Dispositivos portátiles, cardiopatía isquémica y resultados cardiovasculares
Una revisión sistemática y un metaanálisis realizados por investigadores del Reino Unido que abordó el tema del uso de dispositivos portátiles en la cardiopatía isquémica y los resultados de tal utilización, fue publicado en la edición de febrero de 2025 de Maturitas.*
Vale aclarar que Maturitas es una revista científica internacional, multidisciplinaria y revisada por pares que no es habitualmente consultada por la comunidad cardiológica, que aborda temas sobre salud en la mediana edad y en longevos, y que publica investigaciones originales, revisiones sistemáticas, declaraciones de consenso y guías de práctica clínica.
Su alcance abarca todos los aspectos de la salud posreproductiva en ambos sexos, desde la ciencia básica hasta la atención médica y social.
Esta publicación merecerá el comentario en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Introduciéndose en el tema, los autores señalaron que la cardiopatía isquémica (CI) es una causa importante de morbimortalidad en todo el mundo.
Según la Carga mundial de enfermedad, la prevalencia mundial de la CI fue de 126,5 millones de personas en 2017, mientras que el número de casos incidentes fue de 10,6 millones, siendo la CI responsable del 16 % de todas las muertes.
Su repercusión es particularmente alta entre los adultos mayores y comprende una variedad de trastornos vinculados a varias complicaciones a medida que la enfermedad progresa, como insuficiencia cardíaca (IC), arritmias y accidente cerebrovascular.
Estas complicaciones pueden definirse como eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE por sus siglas en inglés de Major Adverse Cardiac Events).
Según la definición de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), MACE es un resultado compuesto de infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular y mortalidad cardiovascular, lo que representa un punto final estándar al abordar las complicaciones cardiovasculares más graves y clínicamente relevantes.
Se pueden encontrar variaciones en la literatura, que incorporan la hospitalización por angina inestable o procedimientos de revascularización («MACE de cuatro puntos») e IC («MACE de cinco puntos»), mientras que otras variaciones pueden ni siquiera incluir la tríada original.
Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de eventos MACE, y la edad avanzada se informa sistemáticamente como uno de los predictores primarios.
Se necesitan enfoques innovadores para prevenir, diagnosticar y mejorar el tratamiento de la cardiopatía isquémica, especialmente con el envejecimiento de la población, lo que constituye un desafío de salud global.
Los dispositivos portátiles (WD por sus siglas en inglés de wearables devices), podrían ayudar a abordar este problema.
Los dispositivos portátiles son diferentes instrumentos que las personas pueden usar, como relojes inteligentes, pulseras, parches, ropa y zapatos, combinados con diversas tecnologías.
Según su función y disponibilidad en el mercado, los dispositivos portátiles pueden clasificarse como de grado de consumo, de grado médico o de grado de investigación, con diferencias considerables en sus regulaciones.
Los dispositivos de grado médico tienen normas más estrictas establecidas por agencias nacionales como la EMA y la FDA.
Los dispositivos de grado de consumo pueden tener reglas más flexibles, lo que genera inquietudes con respecto a la validez y confiabilidad, el acceso y la privacidad, la calidad, las consecuencias adversas y la ética de los datos.
La línea entre estas definiciones se vuelve cada vez más borrosa a medida que los dispositivos de grado de consumo avanzan en tecnología y funcionalidad.
Un estudio independiente investigó los dispositivos de grado de consumo para la validación, eficacia y seguridad.
Los resultados fueron positivos, aunque es necesaria una vigilancia continua.
A medida que avanza la tecnología, ha habido un creciente interés de investigación en el uso de WD en el campo cardiovascular.
La incorporación de inteligencia artificial en dispositivos también es un área emergente, con oportunidades para mejorar la recopilación de datos, el análisis y el desarrollo de modelos de predicción.
Publicaciones recientes han demostrado un aumento significativo en la actividad de investigación y los avances en esta área en los últimos años.
Teniendo en cuenta las revisiones sistemáticas recientes, se centraron en comportamientos específicos, como el monitoreo de la actividad física, o en resultados, como el manejo de la IC.
Otras revisiones sistemáticas plantearon inquietudes sobre la precisión de WD en la detección de FA.
Una revisión sistemática que comprendió 28 estudios investigó los efectos del desfibrilador automático portátil (WCD) en la mortalidad, incluidos 27 estudios observacionales y solo un RCT.
Sin embargo, ninguna revisión sistemática ha examinado la efectividad de WD en la reducción de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) a través de ensayos controlados aleatorios (ECA).
Examinar el impacto de la WD en los MACE es esencial debido a la creciente carga de la cardiopatía isquémica y su potencial para mejorar las estrategias de detección, prevención, diagnóstico, tratamiento y gestión.
El objetivo principal de esta revisión fue evaluar el efecto de los dispositivos portátiles en la incidencia de infarto de miocardio diagnosticado, accidente cerebrovascular y mortalidad cardiovascular, según lo informado en ensayos controlados aleatorizados (ECA).
Estos tres eventos, conocidos colectivamente como la tríada principal de MACE, se evaluaron individualmente y como un resultado compuesto.
Como objetivo secundario, el estudio también examinó resultados adicionales que son componentes de versiones alternativas de MACE, incluida la mortalidad por todas las causas, la hospitalización, todas las arritmias diagnosticadas, la insuficiencia cardíaca (IC), los episodios de angina inestable y los procedimientos de revascularización.
En resumen, el objetivo de los autores fue evaluar el impacto de los dispositivos portátiles cuando se asocian con la atención habitual en la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en pacientes con cardiopatía isquémica en comparación con la atención habitual sola.
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados con pacientes de 18 años o más con cardiopatía isquémica, utilizando dispositivos portátiles y evaluando al menos uno de los resultados primarios (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, mortalidad cardiovascular o eventos cardiovasculares adversos mayores) o resultados secundarios (mortalidad por cualquier causa, hospitalización, todas las arritmias, insuficiencia cardíaca, angina inestable o procedimientos de revascularización).
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, CINHAL, INAHTA y Web of Science Core Collection en abril de 2024.
También se identificaron estudios mediante búsqueda de citas.
Se aplicó la versión 1 de Cochrane Risk of Bias según lo proporcionado en Covidence.
Se realizaron metaanálisis cuando fue posible.
Se incluyeron seis estudios de calidad moderada.
Los wearables mostraron
- efectos positivos en la reducción de eventos cardiovasculares adversos mayores (RR 0,75; IC del 95 % 0,57-0,98; dos estudios) y
- mortalidad por todas las causas (RR 0,64; IC del 95 % 0,43-0,96; tres estudios);
- no se encontraron efectos significativos en el infarto de miocardio (RR 0,89; IC del 95 % 0,59-1,34; cuatro estudios),
- mortalidad cardiovascular (RR 0,35; IC del 95 % 0,07-1,73; tres estudios),
- hospitalizaciones (RR 0,77; IC del 95 % 0,56-1,07; cinco estudios),
- todas las arritmias (RR 1,10; IC del 95 % 0,49-2,48; dos estudios) e
- insuficiencia cardíaca (RR 0,85; IC del 95 % 0,61-1,18; dos estudios).
No se pudo realizar un metaanálisis en el caso de accidente cerebrovascular, angina inestable y procedimientos de revascularización.
La certeza de la evidencia según el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) se consideró baja o muy baja.
En la discusión de los hallazgos los autores plantearon que si bien los wearables parecen tener algunos efectos positivos para los pacientes con cardiopatía isquémica, solo se pueden hacer recomendaciones débiles sobre su uso.
Se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados de gran escala y alta calidad para recomendar el uso sistemático de wearables en combinación con la atención habitual.
A tales efectos se evaluaron los efectos de los WD sobre los eventos adversos cardiovasculares mayores en pacientes con cardiopatía isquémica mediante el análisis y la presentación de evidencia de seis RCT.
Los resultados mostraron posibles beneficios en la reducción de los eventos adversos cardiovasculares mayores, la mortalidad por todas las causas y la detección de todas las arritmias, especialmente la fibrilación auricular.
Sin embargo, siguen existiendo muchas incertidumbres en torno a otros resultados, como el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la mortalidad cardiovascular, las hospitalizaciones, la insuficiencia cardíaca, la angina inestable y los procedimientos de revascularización.
Se utilizaron dos tipos de WD en el resultado de mortalidad por todas las causas: monitores de actividad y WCD.
Los monitores de actividad mostraron una reducción de la mortalidad no estadísticamente significativa en pacientes post-IAM, requiriendo potencialmente tiempos de seguimiento más largos para demostrar los efectos indirectos.
Estudios en curso podrían proporcionar más evidencia sobre este tema.
El WCD también se utilizó en pacientes post-IAM pero con una reducción aguda de la FEVI.
Mientras que el WCD trata arritmias potencialmente fatales, el estudio WCD encontró resultados estadísticamente significativos para la mortalidad por todas las causas, no la mortalidad cardiovascular como se esperaba, posiblemente debido al uso insuficiente del dispositivo.
Una revisión sistemática y un metaanálisis que investigó la evidencia sobre el uso de WCD encontraron una tasa más alta de tratamiento apropiado en estudios observacionales en comparación con el ensayo VEST.
Sin embargo, la mayoría de los estudios carecieron de especificidad para las indicaciones y se vieron afectados por sesgo de selección.
Una revisión sistemática más reciente evaluó la WCD para prevenir la muerte súbita en pacientes en riesgo.
Además, incluyendo el mismo ensayo de WCD y otros 11 estudios observacionales, los resultados aún no fueron concluyentes.
Se utilizaron diferentes dispositivos para detectar todas las arritmias con diferentes duraciones y gravedad de la CI.
Los estudios que utilizaron dispositivos de monitorización de ECG fueron similares y mostraron aumentos consistentes en el diagnóstico de FA, en línea con la literatura para otras poblaciones.
En un metaanálisis que evaluó el papel de la monitorización remota en la detección de arritmia auricular frente al seguimiento en el consultorio, la detección de FA fue cuatro veces mayor con WD.
Si bien los dispositivos implantables demostraron una reducción significativa del accidente cerebrovascular, los estudios sobre WD no mostraron resultados similares, posiblemente debido a los cortos tiempos de seguimiento.
Los estudios a largo plazo con dispositivos implantables han mostrado una mayor detección de FA, pero resultados mixtos en la reducción del accidente cerebrovascular.
Todavía no hay estudios a largo plazo similares para WD, aunque la investigación en curso puede proporcionar más evidencia.
Aunque existe cierto debate sobre MACE y la inclusión de resultados más centrados en el paciente en los ensayos clínicos, el término MACE ayuda a crear un resultado compuesto de eventos importantes clínicamente críticos raros con tamaños de muestra más pequeños.
En este estudio, IM, accidente cerebrovascular e incluso MACE (resultado compuesto) tuvieron una baja frecuencia de ocurrencia, lo que puede contribuir a la imprecisión en los estudios más pequeños y de corta duración.
Además, la mayoría de los estudios no abordaron el resultado compuesto específicamente, lo que podrían haber hecho.
Aunque MACE ha sido definido desde 2008 por la FDA y en 2012 por la EMA, los estudios aún usan variaciones de MACE, lo que dificulta las comparaciones y el análisis.
Otros resultados que también tuvieron una baja frecuencia fueron IC, angina inestable y procedimientos de revascularización.
Estos resultados están relacionados con la gravedad de la CI y también deben abordarse en futuras investigaciones sobre WD.
La mayoría de los estudios informaron eventos de hospitalización, con alta heterogeneidad entre subgrupos pero reducida dentro de los subgrupos.
El subgrupo de WD y atención habitual mostró una reducción leve, no significativa del 4 % en las hospitalizaciones.
El subgrupo de WD con otras intervenciones y atención habitual demostró una reducción significativa del 46 %, en consonancia con una revisión general sobre la efectividad del monitoreo de la actividad en pacientes cardiovasculares.
Todos los WD en este subgrupo eran monitores de actividad, y uno también incluía un monitoreo de ECG.
Este estudio incluyó solo ECA, en busca de evidencia de mayor calidad, pero hay algunas salvedades.
Existe una diferencia conocida en la CI entre sexos, ya que los hombres tienen una mortalidad más alta y las mujeres una morbilidad más alta.
Sin embargo, las mujeres están subrepresentadas en los estudios, lo que fue cierto para los estudios incluidos.
Solo una parte de los estudios informó datos sobre la etnia.
Todavía se plantean preocupaciones sobre el sesgo en la WD, y los estudios deben tomar medidas para abordar este problema.
Todos los estudios también carecieron de una perspectiva económica, no abordando la información de ingresos como una característica de referencia, y solo un estudio informó un análisis costo-efectivo.
Esto es importante para relacionarlo con la adherencia y la aplicabilidad.
Por último, como el comparador fue la atención habitual, lo que significa terapia con medicamentos, solo un estudio informó datos sobre el cumplimiento de la medicación entre los grupos, ya que podría ser un factor de confusión.
Los investigadores plantearon fortalezas y limitaciones a este análisis.
Esta fue la primera revisión sistemática que evaluó el papel de las tecnologías de WD en pacientes con cardiopatía isquémica, centrándose en los eventos adversos cardiovasculares graves y en los criterios de valoración cardiovasculares graves.
Entre sus puntos fuertes se encontró el proceso sistemático de selección y evaluación.
En cuanto a las limitaciones, los estudios incluidos exhibieron un grado de heterogeneidad clínica, particularmente con respecto a las presentaciones de los pacientes, los estadios de la enfermedad, la gravedad y el tipo de intervenciones.
Esta variabilidad puede explicarse por la complejidad de la CI como condición, lo cual era esperado en función de los amplios criterios de inclusión.
La decisión de realizar el metaanálisis se basó en la oportunidad de identificar tendencias generales, identificar brechas y evaluar la variabilidad sistemáticamente.
Dos estudios comprendían un pequeño porcentaje de pacientes con una etiología poco clara de cardiopatía isquémica.
Aún así, el impacto de esta inclusión no influyó en los resultados.
Aunque se realizaron análisis de subgrupos, el peso de estudios más grandes que involucraban a pacientes con enfermedades más graves podría ser una fuente de mala interpretación.
Los autores esperaban encontrar variabilidad del dispositivo con respecto a las intervenciones y planearon abordar eso a través del análisis de subgrupos.
Sin embargo, debido al bajo número de estudios incluidos, el análisis de subgrupos se adaptó al tipo de intervención.
Otro punto delicado fue la variabilidad en el tiempo de seguimiento, que debe interpretarse con cuidado.
Como resultado, la multiplicidad estadística es un desafío crítico en este metaanálisis.
Si bien se utilizó el modelo de efectos aleatorios para tener en cuenta la variabilidad entre los estudios, no se aplicaron correcciones específicas para la multiplicidad, dada la pequeña cantidad de estudios y la naturaleza exploratoria de esta revisión.
Este estudio puede ayudar a hacer inferencias sobre WD y MACE, pero no a sacar conclusiones definitivas.
En conclusión, como la primera revisión se centró en los eventos adversos graves (MACE), la evidencia del uso sistemático de WD sigue sin ser concluyente, especialmente para diferentes sexos y grupos de edad.
La revisión identificó importantes lagunas en la investigación y sugirió nuevos enfoques.
Los RCT en curso están produciendo más evidencia para ayudar a comprender mejor el impacto total de los eventos adversos graves (MACE).
Los estudios observacionales que utilizan WD de grado de consumo también podrían ofrecer información valiosa, con todas las consideraciones relacionadas con el consentimiento del paciente, la seguridad de los datos y la privacidad de los datos.
La WD muestra un potencial creciente en la atención cardiovascular a medida que avanza la tecnología, especialmente para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la cardiopatía isquémica.
Palabras clave: Enfermedad isquémica del corazón. Eventos cardiovasculares adversos mayores. Dispositivos portátiles. Resultados cardiovasculares. Mortalidad cardiovascular
* Ballavenuto JMA, Tongtip N, Fischer NLS, Bardus M. Wearable devices, ischemic heart disease and cardiovascular outcomes: A systematic review and meta-analysis. Maturitas. 2025 Feb;193:108186. doi: 10.1016/j.maturitas.2024.108186. Epub 2024 Dec 24. PMID: 39731858.
