Comparación longitudinal entre reemplazo valvular aórtico transcatéter y quirúrgico en pacientes con riesgo quirúrgico bajo a intermedio
Investigadores de Pakistán, Reino Unido, India, Nepal y EEUU realizaron un metaanálisis para comparar a largo plazo la eficacia y seguridad de los procedimientos de reemplazo valvular transcatéter y quirúrgico en pacientes portadores de estenosis aórtica con bajo a mediano riesgo quirúrgico, y publicaron sus resultados en la edición de diciembre de 2024 del International Journal of Surgery, de Londres*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará dichos hallazgos.
Los autores señalaron en la introducción de su trabajo, que la estenosis aórtica (EA) es una de las formas más prevalentes de enfermedad cardíaca valvular en la población de edad avanzada.
La frecuencia de EA grave, potencialmente fatal, aumentará a medida que la población envejezca.
Con una incidencia del 12,4% en América del Norte y Europa, se puede inferir que más de 291 000 candidatos han recibido reemplazos de válvula aórtica.
Se ha demostrado que las personas con EA tienen un flujo de salida cardíaco reducido, lo que aumenta la carga de trabajo cardíaco y conduce a insuficiencia cardíaca e hipertrofia ventricular izquierda.
Un estudio previo encontró que las personas con síntomas de EA, como angina, síncope o insuficiencia cardíaca, experimentaron tasas de mortalidad anuales cercanas al 25%.
Por lo tanto, las personas con EA requieren opciones de tratamiento eficientes.
El reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR por sus siglas en inglés de surgical aortic valve replacement) es el protocolo de tratamiento actual para la EA sintomática grave.
Sin embargo, se ha demostrado que las personas con aortas calcificadas, cicatrices de cirugías cardíacas previas o edad avanzada tienen un mayor riesgo al ser sometidas a SAVR.
Este mayor riesgo en los pacientes se debe a los desafíos inherentes a la cirugía, como la necesidad de abordar las adherencias, los tiempos de procedimiento prolongados y las complicaciones relacionadas con el pinzamiento, aunque no son indicativos de una disminución en la efectividad del reemplazo valvular.
Por lo tanto, ha habido avances significativos en las alternativas de terapia.
Muchos estudios han demostrado que el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR por sus siglas en inglés de transcatheter aortic valve replacement) es una nueva estrategia alternativa para pacientes con EA inoperable o de alto riesgo quirúrgico debido a su naturaleza menos invasiva.
Sin embargo, no está claro si estos hallazgos también se aplican a los pacientes con EA con riesgo quirúrgico bajo a intermedio.
Dos ensayos recientes DEDICATE (Randomized, Multicenter, Event-Driven Trial of TAVR vs. SAVR in Patients with Symptomatic Severe Aortic-Valve Stenosis) y NOTION-2 (Nordic Aortic Valve Intervention), han mostrado resultados contradictorios entre pacientes con riesgo quirúrgico bajo o intermedio sometidos a TAVR versus SAVR.
Aunque el ensayo DEDICATE mostró una reducción significativa en la muerte por cualquier causa con TAVR a 1 año de seguimiento, el ensayo NOTION-2 mostró una tasa comparable de muerte por cualquier causa y el punto final compuesto (muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular y rehospitalización) a 1 año de seguimiento con TAVR versus SAVR.
Estos hallazgos contradictorios justifican la necesidad de un metaanálisis para sintetizar de manera integral la evidencia disponible con respecto no solo a la eficacia comparativa sino también a los resultados a largo plazo de TAVR versus SAVR en pacientes con EA grave con riesgo quirúrgico bajo o intermedio.
Si bien se han evaluado ampliamente los resultados a corto plazo, no existen datos consolidados que aborden las diferencias entre los dos grupos durante períodos de seguimiento prolongados.
Además, aún no se ha realizado una comparación entre las dos opciones de tratamiento en varios intervalos de tiempo.
Para llenar este vacío en la literatura y determinar el curso de tratamiento más óptimo en este subgrupo de pacientes, los autores realizaron un metaanálisis que comparó las dos opciones de tratamiento.
Como sinopsis de lo expresado, el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR) fue el abordaje comúnmente utilizado para el reemplazo valvular aórtico (AVR, por sus siglas en inglés de aortic valve replacement) en pacientes con estenosis aórtica con riesgo quirúrgico bajo o intermedio.
Sin embargo, el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) ha surgido como una alternativa al SAVR para tales circunstancias.
Este metaanálisis tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad comparativas de TAVR versus SAVR en pacientes con riesgo quirúrgico bajo a intermedio mediante el análisis de las tendencias temporales en los resultados en varios intervalos de seguimiento, lo que proporcionó una comprensión más detallada.
Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura en PubMed/MEDLINE, Embase y la Biblioteca Cochrane desde su inicio hasta mayo de 2024 para identificar ensayos controlados aleatorizados (ECA) elegibles.
Los resultados clínicos se evaluaron utilizando un modelo de efectos aleatorios para agrupar los cocientes de riesgo (RR) con IC del 95 %.
Se incluyeron un total de 17 estudios que informaron datos en diferentes seguimientos para nueve ensayos (n = 9092).
No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre TAVR y SAVR para reducir la muerte por todas las causas a los 30 días, 1 año y 2 años, pero aumentó significativamente el riesgo con TAVR a los 5 años o más de seguimiento (RR = 1,13, IC del 95%: 1,03-1,23).
Sin embargo, TAVR se asoció con un riesgo significativamente menor de muerte cardíaca a los 1 año de seguimiento (RR = 0,79, IC del 95%: 0,64-0,96) y un riesgo comparable de muerte cardíaca a los 30 días, 2 años y 5 años o más de seguimiento en comparación con SAVR.
No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre TAVR y SAVR para reducir el riesgo de infarto de miocardio (IAM) a los 30 días, 1 año, 2 años y 5 años o más de seguimiento.
La TAVR se asoció con un riesgo significativamente menor de eventos hemorrágicos mayores a los 30 días (RR = 0,38; IC del 95 %: 0,21-0,67); menor riesgo de lesión renal aguda (AKI por sus siglas en inglés de acute kidney injury) a los 30 días (RR = 0,38; IC del 95 %: 0,26-0,54) y al año (RR = 0,58; IC del 95 %: 0,41-0,82) y menor riesgo de aparición o empeoramiento de la fibrilación auricular (FA) a los 30 días (RR = 0,25; IC del 95 %: 0,18-0,34), al año (RR = 0,26; IC del 95 %: 0,16-0,41) y a los 2 años (RR = 0,32; IC del 95 %: 0,20-0,49) en comparación con la SAVR.
Sin embargo, la TAVR se asoció con un riesgo significativamente mayor de implantación de marcapasos permanente (PPI por sus siglas en inglés de permanent pacemaker implantation) a los 30 días (RR: 2,62, IC del 95 %: 1,40-4,91), al año (RR: 2,19, IC del 95 %: 1,24-3,87), a los 2 años (RR: 2,74, IC del 95 %: 1,31-5,71) y más allá de los 5 años (RR: 1,95, IC del 95 %: 1,20-3,15).
La TAVR también se asoció con un riesgo significativamente mayor de trombosis de la válvula protésica a los 2 años (RR = 2,70, IC del 95 %: 1,08-6,71), aunque no se observó una asociación significativa a los 30 días, al año o a los 5 años.
De manera similar, no se observaron diferencias significativas en las tasas de reintervención de la válvula aórtica a los 30 días, 2 años o 5 años, pero la TAVR mostró un riesgo significativamente mayor a 1 año (RR = 1,98, IC del 95%: 1,21-3,24).
La TAVR se asoció con un riesgo significativamente mayor de complicaciones vasculares mayores a los 30 días (RR = 2,37, IC del 95%: 1,38-4,04) y un riesgo significativamente mayor de AIT a los 2 años (RR: 1,43, IC del 95%: 1,02-2,00, I 2 = 0%).
El riesgo de hospitalizaciones fue comparable entre los grupos.
Tomando en cuenta las observaciones mencionadas, los autores pusieron a discusión que
en esta revisión sistemática y metaanálisis de 17 informes y 9092 individuos, buscaron comparar TAVR con SAVR en pacientes con EA que tenían un riesgo quirúrgico bajo a intermedio.
Esta comparación fue significativa porque, si bien TAVR se ha vuelto cada vez más popular en pacientes de alto riesgo debido a su naturaleza mínimamente invasiva, su papel en pacientes con riesgo quirúrgico bajo a intermedio sigue siendo debatido, con preocupaciones sobre la eficacia, seguridad y durabilidad a largo plazo en comparación con SAVR.
El análisis agrupado no demostró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre TAVR y SAVR para reducir la muerte por todas las causas a los 30 días, 1 año y 2 años, pero aumentó significativamente el riesgo con TAVR a los 5 años o más de seguimiento.
TAVR se asoció con un riesgo significativamente menor de muerte cardíaca al año de seguimiento y un riesgo comparable a los 30 días, 2 años y 5 años o más de seguimiento.
Asimismo, TAVR mostró un riesgo significativamente menor de eventos de sangrado mayor a los 30 días; sin embargo, se asoció con un riesgo significativamente mayor de complicaciones vasculares mayores a los 30 días y de IBP a los 30 días, 1 año y a los 2 años; menor riesgo de IRA a los 30 días y 1 año y menor riesgo de nueva aparición o empeoramiento de FA a los 30 días, 1 año y 2 años en comparación con SAVR.
TAVR también se asoció con un riesgo significativamente menor de shock cardiogénico a los 30 días.
No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre TAVR y SAVR en la reducción del riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, endocarditis valvular, riesgo de hospitalizaciones y AIT.
Sin embargo, TAVR se asoció con un riesgo significativamente mayor de AIT a los 2 años y un mayor riesgo de bloqueo de rama izquierda de nueva aparición a 1 año.
TAVR también se asoció con un riesgo significativamente mayor de trombosis de válvula protésica a los 2 años y reintervención de válvula aórtica al año de seguimiento.
Aunque se han realizado metaanálisis previos sobre este tema, el estudio pakistaní ofreció nuevos conocimientos.
Agruparon los resultados clínicos en seguimientos de corto a largo plazo, lo que proporcionó una mejor perspectiva sobre la efectividad clínica de TAVR versus SAVR.
El análisis no reveló ninguna diferencia estadísticamente significativa entre TAVR y SAVR en la reducción de la mortalidad por todas las causas a los 30 días, 1 año y 2 años.
Este resultado fue consistente con varios otros estudios que mostraron que TAVR no es inferior a SAVR.
Sin embargo, después de 5 años o más de seguimiento, el análisis encontró un riesgo significativamente elevado relacionado con TAVR.
Se deben considerar varios factores al interpretar el mayor riesgo de muerte por todas las causas con TAVR a los 5 años o más de seguimiento.
Los investigadores del ensayo NOTION informaron los datos de seguimiento más largos en nuestro análisis agrupado para TAVR versus SAVR.
En este estudio, todos los pacientes consecutivos fueron elegibles para la inscripción en el ensayo sin determinar un perfil de riesgo específico.
Como resultado, los investigadores incluyeron un gran número de pacientes mayores con una edad media de 79 años, aunque eran predominantemente individuos de bajo riesgo.
Más del 80% de los pacientes incluidos tenían una puntuación STS-PROM (escala que estima de manera más fiable la mortalidad en nonagenarios post-TAVI con una ratio de mortalidad observada/esperada = 1) de menos del 4% y comorbilidades limitadas.
Un estudio observacional informó tasas de mortalidad por todas las causas del 7,1% a los 5 años de seguimiento y del 12,4% a los 8 años después de SAVR aislado.
Por el contrario, el ensayo NOTION tuvo tasas de mortalidad por todas las causas del 28,9 y el 52,6% a los 5 y 8 años de seguimiento.
Después de 10 años de seguimiento, alrededor del 60% de los pacientes habían muerto, lo que indicaba un perfil de riesgo más alto de los pacientes incluidos que el determinado únicamente en función de la puntuación STS-PROM.
En el ensayo PARTNER 3, que incluyó pacientes más jóvenes (edad media de 73 años) con bajo riesgo quirúrgico, las tasas de mortalidad por todas las causas a los 5 años fueron del 10,0% para TAVR y del 8,2% para SAVR.
En el ensayo PARTNER 2, que incluyó pacientes con riesgo quirúrgico intermedio con una edad media de 81,6 años, las tasas de mortalidad por todas las causas a los 5 años fueron del 46,0% en el grupo TAVR y del 42,1% en el grupo SAVR.
Es importante mencionar que en el ensayo PARTNER 2 se empleó SAPIEN XT, que ya no se utiliza clínicamente en los EE. UU. y ha sido reemplazado en gran medida por generaciones más avanzadas como la válvula SAPIEN 3.
Si bien la válvula de segunda generación, SAPIEN XT, demostró éxito en el procedimiento, se asoció con tasas más altas de fuga paravalvular y regurgitación aórtica, lo que se ha relacionado con peores resultados a largo plazo, incluida una mayor mortalidad.
Las válvulas más nuevas han mejorado significativamente estos resultados.
La TAVR se asoció a una reducción notable del riesgo de mortalidad cardíaca al cabo de 1 año, lo que indica un posible beneficio temprano en relación con los resultados específicos del corazón.
Sin embargo, esta ventaja no se mantuvo durante un año, ya que la TAVR y la SAVR tuvieron riesgos similares de mortalidad cardíaca después de 30 días, 2 años y 5 años o más.
La reducción de la muerte cardíaca al cabo de 1 año puede reflejar una anomalía estadística en lugar de un efecto clínico verdadero, dado que la diferencia no fue consistente en otros puntos temporales de 30 días, 2 años o 5 años.
Estos hallazgos resaltaron la necesidad de estudios de seguimiento a largo plazo de la TAVR para comparar su durabilidad con la SAVR, especialmente porque los datos a largo plazo de la SAVR están ampliamente disponibles.
Un desafío importante en la evaluación de los resultados de la TAVR es la introducción regular de nuevas generaciones de válvulas TAVR.
Aunque existen datos a largo plazo sobre la TAVR, se basan en generaciones anteriores de válvulas y, por lo tanto, se consideran obsoletos debido al avance en los diseños de válvulas.
En comparación con SAVR, TAVR mostró un riesgo significativamente menor de episodios de sangrado mayor a los 30 días.
Esto probablemente se debe a que TAVR es un procedimiento menos invasivo que induce menos estrés quirúrgico y requiere medicación anticoagulante mínima.
Además, a los 30 días, 1 año y 2 años, TAVR se relacionó con un menor riesgo de IRA, así como un menor riesgo de aparición o empeoramiento de FA.
La posible correlación entre el menor riesgo de IRA y TAVR podría atribuirse a dos factores: la naturaleza menos invasiva del procedimiento TAVR y su capacidad para prevenir la derivación cardiopulmonar.
La asociación de TAVR con un menor riesgo de aparición o empeoramiento de FA probablemente se deba a su naturaleza menos invasiva, que reduce el trauma quirúrgico, el estrés oxidativo, la inflamación y la carga hemodinámica general de la cirugía.
Estos resultados demuestran los beneficios procedimentales de TAVR, especialmente en lo que respecta a la reducción de las complicaciones perioperatorias y posoperatorias tempranas.
La menor incidencia de shock cardiogénico con TAVR podría deberse a la capacidad del procedimiento para minimizar el estrés cardíaco y preservar la estabilidad hemodinámica en el período posoperatorio inmediato, atribuido a la técnica menos invasiva.
Por el contrario, TAVR se asoció con un mayor riesgo de complicaciones vasculares importantes.
Esto puede estar relacionado con el procedimiento transcatéter, que implica navegar por el sistema vascular, lo que aumenta la probabilidad de lesiones vasculares.
La ubicación de la válvula transcatéter, que puede interferir con el sistema de conducción eléctrica del corazón, podría explicar el mayor riesgo de colocación de marcapasos permanente con TAVR observado en el estudio.
Además, el bloqueo de rama derecha preexistente y el bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, junto con la mayor edad de los pacientes, son factores clave que contribuyen al mayor riesgo de implantación de marcapasos después de TAVR.
El riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalizaciones y AIT fue comparable entre TAVR y SAVR en todos los puntos de tiempo.
El análisis no demostró diferencias significativas entre los dos grupos en el riesgo de trombosis de la válvula protésica a los 30 días, 1 año o 5 años.
Sin embargo, a los 2 años, la TAVR se asoció con un riesgo significativamente mayor de trombosis de la válvula protésica.
La trombosis se diagnosticó típicamente a través de hallazgos de imágenes y ecocardiografía, y aunque la mayoría de los ensayos informaron el uso de terapia antitrombótica o anticoagulante, los detalles sobre si condujo a una reintervención no se informaron de manera consistente.
De manera similar, no se observaron diferencias significativas en las tasas de reintervención de la válvula aórtica a los 30 días, 2 años o 5 años, pero la TAVR mostró un riesgo significativamente mayor a 1 año.
No se proporcionaron más detalles sobre la reintervención, incluido si se requirió una explicación de la TAVR.
Varios factores, como la degeneración de la válvula o las características basales del paciente, podrían explicar estos hallazgos, pero se necesita más investigación.
Este estudio tuvo algunas limitaciones.
En primer lugar, se trató de un metaanálisis a nivel de estudio y la ausencia de información a nivel de paciente dificultó la evaluación del impacto de moderadores importantes, como el porcentaje de válvulas bicúspides.
Esto limitó la capacidad para tener en cuenta las variaciones en las características de los pacientes que pudieran influir en los resultados.
El efecto de la IRA en la mortalidad no se pudo evaluar tan bien debido a los datos limitados disponibles.
En segundo lugar, se observó una heterogeneidad significativa en algunos de los resultados, que podría atribuirse a desviaciones de las intervenciones previstas en los estudios agrupados junto con una variabilidad considerable en las características de los pacientes.
Las variaciones en el uso de tipos de válvulas, las puntuaciones iniciales de la escala STS y la edad de los pacientes podrían haber influido en los hallazgos.
Estas variaciones pudieron afectar la generalización de los hallazgos a poblaciones de pacientes más amplias.
El pronóstico de los pacientes con EA que tuvieron un riesgo quirúrgico bajo a intermedio pudo verse afectado por la falta de información sobre los regímenes de tratamiento después de TAVR o SAVR en los ensayos incluidos, lo que limitó aún más la aplicabilidad de estos resultados a la práctica clínica.
Además, es importante señalar las críticas clave a varios ensayos que comparan TAVR con SAVR.
Los ensayos que compararon a estos pacientes han sido criticados por incluir procedimientos concomitantes en el grupo quirúrgico (como CABG u otras intervenciones valvulares), reoperaciones y varias opciones de reemplazo valvular para pacientes en el grupo SAVR, todo lo cual aumentó el riesgo quirúrgico y la heterogeneidad de los pacientes, en comparación con los pacientes TAVR que no se vieron afectados por estos factores y recibieron una o dos de las opciones valvulares más avanzadas.
Estas variables de confusión han hecho que sea muy difícil determinar las diferencias en los resultados entre los pacientes y probablemente hayan contribuido a los hallazgos de no inferioridad en algunos ensayos, así como a los hallazgos contradictorios en otros.
Para validar aún más la eficacia de la TAVR en comparación con la SAVR, las investigaciones futuras deberían centrarse en ensayos controlados aleatorizados a gran escala y a largo plazo con períodos de seguimiento prolongados.
Dichos estudios deberían incluir datos a nivel de paciente para tener en cuenta las variaciones individuales.
Además, garantizar una mayor homogeneidad en las poblaciones de estudio y utilizar medidas de resultados estandarizadas mejorará la fiabilidad de los hallazgos futuros.
La presentación de informes detallados sobre el manejo y los regímenes de tratamiento posteriores al procedimiento también será esencial para comprender mejor su impacto en los resultados, lo que permitirá realizar comparaciones más precisas entre la TAVR y la SAVR.
En particular, para los pacientes más jóvenes con una mayor expectativa de vida, los estudios deberían abordar las preocupaciones sobre la durabilidad a largo plazo de las válvulas TAVR y los riesgos elevados observados en los seguimientos prolongados.
La durabilidad de las válvulas TAVR sigue siendo un factor importante para determinar el enfoque de tratamiento óptimo para estos pacientes, ya que la mayor mortalidad y las complicaciones asociadas con la TAVR en un seguimiento más prolongado sugieren que la SAVR puede proporcionar ventajas superiores a largo plazo en esta población.
Comprender la viabilidad económica de la TAVR en comparación con la SAVR también será importante a medida que la TAVR evolucione y se adopte de forma más amplia.
En conclusión, este metaanálisis concluyó que, para los pacientes con estenosis aórtica con riesgo quirúrgico bajo a intermedio, si bien la TAVR ofrece importantes ventajas a corto plazo sobre la SAVR, como reducción de eventos hemorrágicos, menores riesgos de IRA y aparición o empeoramiento de FA, estas ventajas se ven compensadas por sus peores resultados a largo plazo.
Tanto la TAVR como la SAVR demostraron tasas comparables de muerte por cualquier causa hasta 2 años de seguimiento.
Sin embargo, los resultados a largo plazo revelaron importantes desventajas, incluida una mayor mortalidad con la TAVR en períodos de seguimiento prolongados.
La TAVR también se asoció con un IBP significativamente mayor y complicaciones vasculares importantes.
A diferencia de estudios anteriores, este análisis proporcionó una comparación integral de la TAVR y la SAVR en una amplia gama de puntos temporales, destacando estas diferencias y complicaciones a largo plazo.
Dados estos hallazgos, la SAVR puede considerarse una opción de tratamiento confiable para personas más jóvenes con riesgo quirúrgico bajo a intermedio, debido a sus resultados más favorables a mediano y largo plazo.
Las investigaciones futuras deben centrarse en mejorar la durabilidad de las válvulas TAVR y minimizar las complicaciones específicas del procedimiento para mejorar su eficacia a largo plazo.
Palabras clave: reemplazo valvular aórtico, metaanálisis, reemplazo valvular aórtico quirúrgico, reemplazo valvular aórtico transcatéter
* Ahmed M, Ahsan A, Shafiq A, Nadeem ZA, Arif F, Zulfiqar E, Kazmi MH, Yadav R, Jain H, Ahmed R, Alam M, Shahid F. Meta-analysis of longitudinal comparison of transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients at low to intermediate surgical risk. Int J Surg. 2024 Dec 1;110(12):8097-8106. doi: 10.1097/JS9.0000000000002158. PMID: 39806748; PMCID: PMC11634167.
