Rehabilitación en el hogar mediante salud móvil para adultos mayores hospitalizados por cardiopatía isquémica
Investigadores que se desempeñan en el Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York, en el Centro de Geriatría y Medicina Paliativa de la Facultad de Medicina del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma, y en la División de Cardiología del Departamento de Medicina de la Universidad de Massachusetts, Worcester, llevaron adelante el ensayo clínico aleatorizado RESILIENT que se propuso demostrar la eficacia y seguridad de un programa de rehabilitación domiciliaria mediante estrategias telefónicas de salud móvil en ancianos que habían sido internados por manifestaciones de cardiopatía isquémica*.
La NOTICIA DEL DÍA comentará hoy este proyecto.
Señalaron los autores que en el caso de los pacientes con cardiopatía isquémica, la participación en la rehabilitación cardíaca ambulatoria tradicional sigue siendo baja a pesar de décadas de evidencia sobre sus beneficios.
El uso de la rehabilitación cardíaca es incluso menor entre los adultos mayores debido a barreras que incluyen limitaciones físicas, discapacidades sensoriales, falta de transporte y costo.
Por lo tanto, si bien los adultos mayores pueden tener el mayor potencial de beneficiarse de la rehabilitación cardíaca debido a su mayor riesgo de secuelas adversas relacionadas con la enfermedad, también son los menos propensos a participar.
La CR (cardiac rehabilitación) de salud móvil (mHealth-CR), que implica la prestación de rehabilitación en el hogar a través de dispositivos electrónicos portátiles, ha proliferado rápidamente en los últimos años como un enfoque alternativo a la RC ambulatoria tradicional.
Los programas de mHealth-CR varían, pero generalmente incluyen documentación de ejercicios, monitoreo hemodinámico remoto, educación en video y comunicación electrónica con un terapeuta de ejercicios.
Si bien mHealth-CR tiene el potencial de reducir las barreras de participación, hasta la fecha sigue sin probarse en gran medida entre la población de adultos mayores y, por lo tanto, no está claro si estas personas experimentan un beneficio clínico.
En este contexto, los autores diseñaron el ensayo de rehabilitación en el hogar mediante el uso de dispositivos móviles en adultos mayores después de la hospitalización por cardiopatía isquémica (RESILIENT).
RESILIENT fue un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y sin enmascaramiento (con evaluación ciega del criterio de valoración principal).
El objetivo principal de RESILIENT fue evaluar en pacientes de 65 años o más con cardiopatía isquémica, si la mHealth-CR mejoraba la capacidad funcional, medida por la distancia recorrida a pie durante 6 minutos (6MWD por sus siglas en inglés de 6-minute walk distance), en comparación con la atención habitual
Resumiendo lo dicho, los autores recalcaron la importancia de su proyecto, dado que entre los adultos mayores con cardiopatía isquémica, la participación en la rehabilitación cardíaca ambulatoria tradicional sigue siendo baja.
Si bien la rehabilitación cardíaca móvil (mHealth-CR) ofrece una nueva oportunidad para brindar atención, las limitaciones específicas de la edad para el uso de la tecnología, pueden limitar su adopción, y actualmente faltan datos acerca de su eficacia.
Su objetivo fue comprobar si mHealth-CR mejoraba la capacidad funcional en adultos mayores.
En tal sentido, el ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y de fase 2 RESILIENT reclutó pacientes de 65 años o más con cardiopatía isquémica (definida como una visita al hospital por infarto de miocardio o revascularización coronaria) de 5 hospitales académicos en Nueva York, Connecticut y Massachusetts entre el 9 de enero de 2020 y el 22 de abril de 2024.
Los participantes de la intervención fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 3:1 a mHealth-CR o atención habitual.
mHealth-CR consistió en un software disponible comercialmente que se entregaba en una tableta, junto con monitoreo remoto y llamadas telefónicas semanales del terapeuta del ejercicio, durante un período de 3 meses.
Como RESILIENT fue un ensayo realizado en un entorno de atención de rutina para informar la toma de decisiones, a los participantes de ambos grupos también se les permitió recibir CR tradicional a discreción de su cardiólogo.
El resultado primario fue el cambio desde el inicio hasta los 3 meses en la capacidad funcional, medida mediante la distancia recorrida a pie durante 6 minutos (6MWD).
Los resultados secundarios fueron el estado de salud (encuesta de salud breve de 12 ítems [SF-12]), la angina residual y el deterioro de las actividades de la vida diaria.
Un total de 400 participantes (edad media, 71,0 años [rango, 65,0-91,0 años]; 291 [72,8%] hombres) fueron asignados aleatoriamente a mHealth-CR (n = 298) o atención habitual (n = 102) e incluidos en el análisis por intención de tratar.
De ellos, 356 participantes (89,0%) volvieron en persona para la evaluación de 6MWD a los 3 meses.
Para el resultado primario, no hubo diferencia ajustada en 6MWD entre los participantes que recibieron mHealth-CR vs. atención habitual (15,6 m; IC del 95%, −0,3 a 31,5 m; P = .06).
Entre los subgrupos, hubo una mejora en 6MWD entre las mujeres (36,6 m; IC del 95%, 8,7-64,4 m).
No hubo diferencias en ningún resultado secundario entre los grupos (p. ej., diferencia ajustada en las puntuaciones del componente físico del SF-12 a los 3 meses: −1,9 puntos; IC del 95 %, −3,9 a 0,2 puntos).
Con base en la ponderación de la puntuación de propensión inversa, no hubo ningún efecto de mHealth-CR en la 6MWD entre aquellos que no asistieron a la CR tradicional (25,7 m; IC del 95 %, −8,7 a 60,2 m).
Al momento de discutir acerca de sus observaciones, los autores plantearon que en este ensayo clínico aleatorizado de fase 2, mHealth-CR (en comparación con la atención habitual) no mejoró la 6MWD más allá de un umbral clínicamente significativo de 25 m entre adultos de 65 años o más.
La mejora media ajustada (DE) con mHealth-CR fue de 41,2 (1,5) m en comparación con 25,6 (2,7) m en el grupo de atención habitual (diferencia media, 15,6 m; IC del 95 %, -0,3 a 31,5 m).
Los puntos finales secundarios de calidad de vida, angina residual y discapacidad tampoco fueron significativamente diferentes entre los grupos.
Con base en un análisis de ponderación de la puntuación de propensión, no hubo mejora en la 6MWD en el grupo mHealth-CR entre aquellos que no asistieron a la CR tradicional (25,7 m; IC del 95 %, -8,7 a 60,2 m), aunque este fue un hallazgo exploratorio.
Hasta donde se sabe, este fue el ensayo clínico aleatorizado más grande realizado hasta la fecha sobre mHealth-CR en adultos mayores.
La idea de la rehabilitación cardíaca a distancia no es nueva; hace varias décadas, se estudiaron programas de rehabilitación basados en teléfono en pacientes que no querían o no podían asistir a un programa en un centro.
Más recientemente, se ha desarrollado el concepto de mHealth-CR para incluir programas basados en el hogar que incorporan tecnologías digitales que tienen el potencial de proporcionar una experiencia más interactiva y atractiva para los pacientes.
Varios estudios recientes de CR remota (con o sin componentes de mHealth) han informado resultados funcionales similares o mejores en comparación con los programas de CR tradicionales.
Por ejemplo, un ensayo pragmático no aleatorizado de 237 pacientes con enfermedad cardíaca isquémica en 3 centros médicos de la Administración de Salud de Veteranos mostró mayores ganancias en 6MWD con CR remota a los 3 meses en comparación con un programa tradicional (95 m frente a 41 m; P < .001).
Existieron varias limitaciones clave en los trabajos previos que sirvieron de base para el diseño de RESILIENT.
En primer lugar, algunos investigadores utilizaron diseños no aleatorizados, y, por lo tanto, los resultados se vieron influenciados por factores de confusión.
En segundo lugar, muchos estudios incluyeron a pacientes muy involucrados que se comprometieron a llevar a cabo un programa de ejercicios a distancia o en persona hasta su finalización; estos individuos suelen ser diferentes de muchos pacientes atendidos en la práctica.
En tercer lugar, la inscripción de adultos mayores en estudios previos ha sido considerablemente limitada; en un metaanálisis de 2021 de 14 ensayos clínicos aleatorizados que comparaban la RC a distancia con la tradicional, la edad media fue inferior a 65 años en todos ellos, excepto en 2 de ellos.
Así, diseñaron RESILIENT para abordar muchas de estas limitaciones, en particular en vista de que los adultos mayores tienen una alta carga de cardiopatía isquémica y barreras considerables para la RC tradicional.
Si bien la mHealth-CR puede ser atractiva para esta población debido a su facilidad de uso y escalabilidad, el uso de la tecnología móvil entre los adultos mayores aún está rezagado en comparación con el de los individuos más jóvenes.
Esto se debió a barreras que incluyeron el costo de los servicios públicos (frustración con la tecnología, resistencia al cambio), limitaciones físicas (discapacidad visual, artritis), desafíos cognitivos (mala memoria, razonamiento deteriorado) y, en general, alfabetización digital en salud limitada.
Todos estos factores pudieron obstaculizar plausiblemente la adopción y la eficacia de la mHealth-CR en esta población de adultos mayores a pesar de sus beneficios teóricos.
Cabe destacar que el 92,5% de los participantes del ensayo RESILIENT tenían un alto grado de multimorbilidad (definida como ≥2 condiciones médicas crónicas) y el 65,2% fueron clasificados como frágiles o prefragilidades utilizando criterios adaptados de Fried et al., lo que enfatizó que capturaron un fenotipo principalmente geriátrico (en lugar de aquellos que simplemente tuvieran una edad cronológica de ≥65 años).
Aparte de este resultado primario, hubo varios otros hallazgos importantes de RESILIENT.
Primero, los eventos adversos graves fueron raros: solo 1 participante en el grupo de intervención experimentó una caída relacionada con el ejercicio que requirió hospitalización.
Segundo, hubo subgrupos que lograron un beneficio clínicamente significativo, más notablemente las mujeres (mejora de 36,6 m; IC del 95%, 8,7-64,4 m).
Sin embargo, este hallazgo fueron exploratorios y deben considerarse como generadores de hipótesis.
Tercero, la participación en mHealth-CR en el grupo de intervención varió ampliamente, con una disminución generalizada de la participación durante el período de 3 meses.
Se han descrito patrones similares con la adherencia a la medicación entre los adultos mayores.
Esta disminución de la participación puede explicar los hallazgos negativos generales en el estudio, y comprender los predictores de la participación fue un área importante para futuras investigaciones.
El trabajo tuvo varias limitaciones importantes, admitidas por los autores.
En primer lugar, RESILIENT fue diseñado como un ensayo pragmático, y los participantes pudieron seguir recibiendo RC tradicional a discreción de su cardiólogo, tal como lo recomiendan las guías.
Hubo una mayor recepción de RC tradicional en el grupo de atención habitual, lo que introdujo una posible fuente de confusión posterior a la aleatorización.
Los autores tomaron esta decisión para no negar el estándar de atención a los pacientes a la luz de la evidencia limitada sobre la eficacia de mHealth-CR en pacientes mayores.
En segundo lugar, el 72,2% de los participantes que fueron elegibles rechazaron el consentimiento informado, y existió un posible sesgo de selección por el cual las personas más sanas o con más conocimientos tecnológicos aceptaron participar.
Esto pudo limitar la generalización de los hallazgos.
En tercer lugar, solo el 27,2% de la muestra inscrita fueron mujeres, aunque, notablemente, esto coincidió con los datos demográficos de detección en las instituciones participantes, y esta proporción fue mayor que en un metaanálisis previo de RC remota (21,8% mujeres).
En cuarto lugar, la elección de una diferencia de 25 m en la 6MWD como representación de un cambio clínicamente significativo no fue validada en pacientes exclusivamente mayores.
Sin embargo, eligieron este valor porque es un umbral comúnmente citado para la cardiopatía isquémica y está por debajo del nivel de mejora informado por muchos programas tradicionales de RC; en la estimación de los autores, 25 m, por lo tanto, representa un umbral relativamente pequeño para superar.
En quinto lugar, la primera parte del ensayo RESILIENT se llevó a cabo durante el primer año de la pandemia de COVID-19, lo que probablemente influyó en las tasas de asistencia a los programas tradicionales de RC y también pudo haber influido en la decisión de más de dos tercios de los pacientes elegibles de rechazar el consentimiento informado.
Finalmente, la tecnología cambia rápidamente y, debido a que RESILIENT comenzó la inscripción en 2019, no pudieron afirmar si las tecnologías más nuevas beneficiarían a la población objetivo.
En particular, varios ensayos clínicos aleatorizados en curso, incluido el ensayo mTECH-Rehab y el estudio MCNAIR, generarán más datos de efectividad sobre las capacidades de mHealth-CR.
Como conclusiones los autores afirmaron que en este ensayo clínico aleatorizado de mHealth-CR frente a la atención habitual, mHealth-CR no logró una mejora significativa de la capacidad funcional entre los adultos mayores con cardiopatía isquémica.
Hubo varios hallazgos de este trabajo, incluida la mejora de la capacidad funcional con mHealth-CR entre las mujeres, que merecen un estudio más profundo.
El hallazgo negativo general también sugirió que pueden necesitarse estrategias de mHealth más adaptadas a la edad para mejorar ampliamente los resultados funcionales de la población de adultos mayores.
* Dodson JA, Adhikari S, Schoenthaler A, Hochman JS, Sweeney G, George B, Marzo K, Jennings LA, Kovell LC, Vorsanger M, Pena S, Meng Y, Varghese A, Johanek C, Rojas M, McConnell R, Whiteson J, Troxel AB. Rehabilitation at Home Using Mobile Health for Older Adults Hospitalized for Ischemic Heart Disease: The RESILIENT Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025 Jan 2;8(1):e2453499. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.53499. PMID: 39775808.
