Disfunción autonómica cardiovascular antes y después de la quimioterapia en pacientes con cáncer
Dos investigadores que se desempeñan respectivamente en los Departamentos de Oncología y Neurología del Centro Médico de la Universidad Konkuk, Seúl, Corea, publicaron en la edición de noviembre de 2024 del Journal of Clinical Neurology, órgano oficial de la Asociación Neurológica de Corea, un artículo de revisión que abordó el tema de la disfunción autonómica cardiovascular relacionada con la quimioterapia antineoplásica*.
Tal será el contenido de la NOTICIA DEL DÍA del hoy.
Los autores prologaron su desarrollo indicando que la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN por sus siglas en inglés de chemotherapy-induced peripheral neuropathy) es la complicación neurológica más común de la quimioterapia y su impacto en la calidad de vida de los pacientes con cáncer ha recibido considerable atención.
En cambio, la disfunción autonómica cardiovascular (CAD por sus siglas en inglés de cardiovascular autonomic dysfunction) no ha recibido mucha atención a pesar de su alta prevalencia en pacientes con cáncer.
Estudiar los efectos de la CAD en pacientes con cáncer es tan importante como estudiar los efectos de la CIPN, porque la CAD puede afectar directamente la mortalidad.
El aumento de la esperanza de vida de los pacientes con cáncer está haciendo que sea más importante identificar, prevenir y tratar las complicaciones de la CAD de forma temprana.
Los mecanismos subyacentes a la ésta última son más complicados que los de la CIPN, ya que tanto el cáncer en sí como su tratamiento pueden afectar al sistema cardiovascular y a las neuronas autónomas de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático.
Los cambios cardiovasculares causados por el cáncer y las anomalías cardiovasculares preexistentes pueden contribuir a su instalación y desarrollo.
Además, los tumores secretan citocinas inflamatorias que dañan los endotelios microvasculares y las mitocondrias, lo que conduce a la acumulación de especies reactivas de oxígeno (ROS por sus siglas en inglés de reactive oxygen species) y especies reactivas de nitrógeno (RNS por sus siglas en inglés de reactive nitrogen species) que a su vez pueden causar daño neuronal en el sistema cardiovascular.
Además de estos mecanismos directos, la depresión, el estrés psicológico, la ansiedad y la inactividad física pueden exacerbar la CAD.
Dado que se ha informado que esta disautonomía causa síncope y otros síntomas y es perjudicial para la supervivencia del paciente, sospechar y diagnosticarla puede mejorar la calidad de vida y reducir la morbilidad y la mortalidad.
La CAD se puede diagnosticar mediante la anamnesis y pruebas de función autonómica.
Se debe implementar un tratamiento oportuno y apropiado tan pronto como se haga el diagnóstico.
La educación del paciente y las modificaciones del estilo de vida, así como el tratamiento farmacológico son clave en el entorno clínico para prevenir el síncope y las caídas, que pueden tener consecuencias graves en la CAD.
Esta revisión resumió la frecuencia, los factores de riesgo, la importancia clínica, el diagnóstico y el tratamiento de esta disautonomía, presente en un grupo de pacientes con cáncer que reciben o recibieron quimioterapia.
En síntesis, las complicaciones que ocurren durante la terapia del cáncer han surgido como un importante contribuyente a la mala calidad de vida que experimentan los pacientes a medida que viven más tiempo debido a los mejores tratamientos.
Muchos estudios han investigado la neuropatía periférica inducida por quimioterapia, pero pocos han investigado el sistema nervioso autónomo.
La disfunción autonómica cardiovascular (CAD) contribuye a los síntomas angustiantes que experimentan los pacientes con cáncer, y también está relacionada con malos resultados del tratamiento.
La CAD tiene una etiología multifactorial en pacientes con cáncer: puede ser causada por el cáncer en sí, la quimioterapia o la radioterapia, u otras comorbilidades.
Sus síntomas son inespecíficos e incluyen hipotensión ortostática, taquicardia en reposo, mareos, opresión precordial y disnea de esfuerzo.
Es importante sospechar la disautonomía y realizar intervenciones terapéuticas en un contexto clínico, porque un paciente que es más frágil tiene menos probabilidades de soportar el proceso de tratamiento.
La calidad de vida de los pacientes que reciben tratamientos activos contra el cáncer se puede mejorar evaluando el riesgo de CAD antes y después de la quimioterapia, y combinando el manejo no farmacológico y farmacológico.
En esta revisión se revisó la prevalencia, patogenia, diagnóstico y tratamiento de la CAD, que es el síntoma más común y a veces grave en pacientes con cáncer.
Una vez identificada la causa subyacente, la misma se debe corregir.
Dado que muchos medicamentos pueden causar hipotensión ortostática, se deben suspender los fármacos causantes.
Si se produce neuropatía autonómica grave debido a la quimioterapia o como un componente dentro del espectro de la CIPN, puede ser recomendable suspender temporalmente los agentes quimioterapéuticos.
El tratamiento sintomático se puede lograr mediante enfoques no farmacológicos o farmacológicos, como se describió en el texto coreano.
En relación a las medidas no farmacológicas, es esencial brindar educación para promover un aumento moderado de la actividad física, ya que esto puede mejorar la función autónoma al mejorar la función cardiopulmonar y el consumo de oxígeno en los músculos esqueléticos.
Estos efectos positivos se han encontrado consistentemente tanto en individuos sanos como en pacientes con neuropatía autónoma.
Además, los estudios han demostrado que el ejercicio aeróbico estructurado durante o después de la quimioterapia ayuda a revertir la neuropatía autónoma en pacientes con cáncer de mama y testicular.
Los ejercicios aeróbicos recomendados incluyen bicicleta estática y natación, que no solo ejercen efectos positivos directos sobre el sistema nervioso autónomo, sino que también mejoran indirectamente la calidad del sueño.
Una revisión sistemática y un metaanálisis que investigaron los efectos del ejercicio sobre la disfunción autónoma en pacientes con cáncer y sobrevivientes también encontraron que tanto el entrenamiento de resistencia como el ejercicio de resistencia pueden mejorar la variabilidad de la FC (heart-rate variability [HRV] o VFC).
Si bien los efectos positivos del ejercicio sobre la CAD en pacientes con cáncer son claros, se necesita más investigación para determinar el tipo y la intensidad óptimos del ejercicio para maximizar estos beneficios, ya que los pocos estudios previos han incluido muestras pequeñas y han aplicado diversos métodos para medir la modulación autónoma.
El estrés mental, la ansiedad y la depresión en pacientes con cáncer pueden estimular el sistema nervioso simpático y reducir la actividad parasimpática, lo que lleva a la inestabilidad en la función autónoma.
Además, una revisión sistemática de 12 estudios epidemiológicos demostró que la alta actividad del nervio vago predijo un mejor resultado del cáncer, lo que sugiere que la activación vagal mejora el pronóstico del cáncer.
Así, el yoga activa el sistema nervioso parasimpático, aumenta la variabilidad de la frecuencia cardíaca y reduce el estrés y la ansiedad.
En pacientes sometidos a quimioterapia para el cáncer de mama, la adición de meditación y yoga cinco veces a la semana durante 40 minutos produjo mejoras significativas en la variabilidad de la frecuencia cardíaca a las 18 semanas después del final de la quimioterapia en relación con los controles.
Este hallazgo sugiere que el yoga puede prevenir la disautonomía inducida por quimioterapia.
Estudios recientes han indicado que la crioterapia ejerce efectos profilácticos contra la CIPN.
Se sabe que la crioterapia previene la degeneración axonal y la disfunción mitocondrial al inducir vasoconstricción y reducir la toxicidad en la región aplicada.
Una revisión sistemática y un metaanálisis encontraron que la aplicación de guantes y calcetines congelados Elasto-Gel 15 a 30 minutos antes de la infusión de quimioterapia y su retiro 15 a 30 minutos después del final de la infusión (manteniendo su temperatura) redujo significativamente la incidencia de CIPN y mejoró la calidad de vida durante la quimioterapia.
Sin embargo, la mayoría de los estudios de los efectos de la crioterapia se han centrado en los síntomas sensoriales informados por el paciente o la gravedad de los componentes motores y sensoriales de la CIPN.
Un ensayo controlado aleatorizado demostró un posible beneficio de la crioterapia en la función autónoma en un paciente que recibió paclitaxel, aunque no fue evidente un efecto preventivo en la neuropatía sensorial.
Se requieren más estudios bien diseñados con medidas objetivas de la función autónoma para establecer un efecto terapéutico o preventivo de la crioterapia en la CAD.
Las recomendaciones para el tratamiento sintomático de la hipotensión ortostática incluyen el consumo diario de 2,0 a 2,5 litros de agua y una cantidad adecuada de sal.
El uso de una faja abdominal o medias de compresión durante las actividades diarias puede ayudar a prevenir la acumulación excesiva de líquido venoso.
Las medias de compresión deben ejercer una presión de al menos 15 a 20 mmHg, y las medias de compresión hasta la cintura son más eficaces que otros tipos de medias.
Se ha demostrado que el uso de una cama ajustable en la que la parte superior del cuerpo se puede elevar entre 30 y 45 grados durante el sueño promueve la secreción de hormonas antidiuréticas, alivia la hipotensión ortostática y previene la hipertensión supina, que se produce en aproximadamente la mitad de estos pacientes.
En cuánto a las medidas de índole estrictamente farmacológicas, los autores indicaron que la CAD se presenta frecuentemente en pacientes con cáncer como un desequilibrio entre los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, lo que produce problemas cardiovasculares que incluyen arritmia e hipertensión.
Por ello, los fármacos antihipertensivos pueden ser eficaces contra la CAD en pacientes con cáncer al modular el sistema nervioso autónomo o al reducir la cardiotoxicidad de los agentes quimioterapéuticos.
Los betabloqueantes son notables por su capacidad para disminuir el riesgo de miocardiopatía inducida por antraciclinas y reducir la incidencia de insuficiencia cardíaca en pacientes con cáncer de mama al contrarrestar la actividad simpática aumentada, aunque se necesita más investigación para aclarar su papel en otras formas de CAD relacionada con la quimioterapia.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina 2 también han demostrado efectos cardioprotectores en pacientes con cáncer tratados con quimioterapia de dosis alta y epirubicina, respectivamente.
Sin embargo, estos estudios midieron la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o las enzimas cardíacas para evaluar la función cardíaca, por lo que su relevancia para la CAD sigue sin estar clara.
Se necesitan ensayos controlados aleatorizados a gran escala para confirmar la relevancia clínica directa de estas terapias para la disautonomía.
Puede ser necesario un tratamiento farmacológico agresivo para tratar la hipotensión ortostática, ya que se asocia con síncope y caídas.
El agonista del receptor alfa-1 adrenérgico midodrina aumenta la resistencia vascular periférica y la presión arterial.
Por lo general, se administra en una dosis de 2,5 mg o 5 mg tres veces al día.
Dado que la hipertensión supina suele ser un problema, no se debe tomar midodrina 3-4 horas antes de acostarse.
La droxidopa se convierte en noradrenalina por la descarboxilasa de L-aminoácidos aromáticos después de la ingestión, lo que activa el sistema nervioso simpático.
La droxidopa está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos para la hipotensión ortostática neurogénica asociada con la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica.
La dosis recomendada es de 100 a 600 mg tres veces al día, aunque el número de dosis se puede ajustar según la condición del paciente.
Los posibles efectos secundarios de la droxidopa incluyen hipertensión supina, náuseas y dolor de cabeza.
El mineralocorticoide fludrocortisona aumenta la presión arterial al promover la reabsorción de sodio y agua en los riñones.
La dosis recomendada es de 0,05 a 0,20 mg diarios, pero es importante controlar la hipertensión en decúbito supino, la hipocalemia y la rara toxicidad renal.
Sin embargo, el uso a largo plazo puede aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca y renal.
Los pacientes con cáncer suelen presentar anemia crónica, lo que puede empeorar los síntomas de la hipotensión ortostática.
Es esencial mantener el nivel de hematocrito dentro del rango normal mediante un tratamiento activo.
La eritropoyetina puede ser un tratamiento útil, que puede combinarse con suplementos de hierro.
Concluyendo, el aumento del tiempo de supervivencia de los pacientes con cáncer está dando lugar a un aumento concomitante del número de supervivientes.
Las diversas etiologías de la CAD incluyen el propio cáncer, la quimioterapia con determinados fármacos contra el cáncer, la radioterapia y los factores de confusión.
Dado que la CAD tiende a persistir durante años o incluso décadas tras el final de la quimioterapia, reduce tanto la calidad de vida como la tasa de supervivencia de los pacientes.
Además, el impacto de la CAD en la mortalidad del paciente varía en función de si el cáncer es temprano o metastásico, y de la edad del paciente, el régimen de quimioterapia, la dosis de quimioterapia y la enfermedad subyacente.
Por tanto, es esencial sospechar siempre la CAD para poder diagnosticarla lo antes posible.
La patogenia de la CAD se ha descrito como el efecto del propio cáncer, un efecto tóxico de los agentes quimioterapéuticos o la radiación y otras enfermedades coexistentes, y en muchos casos una combinación de estos factores.
La CAD como componente dentro del espectro del SNP es un tema importante ya que puede ocurrir antes de un diagnóstico de cáncer, y el pronóstico es grave cuando se manifiesta como un síndrome paraneoplásico.
Por lo tanto, es importante establecer primero la sospecha clínica, y esto se puede lograr considerando los síntomas del paciente.
Las pruebas de función autónoma que miden la VFC y la presión arterial ortostática pueden proporcionar un diagnóstico confirmatorio y usarse para determinar la gravedad de la CAD.
Debido a la variedad de posibles mecanismos subyacentes, la CAD se trata con enfoques tanto farmacológicos como no farmacológicos.
El manejo de la CAD por parte de los pacientes y los especialistas, tomando decisiones personalizadas de forma conjunta, es fundamental para aumentar el tiempo de supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con cáncer.
Recientemente, la disautonomía en estos pacientes ha recibido un interés creciente.
En futuras investigaciones, se debería investigar la incidencia de la CAD en diferentes tipos de cáncer, estadios y regímenes de quimioterapia, así como los efectos de estos factores en la calidad de vida.
* Yoon SY, Oh J. Cardiovascular Autonomic Dysfunction Before and After Chemotherapy in Cancer Patients. J Clin Neurol. 2024 Nov;20(6):551-562. doi: 10.3988/jcn.2024.0221. PMID: 39505307.
