Tratamiento guiado por angiografía coronaria por TC de pacientes con dolor torácico estable
Investigadores escoceses publicaron en la edición del 25 de enero de 2025 de Lancet, los resultados de un ensayo controlado y aleatorizado que los analizó luego de 10 años de publicado el estudio SCOT-HEART realizado en Escocia.* **
Éste fue un ensayo multicéntrico publicado en 2015 que estudió pacientes con sospecha de angina, que fueron aleatorizados a atención estándar o angiografía por tomografía computerizada (TC coronario) para determinar la certeza del diagnóstico luego de 6 semanas**.
Los autores prologaron este estudio actual, señalando que la enfermedad coronaria sigue siendo la causa más frecuente de muerte en todo el mundo y una fuente importante de morbilidad y mortalidad.
Agregaron que las imágenes no invasivas ofrecen un método para identificar la enfermedad coronaria, mejorar la estratificación del riesgo y guiar el tratamiento del paciente.
De hecho, varios ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño proporcionaron evidencia para apoyar el uso de la angiografía coronaria por TC (CCTA por sus siglas en inglés de coronary CT angiography) para pacientes con dolor torácico estable, siendo que la CCTA es ahora una parte central de las guías internacionales.
Sin embargo, se desconoce si la atención guiada por CCTA da como resultado una mejora sostenida a largo plazo en el tratamiento y los resultados.
El ensayo controlado aleatorizado SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart) mostró que en pacientes con sospecha de angina debido a enfermedad coronaria, la CCTA condujo a un cambio en el diagnóstico en el 27% de los pacientes, un cambio en las investigaciones en el 15% de ellos y un cambio en el tratamiento en el 23%.
Después de 5 años de seguimiento, esto condujo a una reducción en el punto final compuesto de muerte por enfermedad cardíaca coronaria o infarto de miocardio no fatal en comparación con la atención estándar, con tasas similares de revascularización coronaria y un aumento en el uso de terapias preventivas.
Sin embargo, el impacto a largo plazo del manejo guiado por CCTA es incierto.
Los efectos beneficiosos de un diagnóstico más preciso podrían persistir debido a modificaciones en el estilo de vida, el uso más apropiado de la terapia preventiva y el acceso a servicios médicos apropiados.
De hecho, los efectos beneficiosos de la terapia con estatinas persistieron más allá de los 16 años en el estudio Legacy del ensayo de resultados cardíacos angloescandinavos y más allá de los 20 años en el estudio de prevención coronaria del oeste de Escocia.
Sin embargo, la enfermedad coronaria es una enfermedad progresiva y también es posible que los beneficios en los resultados del ensayo SCOT-HEART se atenuaran a largo plazo, especialmente cuando la intervención del ensayo fue una única prueba diagnóstica y el estándar de atención incluyó una mayor prescripción de terapias preventivas a medida que los participantes envejecían.
De hecho, en A Study of Cardiovascular Events in Diabetes (ASCEND), los efectos beneficiosos de la aspirina parecieron perderse después de 5 años de terapia.
Por lo tanto, es importante determinar si los efectos beneficiosos del tratamiento guiado por CCTA persisten después de 10 años y si hay subgrupos de pacientes que se benefician más.
Resumiendo lo dicho hasta aquí, el ensayo SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart) demostró que el tratamiento guiado por angiografía coronaria por TC (CCTA) mejoró el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con dolor torácico estable.
El objetivo de los autores fue evaluar si la atención guiada por CCTA producía mejoras sostenidas a largo plazo en el tratamiento y los resultados.
SCOT-HEART fue un ensayo abierto, multicéntrico y de grupos paralelos para el que se reclutaron pacientes de 12 clínicas ambulatorias de cardiología para el dolor torácico en toda Escocia.
Los pacientes elegibles tuvieron entre 18 y 75 años con síntomas de angina estable sospechada debido a enfermedad coronaria.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a la atención estándar más CCTA o a la atención estándar sola.
En este análisis preespecificado de 10 años, los datos de prescripción, las intervenciones de procedimientos coronarios y los resultados clínicos se obtuvieron a través de la vinculación de registros de registros nacionales.
El resultado primario fue la muerte por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal sobre una base de intención de tratar.
Este ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov ( NCT01149590 ) y está completo.
De los resultados observados surgieron recomendaciones.
Entre el 18 de noviembre de 2010 y el 24 de septiembre de 2014, se reclutaron 4146 pacientes (edad media 57 años [DE 10], 2325 [56,1%] hombres, 1821 [43,9%] mujeres), con 2073 asignados aleatoriamente a atención estándar y CCTA y 2073 a atención estándar sola.
Después de una mediana de 10,0 años (RIC 9,3-11,0), la muerte por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal fue menos frecuente en el grupo de CCTA en comparación con el grupo de atención estándar (137 [6,6%] frente a 171 [8,2%]; cociente de riesgos instantáneos [HR] 0,79 [IC del 95% 0,63-0,99], p = 0,044).
Las tasas de muerte por todas las causas, enfermedad cardiovascular y coronaria, y accidente cerebrovascular no fatal, fueron similares entre los grupos (p > 0,05 para todos), pero los infartos de miocardio no fatales (90 [4,3%] frente a 124 [6,0%]; HR 0,72 [0,55-0,94], p = 0,017) y los eventos cardiovasculares adversos mayores (172 [8,3%] frente a 214 [10,3%]; HR 0,80 [0,65-0,97], p = 0,026) fueron menos frecuentes en el grupo CCTA.
Las tasas de procedimientos de revascularización coronaria fueron similares (315 [15,2%] frente a 318 [15,3%]; HR 1,00 [0,86–1,17], p=0,99), pero la prescripción de terapia preventiva siguió siendo más frecuente en el grupo CCTA (831 [55,9%] de 1486 frente a 728 [49,0%] de 1485 pacientes con datos disponibles; odds ratio 1,17 [95% IC 1,01–1,36], p=0,034).
A la hora de discutir sus observaciones, los autores plantearon que en pacientes con dolor torácico estable, el tratamiento guiado por angiografía coronaria con angiografía computarizada con catéter se asoció con una reducción sostenida de la mortalidad por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no mortal a los 10 años, lo que pareció deberse predominantemente a la prevención del infarto de miocardio no mortal.
Estas mejoras se produjeron a pesar de que no hubo diferencias en el uso de angiografía coronaria invasiva o revascularización coronaria, aunque el uso de terapias preventivas siguió siendo mayor en aquellos con tratamiento guiado por angiografía coronaria con catéter incluso después de 10 años de seguimiento.
Estos hallazgos tuvieron implicancias importantes para el diagnóstico y la prevención a largo plazo de la enfermedad coronaria y el infarto de miocardio.
Hasta la fecha, la mayoría de los ensayos controlados aleatorizados de atención guiada por CCTA en pacientes con dolor torácico estable solo han evaluado los resultados clínicos hasta 2-5 años de seguimiento, con una mediana de seguimiento de 2 años.
En el análisis actual, los autores demostraron que los efectos beneficiosos previamente informados de la CCTA en la reducción de las tasas de muerte por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal se extienden a 10 años de seguimiento, el seguimiento más largo de cualquier ensayo de CCTA hasta la fecha (según su propia ponderación).
Estos beneficios extendidos y sostenidos parecen estar impulsados principalmente por una reducción en la tasa de infarto de miocardio no fatal, lo que sugiere que el principal beneficio de la CCTA está impulsado por la prevención de la progresión de la enfermedad coronaria y los eventos aterotrombóticos.
Al principio, existIó la preocupación de que la CCTA pudiera llevar a un aumento del uso de la angiografía coronaria invasiva y la revascularización coronaria.
De hecho, esto se informó en el período de seguimiento temprano (1 a 2 años) de los ensayos SCOT-HEART y PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain).
Este resultado probablemente reflejó la identificación de una enfermedad coronaria no reconocida que desencadenó una mayor investigación invasiva y revascularización coronaria en estos pacientes sintomáticos.
Sin embargo, los datos de seguimiento a largo plazo de los autores, mostraron que este aumento temprano no se mantuvo y las tasas posteriores de angiografía coronaria invasiva y revascularización coronaria después de 1 año fueron más bajas, lo que dio como resultado tasas generales similares de angiografía coronaria invasiva y revascularización coronaria a los 10 años.
Este hallazgo indicaría que la CCTA llevó a un uso temprano más apropiado de la revascularización en pacientes que tenían más probabilidades de obtener beneficios de ella y redujo la necesidad posterior de una intervención adicional más allá de este exceso inicial de evaluación e intervención invasivas.
Previamente, los autores habían informado que los pacientes del grupo de CCTA tuvieron más probabilidades de que se les prescribieran medicamentos preventivos en comparación con los del grupo de atención estándar.
Otros también han destacado que el conocimiento de la presencia de enfermedad coronaria en la CCTA mejoró la aceptación y la adherencia a la medicación.
Ahora demostraron que esta diferencia en los patrones de prescripción se extendió a 10 años.
Los estudios aleatorizados anteriores a menudo no han evaluado el uso a largo plazo de medicamentos cardiovasculares debido a los desafíos de la recopilación de datos.
Una ventaja importante del ensayo SCOT-HEART fue el uso de conjuntos de datos de atención médica codificados a nivel nacional para el seguimiento a largo plazo y el hecho de que Escocia proporcionara recetas gratuitas que se registran en una base de datos nacional.
Esta adherencia prolongada a la terapia preventiva probablemente sustenta los efectos beneficiosos persistentes del manejo guiado por CCTA en la prevención del infarto de miocardio.
Además, hubo una tendencia a ligeros aumentos en las tasas de prescripción en ambos grupos con el tiempo, lo que probablemente reflejó la edad y el riesgo cardiovascular crecientes de la población del estudio.
Sin embargo, se necesita información más detallada sobre los mecanismos que subyacen a los mejores resultados en estos pacientes y se evaluarán en ensayos en curso.
Exploraron si ciertos subgrupos tuvieron mayores beneficios a largo plazo.
Aunque no encontraron ninguna evidencia definitiva de beneficio en ningún subgrupo, es interesante notar que las estimaciones puntuales de beneficio fueron generalmente mayores en los grupos de menor riesgo, tal vez reflejando la identificación de enfermedad previamente no detectada en participantes a quienes se les había atribuido un menor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Esto fue particularmente notable para las mujeres, que tuvieron un perfil de riesgo diferente al de los hombres.
De hecho, las puntuaciones de riesgo cardiovascular subestiman la enfermedad en las mujeres, y el uso de medicamentos preventivos en atención primaria es menor en ellas.
En el ensayo SCOT-HEART, demostraron previamente que las mujeres tuvieron cuantitativamente menos placa coronaria, pero aquellas que posteriormente experimentaron un infarto de miocardio tuvieron cargas de placa comparables a las de los hombres.
Curiosamente, parece haber un retraso de 10 años en el desarrollo de la enfermedad coronaria en las mujeres en comparación con los hombres, como se vio en la CCTA en el Estudio Sueco de Bioimagen Cardiopulmonar (SCAPIS por sus siglas en inglés de Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study) de 25 182 individuos asintomáticos, y en el registro del Consorcio CAC (CAC Consortium) de 63 215 individuos asintomáticos.
Esta observación sugirió que la intervención preventiva guiada por CCTA podría tener mayores efectos beneficiosos a largo plazo en grupos de menor riesgo, como las mujeres.
No encontraron efectos demostrables en la mortalidad por todas las causas o por enfermedad coronaria y la mejora en el resultado primario fue impulsada predominantemente por reducciones en el infarto de miocardio no fatal.
Este hallazgo fue consistente con muchos ensayos controlados aleatorios contemporáneos que evaluaron nuevas intervenciones o terapias para la enfermedad coronaria, incluidos los que evaluaron la intervención coronaria, así como las terapias preventivas.
Esto quizás reflejó la efectividad de la terapia cardiovascular actual, lo que hizo que sea cada vez más difícil demostrar un beneficio en la mortalidad.
En el ensayo SCOT-HEART, todos los participantes recibieron atención continua a largo plazo, como lo demostró la alta frecuencia de prescripción de terapia preventiva durante el período de seguimiento de 10 años.
Dado este compromiso, tal vez no sea sorprendente que no se pudiera detectar un beneficio en la mortalidad, especialmente dada la tasa general de eventos y una población de estudio que incluyó casi el 40% de los participantes que tuvieron arterias coronarias normales.
Tanto las muertes por todas las causas como las muertes por enfermedad coronaria aumentaron entre los años 5 y 10 de seguimiento, en consonancia con el envejecimiento de la población del ensayo.
La tasa de mortalidad por todas las causas fue más del doble que la mortalidad por enfermedad coronaria, lo que probablemente reflejó el hecho de que más de un tercio de los participantes del ensayo tuvieron arterias coronarias normales, solo una cuarta parte tuvo enfermedad coronaria obstructiva y se administraron terapias preventivas cardiovasculares en casi dos tercios de los que estuvieron en riesgo.
La tasa diferencial de mortalidad por todas las causas y por enfermedad coronaria fue consistente con ensayos previos de terapias preventivas en poblaciones en riesgo que también incluyeron pacientes con angina de pecho.
El aumento de las muertes por enfermedad coronaria entre los análisis de 5 y 10 años también reflejó la ampliación de la definición de muertes por enfermedad coronaria, así como el hecho de que más de un tercio de la población del ensayo CCTA fuera diagnosticada con angina de pecho y dos tercios fueron diagnosticados con enfermedad coronaria.
En el caso de las personas que mueren en la comunidad, tal vez no resultó sorprendente que la enfermedad coronaria fuera la causa principal de muerte registrada en muchos de los participantes del ensayo.
Por lo tanto, el infarto de miocardio no mortal podría ser un diagnóstico más sólido y menos susceptible de clasificación errónea, y tal vez refleje por qué parece haber sido el principal factor impulsor de la diferencia en el criterio de valoración principal.
Los autores admitieron que este estudio tuvo algunas limitaciones.
En primer lugar, los resultados y el uso de medicamentos se definieron en función de datos codificados a nivel nacional y no hubo una adjudicación independiente de los puntos finales clínicos.
La codificación de los episodios hospitalarios se realizó independientemente del equipo de estudio y este enfoque demostró previamente proporcionar resultados similares a la adjudicación independiente de los puntos finales cardiovasculares en varios otros ensayos clínicos.
Además, el diagnóstico de enfermedad coronaria fue mayor en los pacientes asignados a CCTA, lo que llevaría a una sobrestimación de los eventos coronarios en este grupo, lo que significó que es probable que los hallazgos fueran conservadores.
Sin embargo, como se trataba de un ensayo abierto, no pudieron excluir la posibilidad de sesgo de verificación, en particular para los resultados primarios y secundarios.
En segundo lugar, un pequeño número de pacientes se perderían durante el seguimiento si hubieran emigrado o ingresado en un hospital fuera de Escocia, aunque todavía tuvieron datos de seguimiento detallados en más del 96% de la población del ensayo.
En tercer lugar, el cruce posterior de evaluaciones e investigaciones clínicas (incluida la angiografía coronaria invasiva o no invasiva) podría haber influido en el tratamiento de los pacientes durante los 10 años de seguimiento y podría haber atenuado los efectos diferenciales de la intervención del ensayo.
En cuarto lugar, se tuvieron en cuenta las pruebas múltiples en los análisis de subgrupos, pero no en otros análisis.
En quinto lugar, el tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria estable ha cambiado en los últimos 10 años, en parte como respuesta a los resultados del ensayo SCOT-HEART.
En particular, el número de pacientes que se someten a una angiografía coronaria invasiva podría ser menor en la práctica contemporánea, especialmente dados los hallazgos del ensayo DISCHARGE (Estrategias de diagnóstico por imágenes para pacientes con dolor torácico estable y riesgo intermedio de enfermedad coronaria).
Los pacientes del grupo de atención estándar podrían haberse sometido posteriormente a una angiografía coronaria desde su inclusión inicial en el ensayo, lo que podría haber atenuado el tamaño del efecto informado aquí.
Además, la tecnología de TC continúa evolucionando y este análisis se realizó antes de la llegada de la última generación de escáneres de TC de conteo de fotones.
Por último, la puntuación de riesgo cardiovascular sobreestimó la tasa de eventos cardiovasculares a 10 años de la población del estudio.
Esto probablemente reflejó el alto uso de terapias preventivas en la población del ensayo, lo que modificará este riesgo, así como la sobrestimación del riesgo cardiovascular en las poblaciones contemporáneas, que ha sido bien documentada.
En conclusión, se demostró que el tratamiento guiado por CCTA se asoció con un impacto beneficioso a largo plazo en la atención al paciente.
Después de 10 años de seguimiento, el tratamiento guiado por CCTA siguió asociándose con una reducción en las tasas de muerte por enfermedad coronaria o infarto de miocardio no fatal y con aumentos sostenidos en el uso de terapias preventivas.
- Williams MC, Wereski R, Tuck C, Adamson PD, Shah ASV, van Beek EJR, Roditi G, Berry C, Boon N, Flather M, Lewis S, Norrie J, Timmis AD, Mills NL, Dweck MR, Newby DE; SCOT-HEART Investigators. Coronary CT angiography-guided management of patients with stable chest pain: 10-year outcomes from the SCOT-HEART randomised controlled trial in Scotland. Lancet. 2025 Jan 25;405(10475):329-337. doi: 10.1016/S0140-6736(24)02679-5. PMID: 39863372.
** SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet. 2015 Jun 13;385(9985):2383-91. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60291-4. Epub 2015 Mar 15. Erratum in: Lancet. 2015 Jun 13;385(9985):2354. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61103-5. PMID: 25788230.
