Predicción de la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardíaca mediante el uso de la frecuencia cardíaca antes del alta de la unidad de cuidados intensivos
Investigadores taiwaneses publicaron en la edición del 26 de diciembre de 2024 del BMJ Open los resultados de un estudio de cohorte retrospectivo que analizó datos de pacientes de la base de datos MIMIC-IV en los que puso en consideración el rol de la frecuencia cardíaca elevada como predictor de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca*.
MIMIC-IV, (Medical Information Mart for Intensive Care, -Centro de Información Médica para Cuidados Intensivos-), fue un gran conjunto de datos anónimos de pacientes ingresados en el departamento de urgencias o en una unidad de cuidados intensivos del Centro Médico Beth Israel Deaconess en Boston, MA.
La base abarcó datos de más de 65.000 pacientes ingresados en una UCI y más de 200.000 pacientes ingresados en el departamento de urgencias.
Los incorporó de manera contemporánea y adoptó un enfoque modular para su organización, destacando su procedencia y facilitando el uso individual y combinado de fuentes de datos dispares.
Señalaron los autores introduciéndose en el tema, que la frecuencia cardíaca está relacionada con la enfermedad y el estrés, siendo que la frecuencia cardíaca máxima es un indicador de mortalidad a corto plazo en enfermedades críticas.
Una frecuencia cardíaca ≥90 latidos por minuto (lpm) en el momento del diagnóstico de disfunción orgánica múltiple es un factor de riesgo independiente para el aumento de la mortalidad a los 28 días.
Los pacientes con una frecuencia cardíaca sostenida >95 lpm durante más de 12 horas durante cualquier período de 24 horas en la unidad de cuidados intensivos (UCI) experimentaron una mayor incidencia de eventos cardíacos importantes y estadías más prolongadas en la UCI
De esta manera, se centraron en el estudio de la relación entre la Insuficiencia cardíaca (IC) y la estancia en la UCI
Según el registro rumano de síndromes de insuficiencia cardíaca aguda, el 10,7% de los pacientes con esta afección requirieron atención en la UCI, y el ingreso en la UCI se asoció con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria (17,3% frente a 6,5%, p = 0,002).
En una base de datos nacional de Taiwán de 192 201 pacientes que fueron admitidos en la UCI, un total de 25 263 (13,14%) pacientes fueron readmitidos.
La IC se identificó como un factor de riesgo significativo para el reingreso en la UCI (HR 3,365 (IC del 95%: 3,047 a 3,717), p ≤ 0,001).
Asimismo, en estos pacientes con insuficiencia cardíaca, observaron el comportamiento de la frecuencia cardíaca.
Una frecuencia cardíaca más alta se relacionó con el desarrollo de disfunción ventricular izquierda (VI) regional y global independientemente de la aterosclerosis subclínica y la enfermedad cardíaca coronaria.
En el estudio Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF), la frecuencia cardíaca media fue de 87 ± 21,5 lpm en los supervivientes y de 89 ± 22,7 lpm en los no supervivientes durante la hospitalización.
El análisis multivariado mostró que cada aumento de 10 lpm en la frecuencia cardíaca, entre 65 y 110 lpm, se asoció con una mayor mortalidad hospitalaria (OR 1,094 (IC del 95 %: 1,062 a 1,127), p < 0,0001).
En el estudio Get With the Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF), el riesgo de mortalidad hospitalaria se calculó sumando los puntos asignados a cada variable predictora, con una puntuación total que va de 0 a 100.
La frecuencia cardíaca fue uno de estos factores: una frecuencia de 79 lpm o inferior recibe 0 puntos, mientras que una frecuencia de 105 lpm o superior recibe 8 puntos.
En 2001, el ensayo Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II) demostró que la frecuencia cardíaca no solo pudo funcionar como un marcador indirecto de la enfermedad, sino que también pudo contribuir directamente al desarrollo de la IC.
El ensayo Systolic Heart failure Treatment with the IF Inhibitor Ivabradine Trial (SHIFT) mostró que el tratamiento con ivabradina ayudó a los pacientes con IC sistólica con ritmo sinusal a mantener una frecuencia cardíaca de ≥70 lpm.
En pacientes con empeoramiento de la IC, las primeras admisiones hospitalarias fueron menores en el grupo con la frecuencia cardíaca más baja (70 a <72 lpm) en comparación con aquellos con la frecuencia cardíaca inicial más alta (≥87 lpm).
En el grupo placebo, los pacientes con una frecuencia cardíaca ≥87 lpm tuvieron más del doble de riesgo de muerte cardiovascular o ingreso hospitalario por empeoramiento de la IC en comparación con aquellos con la frecuencia cardíaca más baja (HR 2,34, IC del 95% 1,84 a 2,98, p <0,001).
Las tasas de eventos aumentaron un 3% por cada aumento de 1 lpm desde el valor inicial y un 16% por cada aumento de 5 lpm.
El tratamiento con ivabradina se asoció con menores riesgos de mortalidad cardiovascular, mortalidad por todas las causas y rehospitalización por IC dentro de 1 año entre pacientes con IC descompensada aguda con fracción de eyección reducida (ICFEr) en poblaciones del mundo real.
Entre los pacientes con ICFEr, el tratamiento con ivabradina tuvo un beneficio más notable en la estabilidad hemodinámica.
Con base en la información antes mencionada, pudieron resumir los siguientes puntos clave.
En primer lugar, el ritmo cardíaco desempeña un papel crucial como factor pronóstico importante en pacientes con IC.
En segundo lugar, el tratamiento farmacológico dirigido a controlar el ritmo cardíaco en pacientes con IC hospitalizados tuvo el potencial de mejorar su pronóstico.
En tercer lugar, se observó que más del 10% de los pacientes hospitalizados con IC aguda requirieron cuidados intensivos y tuvieron una tasa de mortalidad más alta.
Sin embargo, actualmente no hay estudios relevantes que hayan investigado la asociación entre el control del ritmo cardíaco después del tratamiento en pacientes con IC gravemente enfermos al ser transferidos desde la UCI y sus futuros resultados clínicos.
El objetivo en el presente estudio fue abordar esta brecha de investigación explorando la relación entre la frecuencia cardíaca antes del alta de la UCI y la mortalidad en pacientes con IC con la base de datos Medical Information Mart for Intensive Care IV (MIMIC IV), proporcionando así una comprensión y una guía más completas para la práctica clínica.
En síntesis, la frecuencia cardíaca fue un factor pronóstico crítico en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC).
Plantearon la hipótesis de que una frecuencia cardíaca elevada en pacientes con IC gravemente enfermos al momento del alta de la unidad de cuidados intensivos (UCI) podría estar relacionada con resultados adversos.
A tales fines se diseñó este estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro, que utilizó datos recopilados entre 2008 y 2019 de la base de datos Medical Information Mart for Intensive Care IV (V.2.0).
De las 76 943 estancias en UCI, se inscribieron a 2365 pacientes.
Observaron correlaciones entre la mortalidad intrahospitalaria y la frecuencia cardíaca al alta de la UCI de 83,56 ± 15,81 latidos por minuto (lpm) (sobrevivientes) frente a 93,84 ± 17,28 lpm (no sobrevivientes, p < 0,001).
La mortalidad total mostró tendencias similares, con 83,67 ± 15,36 lpm (sobrevivientes) frente a 85,23 ± 17,25 lpm (no sobrevivientes, p = 0,027), al igual que los reingresos a la UCI en 83,55 ± 15,77 lpm (no readmitidos) frente a 88,64 ± 17,49 lpm (readmitidos, p < 0,001).
Según el análisis multivariado, la frecuencia cardíaca al alta de la UCI predijo fuertemente la mortalidad hospitalaria (HR 1,032 (IC del 95%: 1,022 a 1,041), p < 0,001), la mortalidad total (HR 1,008 (IC del 95%: 1,004 a 1,013), p < 0,001) y el reingreso a la UCI (HR 1,018 (IC del 95%: 1,010 a 1,025), p < 0,001).
Los pacientes con una frecuencia cardíaca al alta de la UCI >90 lpm demostraron una mortalidad hospitalaria significativamente mayor (HR 2,639 (IC del 95 %: 1,898 a 3,669), p < 0,001), mortalidad total (HR 1,342 (IC del 95 %: 1,163 a 1,550), p < 0,001) y tasas de readmisión en la UCI (HR 1,781 (IC del 95 %: 1,413 a 2,243), p < 0,001).
Discutiendo estas observaciones señaladas, se
pudo demostrar que la frecuencia cardíaca al alta de la UCI fue un predictor de mortalidad en pacientes con IC en el grupo MIMIC IV en consonancia con investigaciones previas
Esta asociación fue estadísticamente significativa con una HR ajustada de 1,032 por cada aumento de 1 lpm en la frecuencia cardíaca.
Un estudio demostró que la frecuencia cardíaca al ingreso pudo predecir la mortalidad hospitalaria en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, con una HR de 4,42 para un aumento de 10 lpm en la frecuencia cardíaca.
Además, la frecuencia cardíaca alta 24-36 horas después del ingreso también se asoció con la mortalidad hospitalaria en pacientes con IC.
Además, otro estudio previo realizado en pacientes de UCI. encontró que mantener la frecuencia cardíaca por debajo de 100 lpm dentro del primer día de admisión podría disminuir la mortalidad.
También previamente se mostró que la frecuencia cardíaca medida 24 horas antes del alta de la UCI estuvo relacionada de forma independiente con la mortalidad intrahospitalaria y poshospitalaria después del alta.
Un ensayo que utilizó la base de datos MIMIC-III mostró una asociación significativa de la frecuencia cardíaca elevada prolongada con la disminución de la supervivencia en una cohorte grande y heterogénea de pacientes de UCI.
Un estudio separado que utilizó la base de datos MIMIC-IV demostró que el grupo de pacientes con enfermedad cardíaca reumática que sobrevivió tenía una frecuencia cardíaca más baja.
Los modelos de predicción de mortalidad por IC han servido para avanzar diferentes perspectivas sobre si la frecuencia cardíaca es un predictor o no.
Algunos modelos sugieren un fuerte impacto en el pronóstico, como el estudio OPTIMIZE-HF y otro estudio que utilizó una puntuación de riesgo GWTG-HF6 y ambos utilizaron la frecuencia cardíaca en el ingreso como predictor.
Hasta donde se sabe, no se ha publicado ningún informe que relacione la frecuencia cardíaca al alta de la UCI con la mortalidad entre los pacientes con IC .
Por lo tanto, este estudio taiwanés fue el primero en explorar esta importante cuestión clínica.
En el mismo una frecuencia cardíaca más alta antes del alta de la UCI se asoció significativamente con la mortalidad hospitalaria/total y la readmisión.
Una frecuencia cardíaca mayor o igual a 90 lpm se asoció fuertemente con un aumento de la mortalidad hospitalaria/total y de las tasas de readmisión en la UCI.
Está bien establecido entonces que existe un vínculo entre la frecuencia cardíaca y la mortalidad.
Se han propuesto múltiples teorías para explicar la asociación, incluyendo baja condición física, presión arterial elevada, variabilidad reducida en la frecuencia cardíaca y sensibilidad barorreceptora disminuida en individuos con frecuencia cardíaca alta.
Sin embargo, las causas subyacentes de esta correlación aún no se han entendido completamente.
La importancia de la frecuencia cardíaca como un indicador pronóstico en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ADHF por sus siglas en inglés de acute decompensated heart failure) sigue siendo un tema de debate.
A diferencia de su papel predictivo en la IC sistólica crónica, el papel de la frecuencia cardíaca en la ADHF es mucho menos claro.
Esto se debe en parte a las variaciones en el momento de la medición de la frecuencia cardíaca durante un episodio agudo y las diferencias en las medidas de resultados utilizadas en varios estudios, como la mortalidad intrahospitalaria y la readmisión.
Cuando los pacientes con ADHF se presentaron en el departamento de emergencias con una frecuencia cardíaca más alta, se asoció con un mayor riesgo de muerte dentro de los 7 días.
Los pacientes con ictus isquémico agudo que tuvieron una frecuencia cardíaca más alta al llegar al hospital tenían más probabilidades de tener un mayor riesgo de muerte mientras estaban en el hospital, y el riesgo más bajo se observó en frecuencias cardíacas entre 70 y 75 lpm.
El ensayo SHIFT ha demostrado que la frecuencia cardíaca desempeña un papel en la progresión de la IC, según la especulación sobre una conexión fundamental entre una frecuencia cardíaca más alta y el desarrollo o empeoramiento de la IC, con teorías que van desde el impacto en la energía miocárdica hasta los beneficios potenciales de reducir la poscarga arterial al reducir la frecuencia cardíaca.
Estos hallazgos fueron consistentes con un gran estudio de cohorte retrospectivo que examinó a pacientes con IC que habían sido tratados por ADHF.
Este estudio encontró que una frecuencia cardíaca más alta en el momento del alta después del tratamiento estuvo relacionada con un mayor riesgo de muerte y rehospitalización, con un riesgo aún mayor dentro de los primeros 30 días posteriores al alta.
El uso de la frecuencia cardíaca en el momento del alta como predictor de riesgo tiene varios beneficios, entre ellos, estar disponible de manera rutinaria, ser fácil y confiable de determinar y reflejar la condición más estable del paciente, lo que puede ser más relevante para el pronóstico futuro.
A pesar del gran tamaño de la muestra y de los datos detallados, este estudio tuvo varias limitaciones que son comunes a todos los estudios de cohorte retrospectivos.
Entre ellas se incluyen la falta de datos, la posibilidad de sesgo en la recopilación y el análisis de datos y la incapacidad de tener en cuenta todos los posibles factores de confusión.
Los datos que utilizaron se originaron en una base de datos observacional; además, se carecíó de información detallada sobre la ecocardiografía y sobre si se habían instalado dispositivos electrónicos cardíacos implantables.
Debido a la variabilidad significativa en el momento y la dosis del tratamiento farmacológico para la IC en las bases de datos existentes, analizar la eficacia terapéutica y establecer relaciones causales ha sido un desafío.
Por lo tanto, este estudio se centró en los parámetros fisiológicos y los marcadores bioquímicos recopilados dentro de las primeras 24 horas de ingreso en la UCI como variables primarias para el análisis.
Este enfoque tuvo como objetivo minimizar el sesgo que surge de protocolos de tratamiento o juicios clínicos inconsistentes, asegurando una mayor confiabilidad y comparabilidad de los resultados.
Los resultados informados en el estudio taiwanés deben considerarse solo como puntos de referencia y deben verificarse más a fondo mediante investigaciones adicionales.
Como conclusiones los autores destacaron que
dada la asociación entre la frecuencia cardíaca elevada al alta de la UCI en pacientes con IC y el aumento de la mortalidad hospitalaria, la mortalidad total y los reingresos a la UCI, es evidente que una frecuencia cardíaca superior a 90 lpm se correlaciona con un aumento de estos resultados.
Es importante realizar más investigaciones para determinar si la reducción de la frecuencia cardíaca podría ser una estrategia de tratamiento eficaz para los pacientes con IC dados de alta de la UCI.
* Hsiao CY, Su MI, Chang YC, Lee YH, Lin PL, Chiou WR. Efficacy in predicting mortality of patients with heart failure using heart rate before intensive care unit discharge: a retrospective cohort study from MIMIC-IV Database. BMJ Open. 2024 Dec 26;14(12):e087725. doi: 10.1136/bmjopen-2024-087725. PMID: 39725413.
