Avances recientes en la prevención y el tratamiento de la cardiopatía reumática
Investigadores chinos que se desempeñan en instituciones médicas de Beijing, publicaron en la edición del 21 de febrero de 2025 de Global Heart, los resultados de una revisión que analizó en forma integral las medidas de prevención y tratamiento de la cardiopatía reumática
La cardiopatía reumática (RHD por sus siglas en inglés de rheumatic heart disease) sigue siendo un importante desafío para la salud mundial y un importante contribuyente a la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
En 2019, se estimó que 40,5 millones de personas vivían con RHD, lo que resultaba en aproximadamente 306.000 muertes al año.
La cardiopatía reumática presenta disparidades globales y regionales significativas, que afectan desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y medios.
En 2015, la carga de la RHD se evidenció por la pérdida de 10,67 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), con un impacto desproporcionado en regiones como África central, Oceanía y el sur de Asia, donde los desafíos socioeconómicos y el acceso limitado a la atención médica exacerban su prevalencia.
Por el contrario, casi se ha erradicado en los países de ingresos altos, lo que demuestra que los sistemas de atención médica avanzados y las intervenciones de salud pública efectivas pueden reducir significativamente su incidencia.
Su incidencia también está significativamente asociada con la edad.
En 2019, el grupo de edad con la prevalencia más alta fue el de 25 a 29 años, con un aumento significativo entre la población de edad avanzada.
Sin embargo, en relación con el promedio mundial, la prevalencia de RHD todavía plantea un grave problema de salud pública en estas regiones.
Además, los cambios sociales, demográficos, económicos o ambientales a nivel nacional, incluidas las políticas de inmigración liberales, también pueden afectar la incidencia de la afección.
Por ejemplo, en Alemania, un país de altos ingresos, la incidencia de RHD no ha disminuido significativamente en los últimos 20 años.
Por el contrario, las tasas de mortalidad han mostrado un aumento bimodal, particularmente entre los grupos de edad más jóvenes y mayores.
Dado este contexto, un esfuerzo global coordinado es imperativo para abordar los desafíos multifacéticos que plantea la cardiopatía reumática.
Esta revisión tuvo como objetivo examinar los últimos avances en estrategias preventivas, herramientas de diagnóstico, tratamientos y técnicas quirúrgicas, al tiempo que enfatizó la necesidad continua de un enfoque de atención integral en la lucha global contra la RHD.
Resumiendo lo dicho, la carga mundial de cardiopatía reumática sigue siendo considerable, en particular en los países de bajos ingresos, a pesar de los avances en las estrategias de prevención y tratamiento.
Este artículo hizo hincapié en las estrategias relacionadas con la prevención básica, la prevención primaria y la prevención secundaria, incluidos los avances recientes en el desarrollo de vacunas, y analizó los desafíos actuales en el tratamiento y las futuras direcciones de investigación.
Para el tratamiento, evaluó la comisurotomía mitral percutánea, la reparación y el reemplazo de la válvula mitral, y destacó las ventajas de los enfoques individualizados en función de las condiciones del paciente.
Para abordar la carga mundial de la cardiopatía reumática se requiere un acceso equitativo a los tratamientos quirúrgicos, sistemas de atención de la salud sólidos y estrategias sostenibles para la prevención y el cuidado.
En cuanto a la prevención básica, los determinantes sociales de la salud (SDH por sus siglas en inglés de social determinants of health), como los niveles de ingresos, las oportunidades educativas, las condiciones de la vivienda y el acceso a los servicios de atención de la salud, desempeñan un papel crucial a nivel del hogar, la comunidad y el país en la incidencia de la fiebre reumática aguda (ARF por sus siglas en inglés de acute rheumatic fever) y la RHD.
Si bien la mayoría de los países de ingresos altos y algunos países de ingresos bajos han reducido significativamente la incidencia de la cardiopatía reumática, la enfermedad persiste en muchas naciones de ingresos bajos y entre poblaciones específicas en algunos países de ingresos altos.
Esta persistencia se atribuye en gran medida a las inequidades en materia de salud, la pobreza y los SDH inadecuados en estos contextos.
Al abordar estos SDH y factores más amplios como la educación en salud pública y el estado de salud general, se puede reducir el riesgo de exposición al estreptococo del grupo A.
De este modo, se reduce el riesgo de desarrollar infección reumática aguda (IRA) y su posterior progresión a cardiopatía reumática.
Históricamente, los programas de prevención basados en la comunidad, como los implementados en Martinica y Cuba, han enfatizado la promoción de la salud tanto para el público como para los trabajadores de la salud.
Estos programas combinaron educación con vigilancia, lo que llevó a mejoras significativas en los estándares de vida generales, mayor acceso a la atención médica y una marcada reducción en la incidencia de IRA.
Este enfoque ha mejorado significativamente los estándares de vida generales, aumentado el acceso a la atención médica y reducido la incidencia de IRA.
A medida que las condiciones de vida continúan mejorando y la pobreza mundial disminuye, se espera que los niveles de educación y vigilancia aumenten correspondientemente, lo que potencialmente conduciría a una mayor reducción en la carga de IRA y RHD.
Varios estudios observacionales han indicado una asociación significativa entre el grado de hacinamiento social y la incidencia de infecciones por estreptococos del grupo A (GAS por sus siglas en inglés de Group A Streptococcus), como infecciones cutáneas inducidas por GAS, e IRA.
Por lo tanto, se necesitan más investigaciones para aclarar la relación entre el hacinamiento social y la incidencia de enfermedades en entornos con recursos limitados.
Mientras tanto, existen diferencias significativas en el riesgo entre diferentes grupos raciales y étnicos, que pueden reflejar una combinación de factores intergeneracionales, como los impactos duraderos del racismo sistémico, la colonización y la herencia genética, que contribuyen a una historia familiar de RHD.
Es imperativo investigar y dilucidar las variaciones en la incidencia de RHD en diversas poblaciones, particularmente en relación con los SDH, las predisposiciones genéticas y las influencias intergeneracionales.
Además, la exposición repetida a GAS y los efectos acumulativos de la respuesta inmunitaria desencadenada por dichas exposiciones se consideran factores clave en la patogénesis de la IRA.
En situaciones de hacinamiento social, pobreza y acceso limitado a la atención médica, la probabilidad de dichas exposiciones repetidas aumenta significativamente, lo que subraya la importancia de abordar las desigualdades en materia de salud.
Es esencial realizar más investigaciones para cuantificar y desarrollar intervenciones específicas para comprender mejor el impacto de la reducción de la exposición a GAS en la IRA.
Los autores se ocuparon de analizar las medidas de prevención y control de la faringitis por Streptococcus.
La estrategia principal para prevenir la RHD implica la identificación y el tratamiento rápidos de la faringitis y el impétigo causados por la infección por GAS, mitigando así el riesgo de IRA en poblaciones de alto riesgo.
Para los casos sospechosos, la administración de profilaxis antibiótica después del inicio de los síntomas puede reducir significativamente la incidencia de IRA hasta en un 70%.
Sin embargo, la faringitis inducida por GAS a menudo se manifiesta con síntomas leves, lo que hace que muchos pacientes no busquen atención médica, lo que socava la eficacia de los esfuerzos de prevención primaria para la RHD.
Además, existe una falta generalizada de conciencia en muchas comunidades con respecto a la conexión entre la faringitis y la IRA.
En consecuencia, muchos pacientes con IRA y RHD pueden haber pasado por alto síntomas previos de faringitis.
Por otro lado, la investigación sobre el impétigo por GAS sigue siendo limitada, y todavía hay un debate en curso sobre su papel como factor decisivo o contribuyente al desarrollo de la RHD.
Sin embargo, la evidencia sugiere una conexión definitiva entre el impétigo por GAS y la RHD.
La administración de antibióticos para tratar la faringitis por GAS ha demostrado eficacia en la prevención de la IRA.
Sin embargo, antes del uso de antibióticos, las manifestaciones atípicas de la infección por GAS requieren confirmación mediante pruebas diagnósticas para mitigar el aumento de los costos médicos y los riesgos para los pacientes, incluido el desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos.
Un experimento africano desarrolló un modelo para estimar el impacto en la salud, los gastos y los beneficios de salud monetizados de ampliar la cobertura de prevención primaria de RHD entre 2021 y 2030.
Este modelo tuvo como objetivo calcular la relación costo-beneficio y los beneficios netos.
Los resultados indicaron que ampliar la cobertura de prevención primaria podría reducir la incidencia estandarizada por edad proyectada de RHD en 2030 en un 7,6%, previniendo 187.200 nuevos casos entre 2021 y 2030.
Aunque los cultivos bacterianos pueden proporcionar una alta precisión diagnóstica, su implementación a menudo es poco práctica en muchos países debido al tiempo prolongado requerido y la demanda de recursos sustanciales.
En consecuencia, las regiones con una alta carga de infección por GAS necesitan la disponibilidad de pruebas diagnósticas rápidas y altamente específicas para el manejo eficaz de la enfermedad.
Las pruebas de detección rápida de antígenos (RADT por sus siglas en inglés de rapid antigen detection tests) representan una técnica clínica prevalente para diagnosticar infecciones por GAS.
Este enfoque diagnóstico facilita la identificación rápida y el tratamiento preciso, mitigando el riesgo de progresión a IRA o RHD.
Las pruebas de detección rápida de antígenos se caracterizan por su rapidez y facilidad de uso.
Para los pacientes con faringitis de alto riesgo, la implementación de RADT puede ayudar a reducir el uso de antibióticos, lo que a su vez contribuye al ahorro de costos y mejora la relación costo-efectividad.
Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de las RADT siguen siendo relativamente limitadas, lo que subraya la necesidad de mejoras en el rendimiento para establecerlas como una estrategia principal para la prevención primaria.
También analizaron acerca del progreso de la implementación de una vacuna.
El desarrollo de una vacuna potente y segura contra el GAS es un paso prometedor para prevenir la RHD, que ofrece un alto rendimiento de la inversión a un costo relativamente bajo.
Efectivamente, el desarrollo de una vacuna eficaz y segura contra el GAS es una iniciativa prometedora para prevenir la RHD, que potencialmente produce un alto beneficio a un costo relativamente bajo.
Una revisión exhaustiva de las guías y la literatura reveló que la investigación sobre las vacunas contra el GAS se remonta a principios del siglo XX.
Sin embargo, a pesar de los importantes avances recientes, aún no se ha desarrollado una vacuna comercialmente viable.
El principal desafío radica en la posible reactividad cruzada entre los anticuerpos contra el GAS y los tejidos humanos, que podrían desencadenar inadvertidamente la RHD.
Para garantizar la seguridad de las vacunas GAS, es crucial garantizar que cualquier antígeno incluido en la vacuna no reaccione de forma cruzada con las proteínas del músculo cardíaco.
En la década de 1960, un ensayo de vacunas condujo a un incidente médico grave debido a la reactividad cruzada, donde tres de los 21 voluntarios desarrollaron IRA después de la vacunación.
El aumento significativo de los casos de IRA entre los niños vacunados obligó al cese de la investigación de la vacuna.
La investigación posterior sobre las vacunas GAS se ha centrado en dos objetivos antigénicos principales:
enfoques basados en la proteína M y
enfoques no basados en la misma.
La región N-terminal de la proteína M puede provocar una respuesta inmune sin reaccionar de forma cruzada con los tejidos humanos, un hallazgo descubierto por primera vez en la década de 1990.
En estudios que involucran vacunas basadas en proteína M, ésta se identifica como un factor de virulencia clave y el objetivo principal de los anticuerpos contra GAS.
Codificada por el gen emm, esta proteína se encuentra en la superficie de la pared celular bacteriana y también se puede utilizar para diferenciar cepas clínicas de GAS.
En teoría, la eficacia de las vacunas basadas en proteína M puede depender de la coincidencia entre las proteínas M seleccionadas en la vacuna y los tipos emm de cepas circulantes localmente.
Debido a la recombinación genética recurrente observada en GAS, ocurre una heterogeneidad genética significativa entre los aislamientos de GAS, lo que lleva a variaciones en sus secuencias de proteínas.
En consecuencia, incluso hasta el día de hoy, no se ha identificado una sola proteína que se conserve universalmente en todos los aislamientos de GAS.
Actualmente, existen más de 200 tipos distintos de proteínas M, cada una con una secuencia N-terminal única que desempeña un papel crucial en la activación de las respuestas inmunitarias.
Hasta la fecha, los candidatos a vacunas basados en la proteína M abarcan predominantemente la proteína M purificada, HVR multivalente, HVR 30-valente, StreptAnova y StreptInCor, entre otras.
La vacuna GAS basada en la proteína M recombinante 30-valente ya ha completado con éxito los ensayos de fase I, mostrando inmunogenicidad y tolerabilidad robustas en voluntarios sin ninguna incidencia de complicaciones autoinmunes.
A pesar de cubrir menos serotipos que la vacuna 26-valente, todavía demuestra una promesa considerable.
Otra vacuna que se sometió a ensayos clínicos, MJ8VAX (J8-DT), es una nueva vacuna conjugada de proteína-péptido acetilado compuesta por un antígeno peptídico acetilado (J8) sintetizado a partir de la región carboxilo-terminal conservada de la proteína M.
Los resultados del ensayo clínico demostraron que, aunque la vacuna causó algunas reacciones adversas leves, en general mostró una inmunogenicidad robusta y no indujo respuestas autoinmunes.
La inmunogenicidad mínima del epítopo del péptido J8 requiere su administración junto con adyuvantes o sistemas de administración de vacunas.
La conjugación de J8 con colesterol aumenta la producción de anticuerpos y la actividad bactericida, lo que resuelve el problema de los adyuvantes.
Además, existen importantes diferencias epidemiológicas globales, siendo la diversidad de tipos emm de GAS considerablemente mayor en los países en desarrollo en comparación con los países desarrollados.
Como resultado, es poco probable que una sola vacuna proporcione una cobertura integral contra todas las cepas en los países en desarrollo.
Investigaciones recientes han desarrollado con éxito una vacuna 32-valente a través de un diseño guiado por la estructura, que abarca una gama más amplia de tipos de proteína M.
Este progreso ofrece una nueva estrategia para prevenir y tratar las infecciones por GAS.
La amplia diversidad de proteínas M resalta la necesidad de investigar y desarrollar vacunas personalizadas de amplio espectro basadas en las características epidemiológicas de diferentes regiones para lograr una eficacia protectora óptima.
La investigación sobre candidatos a vacunas de proteína no M se centra principalmente en las vacunas de carbohidratos y de múltiples componentes.
Estudios recientes han indicado que el carbohidrato del grupo A (GAC por sus siglas en inglés de Group A Carbohydrate), un componente polisacárido de la pared celular del GAS, puede servir como antígeno para vacunas de GAS de protección cruzada.
Los antígenos GAC conjugados pueden mejorar la inmunogenicidad para ayudar en el desarrollo de vacunas adicionales.
Sin embargo, el GAC puede inducir reactividad cruzada con los tejidos del corazón, lo que requiere más investigación.
Además del GAS, las vacunas de proteína no M hechas de exotoxina pirogénica estreptocócica A (SpeA) y exotoxina B (SpeB) pueden provocar una fuerte respuesta inmune sin inducir autoanticuerpos.
La seguridad de esta vacuna ha sido validada en modelos de conejos y ahora está lista para ensayos clínicos humanos iniciales.
Se ha desarrollado una vacuna híbrida que combina péptidos de proteína M (p17) y proteína no M (epítopo S2 de SpyCEP).
Estos péptidos antigénicos se presentan en la superficie de partículas de biopolímero de Escherichia coli, estimulando así respuestas de anticuerpos específicos de antígenos robustas y la producción de citocinas.
Este nuevo enfoque ha demostrado ser factible en un modelo de ratones, lo que proporciona una nueva estrategia para el desarrollo de vacunas.
Sin embargo, es esencial señalar que las vacunas que muestran inmunogenicidad no invariablemente se traducen directamente en una aplicación clínica.
Sin embargo, ninguna vacuna que no sea de proteína M ha alcanzado la etapa clínica.
Todas las vacunas candidatas bajo consideración se dirigen directamente a la proteína M del GAS, y los antígenos primarios son los fragmentos N-terminales altamente variables o epítopos conservados de la región C-terminal de la proteína M.
La evaluación preclínica se ve obstaculizada por la falta de modelos adecuados, ya que la faringitis, el síntoma más común, no se puede replicar en ratas.
La rata Lewis es el modelo utilizado con más frecuencia para evaluar la seguridad de las vacunas.
Se utilizan otros modelos para dilucidar los mecanismos de infección del GAS, pero aún falta un modelo integral para su patogénesis.
Para establecer una plataforma preclínica para evaluar la seguridad y eficacia de las vacunas antes de los ensayos clínicos, existe una necesidad inmediata de desarrollar modelos animales más precisos capaces de replicar el espectro de enfermedades estreptocócicas humanas.
Abordaron además aspectos acerca de la prevención secundaria.
En ese sentido priorizaron la cuestión de la detección temprana.
Una medida preventiva secundaria crucial es la implementación de la detección temprana dentro de las poblaciones de alto riesgo.
La detección temprana desempeña un papel importante en la reducción de la carga posterior asociada con la RHD.
Dado que la RHD clínicamente detectable a menudo surge después de las fases subclínicas prolongadas, la detección temprana mediante ecocardiografía y el inicio rápido de la prevención secundaria pueden mitigar potencialmente el impacto general de la RHD.
En consecuencia, existe una sólida justificación para implementar iniciativas de detección, que requieren llegar a los grupos demográficos vulnerables en el nivel de base de las comunidades.
Este enfoque proactivo tiene como objetivo detectar las primeras etapas de la enfermedad rápidamente y facilitar las intervenciones para evitar complicaciones posteriores.
En los últimos años, ha habido un énfasis creciente en la ecocardiografía portátil y la detección proactiva de casos en entornos con recursos limitados.
Sin embargo, las regiones con alta RHD a menudo carecen de la experiencia y la infraestructura para la detección universal, lo que hace que la participación no profesional sea crucial.
En consecuencia, las pautas de 2023 introdujeron criterios ecocardiográficos para que los no especialistas identifiquen los casos sospechosos de RHD.
Otra evidencia de la detección de la enfermedad cardíaca reumática a gran escala sugiere que puede ser factible para los médicos no especialistas utilizar la ecografía cardíaca portátil para realizar una única vista de eje largo paraesternal con un barrido del corazón para la evaluación fuera del sitio.
Este enfoque permite la detección de RHD en todo su espectro, desde casos limítrofes hasta graves, lo que garantiza tasas de detección y especificidad razonables.
Una breve capacitación para médicos no especialistas, complementada con una revisión remota y el apoyo de expertos, puede ampliar de manera eficiente la detección ecocardiográfica de RHD en entornos de alto riesgo.
Por ejemplo, la Asociación de Estudiantes de Medicina de Jartum organizó una caravana médica en la que cinco estudiantes de medicina y dos médicos recién graduados recibieron capacitación en el uso del aparato de ecocardiografía portátil (HHE por sus siglas en inglés de Handheld Echocardiography) durante dos semanas bajo la supervisión de un cardiólogo pediátrico de alto nivel.
Lograron una calidad del 93 % en los estudios registrados, lo que demostró la viabilidad de una capacitación similar para enfermeras y asistentes médicos.
Los no expertos puedieron aprovechar el mantenimiento de registros y la transmisión de datos en tiempo real para la revisión por parte de expertos, lo que permitió una evaluación remota sin problemas de la calidad de la imagen, el diagnóstico y la selección de candidatos.
Con el avance de la tecnología de inteligencia artificial (IA), las aplicaciones de IA se han extendido a la detección de cardiopatías reumáticas.
Por ejemplo, un ensayo en Uganda demostró el potencial de los modelos de IA para guiar la detección de RHD.
Con un entrenamiento mínimo, treinta y seis novatos escanearon a 50 pacientes bajo la guía de IA, logrando una interpretación diagnóstica en más del 90% de los casos para detectar la presencia de RHD, la morfología anormal de la válvula mitral y la regurgitación mitral.
Estudios recientes han demostrado que los modelos de aprendizaje automático se pueden utilizar para identificar y cuantificar la regurgitación mitral en pacientes pediátricos a través de la ecocardiografía transtorácica.
Además, las técnicas de aprendizaje profundo han demostrado una especificidad y precisión sustanciales en la identificación de ecocardiogramas de detección.
Por lo tanto, es factible aplicar inteligencia artificial a la detección y diagnóstico automáticos de RHD a través de tecnología de ultrasonido.
Puede ayudar a reducir la carga de trabajo de los profesionales médicos y facilitar la detección a gran escala.
Sin embargo, la implementación de pruebas de detección de RHD a gran escala entre personas no expertas, si bien parece ventajosa, también presenta ciertos desafíos.
Es crucial que la prueba de detección por parte de personas no expertas identifique con precisión la enfermedad para evitar el sobrediagnóstico o los falsos positivos, que pueden generar impactos psicológicos negativos y estrategias de prevención secundaria inadecuadas.
Si bien es factible la capacitación a corto plazo de personas no expertas, la falta de protocolos estandarizados y los resultados inconsistentes pueden generar discrepancias en el diagnóstico.
La identificación temprana de la cardiopatía reumática es de suma importancia, facilitada por innovaciones tecnológicas como la ecocardiografía portátil y la detección impulsada por inteligencia artificial.
A pesar del considerable potencial de estas innovaciones, su implementación generalizada presenta desafíos significativos, especialmente entre los no expertos.
Es imperativo establecer protocolos de capacitación estandarizados y optimizar las herramientas tecnológicas para abordar estos obstáculos y garantizar una detección precisa y accesible.
Estos esfuerzos son cruciales para el manejo eficaz de la RHD y la minimización de las complicaciones asociadas.
En relación a la profilaxis secundaria con medicación, los autores señalaron que el método actual predominante de prevención secundaria para casos de fiebre reumática que involucran enfermedad cardíaca es la administración de penicilina G benzatínica.
Para validar la teoría de la profilaxis con antibióticos, un estudio realizado en Uganda probó un ensayo llamado Gwoko Adunu pa Lutino (GOAL) que involucró a niños y adolescentes de 5 a 17 años con enfermedad cardíaca reumática latente.
Los resultados mostraron que la tasa de progresión de la enfermedad en el grupo de profilaxis fue del 0,8%, significativamente menor que el 8,2% observado en el grupo de control, lo que indicó que las inyecciones regulares de penicilina G benzatínica pueden reducir efectivamente el riesgo.
Otro estudio realizado en Australia encontró que una mayor adherencia a la profilaxis secundaria se asocia con una menor probabilidad de recurrencia de IRA y la efectividad de la prevención de RHD.
Las guías australianas actuales también recomiendan administrar inyecciones intramusculares de penicilina G benzatínica (BPG) cada 28 días durante cinco años, después de la incidencia más reciente de fiebre reumática o hasta los 21 años.
Las guías de la Federación Mundial del Corazón de 2023 recomiendan que iniciar SAP (por sus siglas en inglés de Secondary Antibiotic Prophylaxis) tras la detección de RHD temprana puede ayudar a reducir su carga general y, al mismo tiempo, prevenir el daño valvular posterior.
De lo anterior, se puede concluir que SAP puede reducir eficazmente los riesgos de progresión y recurrencia de la cardiopatía reumática.
Y la intervención temprana y la formulación de protocolos de tratamiento estandarizados son esenciales.
A pesar de esto, la administración puntual del tratamiento con BPG y el cumplimiento de la SAP sigue siendo deficiente a nivel mundial, lo que pone de relieve un desafío continuo.
Con base en esto, un equipo de investigación desarrolló un servicio de SMS automatizado para aliviar la carga de los proveedores de atención médica en el apoyo a los pacientes y mejorar la adherencia a la profilaxis antibiótica secundaria.
Los estudios indios sobre la prevención de la RHD destacan que la prevención secundaria es la opción más beneficiosa para el sistema de atención médica y los pacientes.
Cabe destacar que la discusión ha ocurrido durante mucho tiempo con respecto a las ventajas y desventajas de la penicilina intramuscular u oral.
Para abordar el argumento, el ensayo GOALIE de profilaxis con penicilina intramuscular frente a enteral para prevenir la progresión de la cardiopatía reumática está actualmente en marcha para la administración de penicilina oral o intramuscular para evaluar su eficacia, involucrando la progresión de la RHD leve en una población pediátrica de 5 a 17 años durante dos años.
Este estudio validará la eficacia de la penicilina oral, lo que podría influir en las estrategias de prevención actuales.
Esto es especialmente crucial en algunos entornos de bajos recursos, ya que puede mejorar la accesibilidad al tratamiento y la adherencia del paciente.
Sin embargo, algunos artículos postulan la necesidad de investigación adicional para proporcionar más evidencia de los beneficios significativos de la prevención secundaria.
Actualmente, la eficacia de la mayoría de las medidas de prevención secundaria se deriva de algunas suposiciones extraídas de la plausibilidad biológica y datos de baja calidad de décadas anteriores.
Además, dado que la mayoría de los casos ya exhibían RHD al inicio, esto limitó las ventajas potenciales de la profilaxis antibiótica secundaria.
Aunque nueva evidencia ofrece la eficacia de los antibióticos para impedir la progresión de las lesiones, apoyando así el cribado poblacional.
En particular, más de la mitad de las lesiones en un subgrupo desconocido de niños y adolescentes se resuelven espontáneamente sin ninguna intervención farmacológica.
Sin lugar a dudas, la profilaxis antibiótica secundaria ofrece beneficios significativos para los pacientes con RHD.
Sin embargo, se necesita más investigación para validar la confiabilidad de estos estudios y evaluar su costo-efectividad a largo plazo.
En cuanto al progreso del tratamiento, en términos de medicación, los diuréticos, la digoxina, los betabloqueantes, la ivabradina y los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos pueden aliviar eficazmente los síntomas causados por la RHD.
Para los pacientes con estenosis mitral moderada a grave acompañada de fibrilación auricular, se recomiendan los antagonistas de la vitamina K (AVK) en lugar de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC).
Según los últimos hallazgos del estudio INVICTUS, los AVK son superiores al rivaroxabán en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares y muerte cardiovascular, sin aumentar significativamente el riesgo de sangrado.
Por lo tanto, los AVK deben considerarse la terapia anticoagulante de primera elección para pacientes con fibrilación auricular asociada a enfermedad cardíaca reumática.
En comparación con la medicación, el tratamiento quirúrgico es más crítico y eficaz.
Un estudio realizado en Tanzania descubrió que la terapia intervencionista mostró resultados significativamente mejores que la medicación sola para pacientes con estenosis mitral.
La tasa de mortalidad en el grupo de terapia intervencionista fue notablemente menor que en el grupo que recibió solo medicación.
Además, los pacientes con arritmias y enfermedad multivalvular tuvieron una mayor tasa de mortalidad cuando fueron tratados solo con medicación.
En el tratamiento quirúrgico de la cardiopatía reumática, existen tres abordajes principales:
comisurotomía mitral percutánea (PMC, –percutaneous mitral commissurotomy-),
reparación de la válvula mitral (MVP, –mitral valve repair-) y
reemplazo de la válvula mitral (MVR, –mitral valve replacement-).
Las primeras etapas de la enfermedad suelen estar marcadas por insuficiencia mitral (IM), en contraste con la estenosis mitral reumática (EMR) en las etapas posteriores.
Las últimas guías, a saber, las directrices ACC/AHA de 2020 y las ESC/EACTS de 2021, recomendaron el uso de PMC para tratar a los pacientes que presentan EMR sintomática.
Ambas guías estipulan que los candidatos adecuados para la PMC deben presentar EMR grave (área valvular ≤1,5 cm²), morfología valvular favorable, ausencia de insuficiencia mitral moderada o grave, trombo auricular izquierdo o calcificación valvular grave.
La PMC ha demostrado una buena seguridad y eficacia durante los últimos 30 años.
Incluso en pacientes con condiciones subóptimas, puede proporcionar beneficios clínicos significativos para la mayoría, en particular al retrasar la necesidad de cirugía y aliviar los síntomas.
Un estudio de Corea del Sur encontró que el grado de cambio posoperatorio en el área de la válvula mitral (AVM) puede servir como un indicador clave del éxito a largo plazo y la reducción del riesgo.
Los pacientes con un aumento de la AVM superior a 0,5 cm² mostraron un riesgo significativamente reducido de recurrencia.
Cuando la condición de la válvula nativa de un paciente es insuficiente para soportar la PMC, se recomienda la intervención quirúrgica con MVP o MVR.
Pero la elección de MVP o MVR ha sido un tema de continuo debate.
En términos de eficacia y seguridad de MVP y MVR, un metaanálisis de 19 estudios observacionales que involucraron a 10.724 pacientes mostró que 3.495 se sometieron a MVP, mientras que 7.229 se sometieron a MVR.
El grupo MVP demostró tasas de mortalidad temprana significativamente más bajas y mejoró la supervivencia a largo plazo en comparación con el grupo MVR, aunque puede requerir cirugías de seguimiento más frecuentes.
Aunque otro estudio basado en datos de Taiwán ha indicado que MVP redujo significativamente el riesgo de complicaciones relacionadas con la válvula, no hay diferencias significativas en el riesgo de mortalidad tardía y complicaciones relacionadas con la válvula entre MVP y MVR.
En particular, MVP aumenta la probabilidad de requerir cirugías VM posteriores.
El tratamiento de la RHD en pacientes embarazadas requiere atención especial.
Debido a los aumentos inducidos por el embarazo en el gasto cardíaco y las disminuciones en la resistencia vascular, la RHD no tratada puede empeorar durante el embarazo y conducir a una variedad de resultados adversos maternos y fetales, incluyendo insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar, arritmias, tromboembolia y mortalidad relacionada con el embarazo.
En general, el MVP es más adecuado para mujeres embarazadas que el MVR debido a su ventaja de no requerir terapia anticoagulante a largo plazo.
Esto se debe a que el estado de hipercoagulabilidad durante el embarazo aumenta el riesgo de formación de trombos en las válvulas mecánicas.
Si se usa warfarina para la anticoagulación, puede conducir a embriopatía fetal por warfarina, y las dosis altas de warfarina se asocian con un mayor riesgo de aborto espontáneo y muerte fetal.
Si se utiliza heparina de bajo peso molecular (HBPM) para la anticoagulación, plantea varios desafíos, como la necesidad de un control estrecho de los niveles de anti-Xa, y su eficacia para prevenir la formación de trombos en válvulas mecánicas puede ser menos efectiva que la warfarina.
Al elegir entre válvulas bioprotésicas y mecánicas para MVR, se deben tener en cuenta factores como la edad del paciente y las consideraciones regionales.
Los avances recientes en la investigación relacionada con MVR han arrojado nueva luz sobre este tema.
Un estudio retrospectivo examinó a 3.638 pacientes que sufrían cardiopatía reumática y comparó la eficacia y seguridad a largo plazo entre válvulas bioprotésicas y mecánicas.
Los resultados indicaron que las válvulas mecánicas demostraron resultados superiores a largo plazo, como lo evidencian las tasas reducidas de mortalidad por todas las causas y reoperación, en comparación con las válvulas bioprotésicas.
Las válvulas mecánicas se asocian con mejores tasas de supervivencia a largo plazo, particularmente en pacientes menores de 65 años.
Sin embargo, en regiones de bajos ingresos como África, las válvulas bioprotésicas pueden conducir a mejores resultados.
En estas regiones, los pacientes con cardiopatía reumática a menudo enfrentan un manejo deficiente del índice internacional normalizado (INR) después del reemplazo valvular mecánico, lo que lleva a complicaciones graves.
Un problema común es la trombosis de la válvula mecánica, que requiere que la mayoría de los pacientes se sometan a una nueva cirugía de emergencia en menos de cuatro años.
Debido a la baja adherencia a la terapia anticoagulante, la educación limitada, las limitaciones financieras y las ubicaciones geográficas remotas, la tasa de mortalidad asociada con estas cirugías repetidas es excepcionalmente alta.
Las guías actuales ofrecen una estrategia relativamente sencilla: realizar una CMP en pacientes con una morfología valvular favorable, reservando la intervención quirúrgica solo cuando la CMP no sea factible.
Sin embargo, cuando se trata de una intervención quirúrgica, hay dos opciones: MVP y MVR.
Las guías no brindan recomendaciones detalladas sobre esta opción ni consideran la complejidad de las condiciones individuales del paciente.
Por ejemplo, aunque la MVP podría reducir la mortalidad temprana y mejorar la supervivencia a largo plazo, puede requerir cirugías de seguimiento más frecuentes en comparación con la MVR.
A pesar de los resultados superiores a largo plazo de las válvulas mecánicas, la aplicación de válvulas mecánicas aún enfrenta desafíos considerables en regiones de bajos ingresos debido al manejo inadecuado de la terapia anticoagulante y el monitoreo.
Las futuras guías deberían apuntar a establecer vías de tratamiento más personalizadas e integrales.
Estas deberían considerar los atributos únicos de la enfermedad valvular de cada paciente, la función ventricular izquierda y el estado de salud general, asegurando que la intervención seleccionada produzca el resultado más favorable.
El objetivo debería ser avanzar hacia una estrategia de tratamiento más individualizada que considere no solo la viabilidad del procedimiento sino también la calidad de vida duradera y las tasas de supervivencia de los pacientes.
Por lo tanto, para los pacientes con enfermedad de la válvula mitral reumática, la PMC es el tratamiento preferido cuando la EM tiene una morfología valvular favorable.
En los casos en que la PMC no es viable, se debe priorizar la MVP sobre la MVR siempre que sea posible debido a las tasas de mortalidad temprana más bajas y la mejor supervivencia a largo plazo de la MVP.
Sin embargo, puede requerir seguimientos más frecuentes.
Como conclusiones en esta revisión se evaluaron de manera exhaustiva los impactos y las estrategias de manejo de la enfermedad reumática crónica en todo el mundo, y se destacó el papel fundamental de las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas.
A pesar de los avances en la prevención primaria y la investigación sobre vacunas, la enfermedad reumática crónica sigue causando una morbilidad y mortalidad significativas, en particular en entornos con recursos limitados.
Las intervenciones quirúrgicas, incluidas las técnicas innovadoras de reparación de la válvula mitral, han demostrado resultados alentadores en la mejora de los resultados de los pacientes, pero el acceso a estos procedimientos que salvan vidas sigue siendo inequitativo.
Para abordar el desafío global de la enfermedad reumática crónica se necesita una inversión sostenida en la infraestructura de atención médica, la mejora de las herramientas de diagnóstico y el desarrollo de políticas de salud globales de apoyo.
La optimización de las estrategias de intervención y la expansión del acceso a una atención médica integral son medidas cruciales para garantizar resultados de salud equitativos a escala mundial.
Las futuras guías deberían apuntar a establecer estrategias de tratamiento más personalizadas e integrales.
Palabras clave: Enfermedad cardíaca reumática, prevención, vacuna, cirugía, reparación de la válvula mitral
* Zhang J, Jia S, Chen Y, Han J, Zhang H, Jiang W. Recent Advances on the Prevention and Management of Rheumatic Heart Disease. Glob Heart. 2025 Feb 21;20(1):17. doi: 10.5334/gh.1402. PMID: 39991593; PMCID: PMC11843989.
