Efecto del entrenamiento físico sobre la función autónoma cardíaca en la diabetes mellitus tipo 2
Investigadores indios realizaron una revisión sistemática y metaanálisis cuyo propósito fue estudiar el efecto del entrenamiento en pacientes diabéticos en quiénes analizaron la función autonómica cardíaca*.
Este será el tema que desarrollará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores partieron de señalar que la diabetes mellitus (DM) es una emergencia sanitaria en curso en el siglo XXI, con una tasa de mortalidad estandarizada por edad que ha aumentado un 13% entre 2000 y 2019 en países de ingresos bajos y medios.
Su prevalencia es del 21,4% en la India, siendo que el 90% de las personas con DM tienen diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Asimismo plantearon que la neuropatía autonómica cardíaca (NAC o CAN por sus siglas en inglés de cardiac autonomic neuropathy) es una complicación subdiagnosticada de la DM2 asociada con la mortalidad y la morbilidad.
La NAC es un fuerte predictor de
isquemia miocárdica silenciosa,
disminución estimada de la tasa de filtración glomerular,
anemia,
accidente cerebrovascular isquémico,
nefropatía diabética y
disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.
La prevalencia de NAC en la DM2 se informó entre el 15,3 y el 68%, mientras que se estimó que la prevalencia en la India era ligeramente superior, entre el 70 y el 85%.
La amplia variación en la prevalencia se debe a las diferentes características de la población, los criterios de diagnóstico y las definiciones de NAC no idénticas que suelen utilizarse.
El tratamiento de la diabetes de tipo 2 se basa en la modificación del estilo de vida, que incluye ejercicio, dieta y asesoramiento, junto con el tratamiento farmacológico.
En la diabetes de tipo 2, el ejercicio reduce
la resistencia a la insulina,
la HbA1C,
los triglicéridos,
la presión arterial,
la masa grasa,
la fuerza y
la masa corporal magra
El control de la glucemia es actualmente la herramienta principal para revertir o prevenir la NAC en la diabetes de tipo 2.
La función autónoma cardíaca se evalúa mediante pruebas de reflejo autónomo cardíaco (CART por sus siglas en inglés de cardiac autonomic reflex tests),
variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV por sus siglas en inglés de heart rate variability) y sensibilidad barorrefleja (BRS por sus siglas en inglés de baroreflex sensitivity).
Aunque la HRV es una medida objetiva y no invasiva de la función autónoma, se utiliza en exceso y tiene deficiencias.
Una de las razones de la limitación es la simplificación excesiva de la relación entre los sistemas nerviosos simpático y parasimpático y el componente de frecuencia de la HRV.
La sensibilidad barorrefleja (BRS) es «el cambio en el intervalo entre latidos en milisegundos por unidad de cambio en la presión arterial».
La BRS se realiza mediante métodos farmacológicos (es decir, mediante la administración intravenosa de un fármaco vasoconstrictor), la maniobra de Valsalva y la técnica de cámara de cuello (no invasiva pero utilizada en entornos de investigación).
Por lo tanto, la necesidad de utilizar otras pruebas más accesibles y no invasivas, como las CART, se vuelve esencial.
Las CART tienen una alta sensibilidad y especificidad (80-90%) para la neuropatía autonómica cardíaca y utilizan la frecuencia cardíaca y la presión arterial mediante una batería de 5 pruebas simples propuestas por Ewing.
Revisiones sistemáticas previas examinaron el efecto del entrenamiento físico en la HRV, BRS y recuperación de la frecuencia cardíaca como una medida de la función autónoma cardíaca en la diabetes de tipo 2.
Informaron que el ejercicio ayuda a inhibir la hiperactividad simpática y a mejorar la función parasimpática en la diabetes de tipo 2, mejorando así el equilibrio simpático-vagal.
La presente revisión sistemática examinó el efecto del ejercicio en la función autónoma cardíaca utilizando pruebas de reflejos autónomos cardíacos en individuos con diabetes de tipo 2.
Resumiendo lo señalado hasta aquí, debe destacarse que la neuropatía autonómica cardíaca (NAC) es una complicación infradiagnosticada de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que se asocia con morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Las pruebas de reflejo autonómico cardíaco (CART) son el estándar de oro, no invasivas y clínicamente factibles para la detección de la NAC.
El objetivo del presente metaanálisis fue entonces examinar el efecto del ejercicio sobre la función autonómica cardíaca utilizando CART en la DM2.
Se utilizó la lista de verificación de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA).
Se utilizaron bases de datos electrónicas sistemáticamente para recuperar estudios relevantes después de la selección de títulos y resúmenes.
Se incluyeron estudios que utilizaron entrenamiento físico con resultados de función autónoma cardíaca (CART) en personas con diabetes mellitus tipo 2.
El metaanálisis se realizó utilizando RevMan 5.4.1, utilizando el modelo de efectos aleatorios y pruebas apropiadas para heterogeneidad.
Se utilizó la herramienta Cohrane ROB-2 para ensayos controlados aleatorizados (ECA) y la herramienta ROBINS-I para no ECA para la evaluación del riesgo de sesgo.
Se incluyeron tres estudios (dos para el metaanálisis) que consideraron el resultado de la relación E:I, la relación 30:15 y la relación de Valsalva.
La relación E:I representa la relación de los intervalos RR que se tomaron durante una espiración y una inspiración respectivamente.
La relación 30:15 es la relación del intervalo RR que se registró en la postura de pie, después de la postura supina.
Los estudios no mostraron ninguna influencia en la relación E:I y 30:15 en el análisis agrupado con un bajo riesgo de ineficacia para la intervención de ejercicios.
En cambio, el entrenamiento físico afectó significativamente la relación de Valsalva.
Se utilizó un tipo diferente de intervención de ejercicios en los tres estudios.
Hubo una certeza baja a moderada para la evidencia.
En la discusión de los hallazgos consignados, los autores plantearon que la presente revisión sistemática mostró que el entrenamiento físico influyó significativamente en el índice de Valsalva, pero no en el índice E:I ni en el índice 30:15, sobre la base de una certeza de evidencia baja a moderada.
Este fue el primer metaanálisis que consideró la función autónoma cardíaca en términos de los resultados de la prueba del reflejo autónomo cardíaco en la diabetes mellitus tipo 2.
Se utilizó un programa combinado de entrenamiento aeróbico y de resistencia, un entrenamiento en intervalos de alta intensidad y un programa de entrenamiento de resistencia.
Revisiones sistemáticas previas informaron una mejor función autónoma cardíaca con entrenamiento aeróbico y de resistencia combinados o solo un programa de entrenamiento aeróbico en T2DM.
El sistema nervioso autónomo media las respuestas cardiovasculares elevadas y las demandas metabólicas durante el ejercicio de alta intensidad.
Estudios previos indicaron que las modificaciones a largo plazo del sistema nervioso autónomo fueron impulsadas por la interacción dinámica entre los circuitos de retroalimentación y avance del comando central y el reflejo presor del ejercicio.
Como estas demandas dependen de la intensidad, el HIIT (por sus siglas en inglés de High-intensity interval training –Entrenamiento en intervalos de alta intensidad-) podría haber promovido un estrés agudo superior.
El entrenamiento de resistencia aumenta la actividad vagal cardíaca y reduce la actividad simpática al afectar el eje barorreflejo-NO.
El análisis agrupado no mostró ningún efecto en la relación E:I y la relación 30:15, lo que podría estar relacionado con el impacto variable de las diferentes intervenciones de ejercicio en los estudios incluidos.
La diferencia media observada para la relación E:I en el análisis agrupado para el estudio de Bonhof et al. es mayor que la observada en el estudio de Sacre et al..
Esta diferencia probablemente se debe al mayor efecto del HIIT en los parámetros respiratorios.
La heterogeneidad de la intervención del tratamiento debe considerarse para el análisis agrupado.
Se necesitan más ensayos controlados aleatorios de alta calidad para evaluar qué tipo de intervención se necesita para demostrar una mejora en los resultados de CART en la diabetes de tipo 2.
Los autores manifestaron que el entrenamiento físico no afectó la relación E:I en la revisión sistemática actual.
La relación E:I se obtiene a partir de la prueba de respiración profunda.
Se define como la relación entre los seis intervalos RR máximos durante la espiración y los seis intervalos RR mínimos durante la inspiración.
Depende de la distensibilidad del paciente, la edad, el patrón respiratorio, la posición corporal y la frecuencia cardíaca inicial y cambiante.
El patrón respiratorio influye en la prueba de respiración profunda.
Asimismo, la diabetes de tipo 2 y la función pulmonar están estrechamente relacionadas.
Esta función pulmonar reducida en la diabetes de tipo 2 puede estar relacionada con la microangiopatía de los capilares alveolares y las arteriolas pulmonares, la inflamación crónica de bajo grado y la neuropatía autonómica debido a la pérdida de la retracción elástica del parénquima pulmonar.
Estos mecanismos potenciales pueden afectar la expansión pulmonar y los patrones respiratorios junto con una superposición de otras comorbilidades, como la obesidad, que afectan la relación E:I.
Existe una correlación positiva entre el volumen de aire inspirado durante la prueba de respiración profunda y la variabilidad en los cambios de la frecuencia cardíaca en personas con diabetes.
Estos cambios pueden haber influido en el cambio de la relación E:I en los estudios incluidos.
En el estudio de Bonhof et al., los participantes incluidos fueron adultos con sobrepeso.
Un IMC elevado y el sobrepeso reducen la expansión pulmonar y atenúan los reflejos torácicos debido a la influencia de factores mecánicos como los depósitos de grasa intratorácica, lo que confunde la relación E:I.
En la presente revisión, el entrenamiento físico tuvo un índice de Valsalva significativo en el grupo de ejercicio en comparación con el grupo de control.
El índice de Valsalva, evaluado mediante intervalos entre latidos durante y después de la maniobra, es un marcador de reactividad parasimpática
Un estudio de Vagvolgyi et al. informó una mejora significativa en el índice de Valsalva después de una intervención basada en ejercicios de 12 semanas en individuos con síndrome metabólico (con y sin DM2).
Esta mejora podría estar relacionada con el aumento del tono parasimpático.
Un estudio previo informó una mejora de los parámetros de sensibilidad barorrefleja durante la maniobra de Valsalva con 4 meses de entrenamiento aeróbico en individuos con DM2.
Esto puede estar relacionado con la maniobra de Valsalva (una de las pruebas de Ewing), que se informó que tenía una buena sensibilidad de alrededor del 85% y era un buen marcador de CAN en la DM2, lo que puede haber llevado a un mayor efecto en el parámetro.
Sin embargo, se necesitan ensayos controlados aleatorios de alta calidad adicionales para establecer lo mismo.
India es la capital de la diabetes, según la evaluación de los autores; solo un estudio ha abordado las necesidades del país en términos de función autónoma cardíaca.
Este estudio mostró una alta certeza de la evidencia para los tres resultados (ratio E:I, ratio de Valsalva y ratio 30:15).
Existe una amplia variación fenotípica y prevalencia de diabetes tipo 2 dentro del país.
El estudio de Bhati et al. se realizó en el norte de la India, considerando diferentes características de la población, hábitos alimentarios, estilo de vida y medio ambiente.
Se puede plantear la hipótesis de que si se verifica el mismo resultado en otras partes de la India, podría arrojar un resultado diferente considerando las características de la población, la dieta y el estilo de vida.
Además, el fenotipo indio de la diabetes tipo 2 (el fenotipo indio asiático) se caracteriza por un IMC bajo, un porcentaje de grasa corporal alto, una HbA1C más alta y comorbilidades asociadas como la obesidad y la dislipidemia.
Estas características del escenario indio pueden haber llevado a que el entrenamiento físico no tuviera ningún efecto.
En la presente revisión no hubo ningún efecto del ejercicio sobre la relación 30:15.
La relación 30:15 se define como la relación entre el intervalo RR más largo entre el latido 25 y el 35 y el intervalo RR más corto entre el latido 10 y el 20 en la prueba de estar acostado a estar de pie.
Teniendo en cuenta la variable, cualquier cambio en los intervalos RR, como la taquicardia en reposo, puede alterar esta relación.
Los estudios incluidos no tuvieron participantes con taquicardia en reposo.
Un estudio informó una frecuencia cardíaca en reposo normal en los grupos de ejercicio y control.
Por lo tanto, es posible que el ejercicio no tenga ningún efecto sobre la relación 30:15 de los intervalos RR.
La relación normal 30:15 es ≥ 1,04 según los criterios de Ewing.
Los valores de la relación 30:15 en los estudios incluidos fueron normales al inicio, y los estudios incluyeron participantes en las etapas tempranas y definitivas de la neuropatía autonómica cardíaca.
Como resultado, se anticipa que la relación 30:15 no se alterará significativamente después del ejercicio.
Las pruebas de reflejos autónomos cardíacos proporcionan información esencial sobre los sistemas parasimpático y simpático y se consideran el estándar de oro y relevantes en el entorno clínico.
En un entorno clínico concurrido, es posible que no sea posible realizar todas las CART.
Estudios previos han demostrado que la prueba de respiración profunda, la maniobra de Valsalva o la prueba de decúbito supino también se pueden considerar para la detección preliminar de la neuropatía autónoma cardíaca en la diabetes tipo 2 debido a su alta sensibilidad y especificidad.
Por lo tanto, estas pruebas se pueden utilizar como una medida para examinar el efecto de la intervención de ejercicios en personas con diabetes tipo 2.
Sin embargo, se necesitan más estudios para explorar estos resultados y examinar qué tipo de entrenamiento físico será más eficaz para las personas con diabetes tipo 2.
Los autores indios admitieron limitaciones de su estudio.
Los demás parámetros de las pruebas de reflejo autónomo cardíaco, como la relación de arritmia sinusal respiratoria, el cambio de la presión arterial sistólica al estar de pie y el cambio de la presión diastólica con el agarre manual sostenido, no pudieron considerarse para el análisis agrupado, aunque se realizó una síntesis narrativa.
Como conclusión, el presente metaanálisis mostró que el entrenamiento físico afecta significativamente el índice de Valsalva según una certeza moderada de la evidencia, sin efecto en el índice 30:15 y el índice E:I considerando la certeza baja de la evidencia, con ensayos controlados no aleatorios de buena calidad.
Sin embargo, la revisión destacó la necesidad de ensayos controlados aleatorios de buena calidad que utilicen pruebas de reflejo autónomo cardíaco (que son el estándar de oro y clínicamente relevantes) en personas con diabetes mellitus tipo 2.
* Raje S, Maiya GA, R P, Prabhu MA, Nayak K, Kn S, Shastry BA, Nataraj M. Effect of exercise training on cardiac autonomic function in type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2025 Feb 4;14(1):34. doi: 10.1186/s13643-025-02772-9. PMID: 39905568; PMCID: PMC11792330.
