un factor de riesgo independiente, como el origen del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) (OR: 0,4-0,7) y el origen del ventrículo izquierdo (VI) (OR: 1,2-4,5).

Sin embargo, bastantes estudios informaron resultados negativos (sin proporcionar valores de OR). 

Debido a dicho sesgo de publicación, los autores no combinaron los valores de OR. 

El estado asintomático se informó de manera más consistente como un factor crítico, con un OR combinado de 3,04. 

El estado asintomático retrasa el diagnóstico y el tratamiento, lo que resulta en una mayor duración de la exposición a las PVC y hace que el desarrollo de miocardiopatía sea más probable. 

Si bien el mecanismo no está completamente claro, también se encontró de manera consistente que las EVs interpoladas transmitían un riesgo significativo de desarrollar miocardiopatía, con un OR combinado de 2,47. 

4 estudios informaron que la presencia de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) estuvo relacionada de forma independiente con la PVC-CMP, pero las estimaciones de riesgo no se combinaron debido al sesgo de publicación. 

No está claro si la TVNS promueve la progresión de la miocardiopatía a través del mecanismo de “miocardiopatía inducida por taquicardia” o si es simplemente un signo temprano de miocardiopatía.

No todos los pacientes diagnosticados con PVC-CMP se beneficiarán de la ablación de las extrasístoles en términos de mejorar la función cardíaca. 

En casos de SHD (por sus siglas en inglés de structural heart disease), la ablación de EVs generalmente se considera útil para la remodelación inversa cardíaca. 

Parece que determinar la extensión y el momento del papel causal de dichas extrasístoles en la miocardiopatía es complejo, posiblemente dinámico. 

Una metarregresión previa y una revisión sistemática reciente indicaron que la carga de EVs, la FEVI, la duración del QRS, la ausencia de miocardiopatía subyacente, la edad más joven, la variabilidad en la frecuencia de PVC y el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo más bajo, pero no el origen de las mismas, fueron predictivos de la mejora de la FEVI posterior a la ablación. 

Según este metaanálisis, 2 factores se correlacionaron independientemente con la mejora de la FEVI posterior a la ablación: 

• una mayor carga de PVC y 
• una duración más estrecha del QRS sinusal. 

La FEVI basal y la SHD concurrente no parecen ser cruciales. 

Como se mencionó anteriormente, el grado en que la asincronía ventricular causada por las contracciones ventriculares prematuras empeora la función cardíaca es un factor clave para determinar el beneficio de la eliminación de las mismas (ablación) para la terapia de resincronización cardíaca. 

Es lógico suponer que una mayor carga de EVs produce un mayor grado de asincronía, y una duración más estrecha del complejo QRS sinusal indica una mejor sincronización lograda mediante la ablación.

Los autores reivindican que la principal fortaleza de este estudio radicó en la búsqueda sistemática de la literatura realizada por revisores independientes que buscaron en bases de datos exhaustivas de literatura médica. 

Se extrajo y combinaron las estimaciones de riesgo (OR e IC del 95 %) obtenidas mediante análisis multifactorial, teniendo en cuenta el sesgo de publicación. 

Además, todos los estudios incluidos exhibieron una calidad relativamente alta.

Sin embargo, admitieron, este estudio tuvo varias limitaciones. 

En primer lugar, existió una heterogeneidad considerable entre los estudios incluidos en términos de diseño, criterios de inclusión y criterios de evaluación. 

Algunos estudios pudieron compartir cohortes parciales. 

En segundo lugar, es probable que existiera un sesgo de selección porque la mayoría de los estudios incluyeron pacientes derivados para ablación debido a EVs frecuentes, sintomáticas y refractarias al tratamiento médico. 

En tercer lugar, a pesar de contactar a los autores correspondientes por correo electrónico, las estimaciones de riesgo (OR e IC del 95 %) para algunas variables incluidas en el modelo de análisis multifactorial no estuvieron disponibles.

En conclusión, los estudios actuales mostraron una inconsistencia considerable en cuanto a la predicción de la PVC-CMP y la reversibilidad de la DSVI post-ablación. 

Los factores de riesgo independientes relativamente consistentes para la PVC-CMP y la reversibilidad de la DSVI post-ablación fueron 

– el estado asintomático, 

– la interpolación, 

– el origen epicárdico, 

– la carga de EVC y 

– la duración del QRS sinusal, 

respectivamente.

* Zhao D, Chen Q, Zhou Z, Zhao P, Shi J, Yin J, Zhang Q, Zhang F. Risk Factors for PVC Induced Cardiomyopathy and Post-Ablation Left Ventricular Systolic Dysfunction Reversibility: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Rev Cardiovasc Med. 2024 Sep 11;25(9):327. doi: 10.31083/j.rcm2509327. PMID: 39355590; PMCID: PMC11440414.