Eficacia del inhibidor de neprilisina del receptor de angiotensina en el tratamiento de la hipertensión
Investigadores de Indonesia publicaron en la revista de la misma nacionalidad Narra Journal, los resultados de una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos clínicos que analizó la eficacia de un inhibidor de neprisilina del receptor de angiotensina (angiotensin receptor neprilysin inhibitor, ARNI por sus siglas en inglés) en el tratamiento de la hipertensión arterial*.
La NOTICIA DEL DÍA se ocupará hoy de comentar este metaanálisis.
Introduciendo el tema, los autores indicaron que
La hipertensión es un contribuyente significativo al factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), que desempeña un papel fundamental en la mortalidad y morbilidad global.
Aproximadamente mil millones de adultos se ven afectados por esta condición, y se espera que la prevalencia aumente hasta alcanzar los 1.500 millones para este año 2025.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) identificó a la hipertensión como responsable de la mayoría (77%) de las enfermedades no transmisibles.
Además, actúa tanto como causa como complicación de la enfermedad renal crónica (ERC), lo que lleva a alteraciones funcionales y estructurales en el riñón.
Dada la estrecha asociación entre la progresión de la enfermedad renal y los aumentos de la presión arterial (PA), el manejo eficaz de la misma se vuelve crucial para mitigar el riesgo de un mayor deterioro de la función renal y reducir el desarrollo de complicaciones cardiovasculares.
Desafortunadamente, las terapias actuales aún se consideran incapaces de producir una eficacia óptima y abordar el desafío de lograr los objetivos de PA.
La regulación de la presión arterial y el mantenimiento del equilibrio de los líquidos corporales son funciones esenciales que desempeña el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
La desregulación del SRAA puede iniciar una serie de eventos que conducen a una presión arterial elevada, que a menudo resulta en hipertensión y posteriores complicaciones cardiovasculares y renales fatales.
Para mejorar el SRAA desregulado, varios inhibidores (como inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina II, inhibidores de renina y bloqueadores del receptor de mineralocorticoides) se prescriben comúnmente como terapias de primera línea.
A pesar de los avances significativos logrados por estos agentes para impedir la progresión de la enfermedad cardiorrenal establecida, los inhibidores de la ECA y los ARA II solo producen una reducción del 20% en el riesgo relativo de progresión de la enfermedad cardiovascular en comparación con terapias que no se dirigen específicamente al SRAA.
Este efecto se observa principalmente en pacientes con presión arterial controlada.
Para mayor claridad, la presión arterial controlada en este contexto se define como <130/80 mmHg, como lo recomiendan las últimas guías para el manejo de la hipertensión, particularmente en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Como resultados, los investigadores y los médicos han investigado el inhibidor de neprilisina del receptor de angiotensina (ARNI) como una nueva clase de fármaco para lograr los objetivos del tratamiento.
Con base en estudios previos, la terapia con ARNI ha demostrado eficacia para retardar la progresión de la hipertensión.
Además, los ARNI también se han incorporado a las guías de manejo de la insuficiencia cardíaca (IC).
Los ARNI combinan la inhibición del SRAA a través del bloqueo del receptor de angiotensina con el aumento de los péptidos natriuréticos a través de la inhibición de la neprilisina.
Este doble mecanismo inhibidor aborda múltiples vías fisiopatológicas implicadas en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca, ofreciendo una eficacia superior en comparación con la monoterapia tradicional.
Sin embargo, persiste una notable brecha de investigación en términos de evaluar la eficacia comparativa directa de los ARNI con la terapia estándar y también en términos de evaluar su seguridad, incluidos los posibles eventos adversos posteriores a la administración.
Teniendo en cuenta su eficacia para reducir los niveles de presión arterial, mejorar el daño a órganos diana y mejorar los resultados cardiovasculares, el ARNI surge como un faro de esperanza, que ofrece no solo alivio sintomático sino efectos transformadores modificadores de la enfermedad.
Estas estrategias prometen no solo abordar la desregulación del SRAA sino también superar potencialmente las limitaciones de eficacia asociadas con los tratamientos actuales.
Por lo tanto, este estudio buscó evaluar los perfiles comparativos de eficacia y seguridad de las terapias, incluido el ARNI en el manejo de la hipertensión.
A través de una evaluación integral del ARNI, el objetivo de este estudio fue aportar información valiosa que pueda remodelar el panorama de las estrategias antihipertensivas, avanzando hacia enfoques más efectivos y personalizados para la enfermedad cardiovascular y renal.
Resumiendo lo señalado, la desregulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) a menudo conduce a hipertensión y complicaciones cardiorrenales graves.
Aunque las terapias dirigidas al SRAA han demostrado ser efectivas, siguen siendo óptimas para reducir los eventos cardiovasculares.
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y la seguridad del inhibidor de neprilisina del receptor de angiotensina (ARNI) en comparación con el control en pacientes con hipertensión.
Los resultados primarios fueron el control de la presión arterial (PA) sistólica y diastólica, junto con la incidencia de eventos adversos.
Se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis de acuerdo con las siguientes pautas PRISMA:
Búsqueda bibliográfica exhaustiva en cinco bases de datos: PubMed, ScienceDirect, EBSCO, Cochrane y ProQuest, con estudios identificados hasta el 3 de octubre de 2024.
El estudio incluyó nueve ensayos clínicos que cumplieron con los criterios de elegibilidad predefinidos:
(1) ensayos clínicos aleatorizados;
(2) pacientes adultos diagnosticados con hipertensión; y
(3) comparación de ARNI versus control, informando el control de la PA o los eventos adversos.
La evaluación de la calidad mediante RoB 2.0 reveló que ocho estudios tuvieron un riesgo bajo de sesgo y uno tuvo un riesgo alto de sesgo.
El análisis agrupado demostró que ARNI fue significativamente más eficaz para lograr la PA sistólica objetivo en comparación con el grupo de control (OR: 1,80; IC del 95 %: 1,41 − 2,30; p < 0,001; I² = 0 %), y no hubo diferencia estadística para la eficacia en la PA diastólica en comparación con el control (OR: 0,92; IC del 95 %: 0,75– 1,13; p = 0,45; I² = 75 %).
La incidencia de eventos adversos no se asoció con ARNI (OR: 1,07; IC del 95 %: 0,90–1,27; p = 0,46; I² = 72 %).
En la discusión de las observaciones consignadas, los autores afirmaron que las estimaciones agrupadas sugirieron que ARNI demostró una mayor eficacia en el control de la PAS en comparación con el grupo de control.
Sin embargo, no se observaron diferencias significativas con respecto a la eficacia en el control de la PAD entre el grupo ARNI y el grupo de control.
Estudios previos encontraron que ARNI demostró ser eficaz para abordar la remodelación miocárdica expandiendo los vasos sanguíneos, facilitando la excreción de sodio y orina e inhibiendo la remodelación miocárdica.
Sacubitril/valsartán, el primer agente en la clase ARNI, mejora los efectos de los péptidos natriuréticos (PN), promoviendo la relajación miocárdica, reduciendo la hipertrofia y ofreciendo posibles efectos antifibróticos y simpaticoinhibitorios.
Se cree que la eficacia de ARNI para mejorar los perfiles de PA está asociada con su capacidad para reducir la PAS al promover la vasodilatación y reducir la resistencia vascular.
En la presente revisión sistemática, se observó la eficacia de los ARNI para lograr el control de la PAS en un estudio que incluyó una población asiática pero no en una población no asiática.
Hallazgos previos destacaron que se informó que esta terapia era eficaz para tratar la hipertensión, especialmente en la población predominantemente asiática.
La inhibición de la neprilisina conduce al aumento de los PN, lo que facilita una mayor excreción de sodio en la orina y la supresión de la actividad simpática.
La combinación de ARA II e inhibidor de la neprilisina en ARNI da como resultado vasodilatación, disminución de la resistencia vascular y mayor excreción de líquidos, todo lo cual contribuye a la reducción de la presión arterial, en particular la presión sistólica.
Un estudio previo encontró que la reducción de la PAS fue significativamente mayor en el grupo de sacubitrilo/valsartán en comparación con el grupo de olmesartán.
Otro estudio encontró que sacubitrilo/valsartán a 200 mg mostró mayores reducciones en la PAS ambulatoria media de 24 horas en comparación con una dosis de 20 mg de olmesartán.
Aproximadamente el 40,4% de los pacientes en el grupo de sacubitrilo/valsartán lograron el control de la presión arterial, en comparación con solo el 27,8% en el grupo de olmesartán.
Además, en el presente estudio, la incidencia de eventos adversos no se asoció con ARNI.
Anteriormente, no se observaron casos de angioedema en el grupo ARNI, lo que podría atribuirse al papel limitado de la neprilisina en la descomposición metabólica de la bradicinina.
Sin embargo, también se deben considerar algunas desventajas y precauciones de seguridad con respecto al uso de ARNI.
Una de esas preocupaciones es la hipotensión, que puede ocurrir, especialmente durante las fases de inicio y aumento de la dosis de la terapia.
Además, los ARNI pueden provocar hipercalemia, particularmente en pacientes con problemas renales preexistentes o aquellos que toman diuréticos ahorradores de potasio.
Además de la eficacia y la seguridad, se deben considerar los factores socioeconómicos, ya que pueden afectar tanto la carga financiera como la adherencia a los regímenes de medicación.
Este estudio logró desarrollar un conocimiento sobre la seguridad y eficacia de los inhibidores de la ARN en el tratamiento de la hipertensión.
Sin embargo, para facilitar revisiones sistemáticas y metaanálisis más homogéneos y menos sesgados, se considera necesario realizar ensayos clínicos en el futuro.
La calidad general de la evidencia fue alta y solo uno de los estudios incluidos mostró sesgo en un dominio.
Se requieren más ECA con protocolos estandarizados y un seguimiento más prolongado.
En conclusión, para los autores
el ARNI fue eficaz en el tratamiento de la hipertensión sistólica, aunque su eficacia combinada varió según los estudios.
Además, su efecto en el control de la PAD requiere más estudios con una duración de seguimiento más prolongada.
El perfil de seguridad pareció aceptable, con pocos eventos adversos emergentes del tratamiento notificados.
Sin embargo, se necesitan más estudios rigurosos para establecer plenamente la seguridad y la eficacia a largo plazo del ARNI.
Además, se necesitan análisis de costo-efectividad para corroborar su utilidad clínica más amplia en poblaciones hipertensas.
Palabras clave: Antihipertensivo, inhibidor de neprilisina del receptor de angiotensina, eficacia, seguridad, terapia
* Ramadhan RN, Rampengan DD, Puling IM, Willyanto SE, Tjandra KC, Thaha M, Multazam CE, Suryantoro SD. Efficacy of angiotensin receptor neprilysin inhibitor in hypertension management: A systematic review and meta-analysis of clinical trials. Narra J. 2024 Dec;4(3):e1247. doi: 10.52225/narra.v4i3.1247. Epub 2024 Nov 22. PMID: 39816072; PMCID: PMC11731922.
