Angiografía coronaria por TC en personas que viven con VIH
En la edición del 11 de febrero de 2025 de BMJ Open, investigadores que se desempeñan en instituciones médicas de EEUU publicaron los resultados de una revisión sistemática y un metaanálisis que analizó los resultados de la angiografía coronaria por tomografía computarizada en personas que conviven con el virus de inmunodeficiencia humana*.
Este será el tema del que hoy se ocupará la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores comenzaron el desarrollo de su punto de vista señalando que desde el brote inicial de la epidemia mundial de VIH/SIDA en la década de 1980, su curso clínico ha cambiado drásticamente de un diagnóstico terminal a una enfermedad infecciosa e inflamatoria crónica manejable en la actualidad.
La terapia antirretroviral (ART por sus siglas en inglés de antiretroviral therapy) ha mejorado significativamente la supervivencia en personas que viven con VIH (PLWH por su siglas en inglés de people living with HIV), lo que impulsó la necesidad de centrarse en la prevención de comorbilidades comunes relacionadas con la edad en esta población.
La atención de rutina para PLWH a menudo se centra en la medicina preventiva y el manejo de las condiciones comórbidas, como los factores de riesgo cardiovascular.
La aterosclerosis coronaria ocurre a un ritmo aparentemente acelerado entre PLWH, lo que confiere un riesgo de 1,5 a 2 veces mayor de cardiopatía isquémica e infarto de miocardio, en comparación con los controles seronegativos.
Aquellos que presentan síndrome coronario agudo tienen más probabilidades de tener enfermedad de un solo vaso y altas tasas de reestenosis después de intervenciones coronarias percutáneas, pero una carga de enfermedad general menor en comparación con los controles emparejados.
Las razones de la mayor incidencia de infarto de miocardio en las personas que viven con el VIH no se comprenden del todo.
La enfermedad coronaria es una enfermedad crónica y multifactorial que probablemente se ve influida por una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales, inflamación crónica, activación inmunitaria, consumo de sustancias y un debate persistente sobre los efectos de la terapia antirretroviral en las personas que viven con el VIH.
Las calculadoras de riesgo tradicionales, como las ecuaciones de cohorte agrupadas del Colegio Americano de Cardiología para la prevención primaria de la aterosclerosis, no tienen en cuenta los factores de riesgo fisiopatológicos únicos del VIH.
Por lo tanto, el valor pronóstico potencial y la relación coste-efectividad clínica de las técnicas de estimación de riesgo no tradicionales, como las imágenes cardiovasculares, en esta población de pacientes única han suscitado mucho interés.
La prevalencia, extensión, gravedad y caracterización de la placa de la enfermedad coronaria pueden evaluarse mediante angiografía por TC coronaria con contraste (ATC).
Esta modalidad de imagen no invasiva y de alta resolución permite de manera segura la visualización directa de las arterias coronarias y la descripción de la carga de la enfermedad, observando la presencia y cantidad de placa calcificada frente a no calcificada, el grado de estenosis luminal y otros hallazgos de alto riesgo.
Las guías actuales no prevén un papel de cribado para la ATC en ninguna población, pero se están realizando investigaciones para evaluar los posibles beneficios del cribado en poblaciones seleccionadas.
Los metaanálisis previos no han logrado mostrar una diferencia en las puntuaciones de calcificación de la arteria coronaria entre las personas con VIH y los controles seronegativos, por lo que los autores buscaron centrar su investigación en los hallazgos cualitativos y cuantitativos de la angiografía computarizada (ATC).
Una revisión previa demostró que las personas con VIH asintomáticas tienen tasas similares de estenosis y placa calcificada, pero tasas significativamente más altas de placa no calcificada que los controles.
Otra revisión ha observado un alto grado de heterogeneidad con respecto a la estenosis moderada a grave y la prevalencia de placa.
Dada esta discrepancia, los autores buscaron reevaluar las diferencias en la aterosclerosis coronaria detectable con técnicas integrales de ATC.
Plantearon la hipótesis de que las personas con VIH asintomáticas en tratamiento antirretroviral tienen una placa coronaria mayor y más extensa y características de placa diferentes que los controles seronegativos.
Resumiendo lo antedicho, se ha demostrado previamente que las personas que viven con VIH tienen una mayor prevalencia de placa coronaria no calcificada, con resultados discrepantes para la estenosis coronaria y cualquier prevalencia de placa.
Esta revisión sistemática y metaanálisis resumieron y estimaron los tamaños del efecto agrupado para estudios observacionales entre personas que viven con VIH utilizando angiografía coronaria por TC (ATC) integral.
Se utilizaron los elementos de informe preferidos para el diseño de revisiones sistemáticas y pautas de informe de metaanálisis.
Se realizaron búsquedas en fuentes de datos PubMed, Embase, Web of Science, CINAHL, Cochrane Clinical Trials y EBM desde su inicio hasta el 23 de febrero de 2024.
Se incluyeron estudios que evaluaron la aterosclerosis coronaria en PLWH adultas con controles y resultados de ATC para prevalencia de placa, extensión, gravedad y estenosis de alto grado.
Dos revisores independientes no ciegos utilizaron métodos estandarizados para evaluar la relevancia por título, resumen y revisión de texto completo, extrajeron manualmente los datos y calificaron la calidad del estudio utilizando la Escala de Newcastle-Ottawa.
Se realizó un metaanálisis utilizando modelos de efectos aleatorios y un análisis de sensibilidad con un modelo de efectos fijos.
El sesgo de publicación se evaluó mediante inspección visual de gráficos de embudo y pruebas formales mediante las pruebas de Egger y Begg.
Las puntuaciones de los segmentos se evaluaron utilizando la diferencia de medianas.
Los PLWH mostraron una prevalencia significativamente mayor de placa no calcificada (34% (IC del 95%: 15% a 53%)) en comparación con los controles (22% (IC del 95%: 6% a 38%)) con un OR de 1,61 (1,13–2,30, p=0,009).
No hubo diferencia significativa en la prevalencia de placa parcialmente calcificada (OR=1,20, 0,96–1,49), prevalencia de estenosis (OR=1,34, 0,92–1,96) y diferencia mediana en la Puntuación de Afectación Segmental (SIS; 0,39, –0,01 a 0,79) en las PLWH en comparación con los controles que tienen una diferencia no significativa en la placa calcificada (OR=0,80, 0,61–1,04).
La prevalencia de cualquier placa (OR = 1,22, 0,93-1,61) y la diferencia en la mediana de la puntuación de estenosis del segmento (−0,12, –0,60 a 0,35) no difirieron entre los grupos.
Poniendo en debate estos observaciones, es dable señalar que los autores presentaron la revisión sistemática y metaanálisis más actual sobre la enfermedad coronaria crónica entre las personas que viven con el VIH.
Sus hallazgos mostraron una mayor prevalencia de placa no calcificada rica en lípidos en las personas que viven con el VIH que en los controles.
Observaron una tendencia hacia una mayor placa calcificada entre los controles y una mayor prevalencia de estenosis de alto grado en las personas que viven con el VIH.
Además, hubo una tendencia hacia una SIS (por sus siglas en inglés de segment involvement score, -Puntuación de participación del segmento-) mediana más alta en las personas que viven con el VIH en comparación con los controles.
Los análisis agrupados del tipo de placa y las puntuaciones de los segmentos proporcionaron un poder estadístico adicional y ofrecieron una clasificación ordinal, en lugar de binaria, de la enfermedad coronaria, avanzando más allá de la simple prevalencia de estenosis.
Los hallazgos de la CTA ampliaron y actualizaron los metaanálisis previos, que evaluaron menos pacientes y tuvieron puntos finales más limitados.
Así, D’Ascenzo et al incluyeron nueve estudios sobre la prevalencia de placa y estenosis de alto grado, encontrando un aumento significativo en la placa no calcificada en las personas que viven con el VIH.
También Hudson et al evaluaron varias modalidades de imágenes, incluida la CTA, informando específicamente sobre estenosis de alto grado, enfermedad coronaria de moderada a grave y la prevalencia de cualquier placa coronaria.
Su análisis, que incluyó 16 estudios con y sin controles, encontró un aumento significativo en la prevalencia de enfermedad coronaria de moderada a grave en las personas que viven con el VIH.
El estudio que se está comentando aquí, se basó en esto al incorporar nuevos análisis de la afectación del segmento y las puntuaciones de estenosis y evaluaron la prevalencia de placa y estenosis de alto grado en una población de pacientes más grande.
Desde una perspectiva epidemiológica, las placas calcificadas se consideran generalmente lesiones ateroscleróticas más estables, lo que las hace menos propensas a provocar un síndrome coronario agudo.
Por el contrario, las placas no calcificadas, en particular las que tienen una atenuación menor, se asocian con placas histológicamente inestables y ricas en lípidos, propensas a romperse.
La mayor prevalencia de placa no calcificada y rica en lípidos entre las personas que viven con el VIH, junto con una tendencia hacia una mayor prevalencia de placa calcificada en los controles seronegativos, sugirió una asociación entre las características de la placa y una mayor probabilidad de infarto de miocardio.
Estos hallazgos tuvieron una utilidad potencial en la estratificación del riesgo de enfermedad aterosclerótica al incorporar el VIH en las ecuaciones de cohorte agrupadas comúnmente utilizadas y resaltar una oportunidad para la terapia preventiva.
Las estatinas son seguras y bien toleradas en las personas que viven con el VIH en terapia antiretroviral, con bajas tasas de interrupción.
La pitavastatina redujo el riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes en personas que viven con el VIH con un riesgo bajo a moderado de aterosclerosis en comparación con placebo, lo que demuostró su beneficio para la prevención primaria.
Otros estudios asociados con REPRIEVE (Estudio aleatorizado para prevenir eventos vasculares en personas con VIH), seleccionados durante la búsqueda bibliográfica, informaron datos esclarecedores de la angiografía computarizada con respecto a las personas que viven con el VIH.
Sin embargo, estos estudios estratificaron los resultados utilizando métodos que no eran susceptibles de análisis estadístico agrupado y no proporcionaron datos de control utilizables.
Lu et al. encontraron que el volumen medio de placa no calcificada disminuyó significativamente y la progresión de la placa se ralentizó en las personas que viven con el VIH que tomaban pitavastatina en comparación con placebo.
La puntuación de salud cardiovascular Life’s Simple 7 de la American Heart Association se asoció con la presencia de placa coronaria, características de placa vulnerable y calcificación en las personas que viven con el VIH.
Estos hallazgos pudieron impulsar revisiones de los cálculos de riesgo para las personas que viven con el VIH o sugerir la reducción del umbral para iniciar medidas preventivas en esta población.
Los estudios futuros que evalúen las estatinas y otras intervenciones de prevención primaria en las personas que viven con el VIH deberían considerar el uso de la angiografía computarizada para evaluar la presencia, extensión, carga y caracterización de la placa.
El objetivo de los investigadores fue recopilar todos los datos relevantes y disponibles sobre la evaluación y categorización cualitativa y cuantitativa moderna de la placa de CTA, como CAD-RADS 2.0 y las características de alto riesgo.
Sin embargo, la falta de datos comparables y el número limitado de estudios existentes obstaculizaron la capacidad para evaluar estos aspectos con el nivel deseado de granularidad.
Esta limitación probablemente se debió al reciente establecimiento de un consenso de expertos sobre la estandarización de los informes de medición de la placa de CTA.
Hasta donde se sabe, dos estudios informaron sobre CAD-RADS 2.0 (estudio destinado a centrarse únicamente en la clasificación de la estenosis de la arteria coronaria y su posterior tratamiento), siete informaron sobre las características de la placa de alto riesgo, seis informaron sobre los volúmenes de placa y tres lo hicieron sobre el número de placa en las personas que viven con el VIH.
Desafortunadamente, las diferencias en los métodos de informe impidieron el análisis estadístico agrupado.
Este estudio estuvo limitado por su naturaleza observacional, ya que no se pudo inferir causalidad entre la positividad del VIH y las diferencias en la aterosclerosis entre las personas que viven con el VIH frente a los controles.
Debido a la naturaleza de los modelos estadísticos agrupados, no pudieron estratificar los hallazgos de la angioplastia coronaria por demografía, factores de riesgo cardiovascular o estado serológico.
Dentro de los datos disponibles, observaron una heterogeneidad sustancial en las poblaciones del estudio.
La mayoría de los datos sobre la enfermedad coronaria en las personas que viven con el VIH provinieron de cinco cohortes principales:
– el estudio de cohorte canadiense sobre el VIH y el envejecimiento,
– la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins,
– el estudio de cohorte suizo sobre el VIH,
– el estudio de cohorte multicéntrico sobre el sida y
– el Hospital General de Massachusetts.
Se excluyeron 22 estudios debido a poblaciones de pacientes duplicadas.
El mayor tamaño de la población, los puntos finales de la medición de la placa de la angioplastia coronaria y los datos compatibles para la comparación fueron factores clave para determinar la inclusión en el estudio.
A pesar de estudiar la misma población, Kolossary et al y Lai et al se incluyeron en el análisis aquí considerado porque informaron diferentes puntos finales de la medición de la placa de la angioplastia coronaria.
Además, los datos disponibles provinieron predominantemente de cohortes masculinas en países de altos ingresos de América del Norte y Europa, que no reflejan la prevalencia mundial de personas que viven con el VIH.
Esto limitó la generalización de los hallazgos y subrayó la necesidad de investigar las mediciones de placa de ATC en mujeres, en países africanos y de bajos ingresos.
Otra fuente de heterogeneidad provino de los diferentes métodos de adquisición de angiotomografías computarizadas, técnicas de informe y criterios de valoración, que reducen la fiabilidad de los análisis estadísticos agrupados.
La heterogeneidad se puede mejorar con la adhesión a protocolos estandarizados para la adquisición de angiotomografías computarizadas, su interpretación y herramientas de posprocesamiento estandarizadas.
A medida que la adopción clínica y de investigación de la angiotomografía computarizada sigue creciendo, las tecnologías emergentes (como la evaluación del índice de atenuación de la grasa, los avances en el aprendizaje profundo y las técnicas de inteligencia artificial para el análisis de placa semiautomatizado o totalmente automatizado) pueden permitir que los estudios futuros refinen e identifiquen nuevos sustitutos de imágenes para aplicaciones terapéuticas y pronósticas.
La colaboración entre varios sitios para agregar datos de pacientes individuales de estudios de angiotomografías computarizadas existentes tiene el potencial de abordar las lagunas de conocimiento a través de un análisis de placa más avanzado, la evaluación de factores de riesgo y la determinación de criterios de valoración.
Estos datos fácilmente disponibles pueden hacer avanzar significativamente la comprensión de las intervenciones cardiológicas preventivas para las personas que viven con el VIH, incluidas las estatinas, los medicamentos para reducir los lípidos y el control de los factores de riesgo cardiometabólicos.
En conclusión, presentaron la revisión sistemática y el metaanálisis más actualizados que demostró una mayor prevalencia de placa no calcificada en las personas que viven con el VIH que en los controles seronegativos.
Se necesitan más investigaciones para evaluar las mediciones cuantitativas de la angiografía computarizada por angiografía.
Un mayor poder estadístico puede revelar diferencias en la prevalencia de estenosis de alto grado y en las puntuaciones medias de la escala SIS entre las personas que viven con el VIH y los controles, que pueden tener una mayor prevalencia de placa calcificada.
* Phillips T, Blake GM, Aun JA, Conte LM, Gadodia R, Tuli A, Nguyen BT, Robinson SL, Harrell TE, Murthy VL, Hulten E. Comprehensive coronary CT angiography in people living with HIV: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2025 Feb 11;15(2):e092264. doi: 10.1136/bmjopen-2024-092264. PMID: 39933814; PMCID: PMC11815410.
