Comparación de diferentes tratamientos del paro cardíaco extrahospitalario
Una revisión sistemática y un metaanálisis en red realizado por investigadores chinos que comparó diferentes estrategias farnacológicas para el tratamiento del paro cardíaco que se produce fuera del ámbito hospitalario, fue publicada en la edición del 7 de marzo de 2025 de Medicine de Baltimore*.
Esta revisión será hoy comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
Introduciendo el tema, los autores señalaron que el paro cardíaco extrahospitalario (PCEH u OHCA, por sus siglas en inglés de out-of-hospital cardiac arrest) representa un problema significativo de salud pública, con una incidencia global que oscila entre 30 y 60 por cada 100 000 personas-año.
Entre quienes lo experimentan, alrededor del 30 % sobreviven hasta el ingreso hospitalario y aproximadamente el 10 % reciben el alta con vida.
Los protocolos actuales de soporte vital avanzado recomiendan la administración de 1 o más dosis de 1 mg de epinefrina (adrenalina) durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos para mejorar las probabilidades de lograr el retorno de la circulación espontánea (ROSC por sus siglas en inglés de return of spontaneous circulation).
La razón por la que se utiliza la epinefrina durante el PCEH es porque estimula los receptores alfa en la vasculatura periférica, lo que aumenta la resistencia vascular, la presión aórtica y la contractilidad cardíaca.
Estudios en animales respaldaron este razonamiento desde el principio, lo que llevó al uso global generalizado de esta droga en el tratamiento del PCEH.
Aunque la epinefrina se usa comúnmente, hay evidencia limitada de alta calidad que respalde su eficacia para mejorar los resultados del paciente a más largo plazo.
Algunos datos observacionales sugieren mejores tasas de supervivencia hasta el alta hospitalaria, pero otros registros muestran que la epinefrina solo puede aumentar el ROSC sin mejorar la supervivencia general con un buen resultado funcional.
Es importante priorizar el estudio de los efectos de la epinefrina en los pacientes, incluyendo la respuesta a la dosis y la comparación con un placebo.
Metaanálisis previos han demostrado una mejor supervivencia en pacientes con PCEH con epinefrina, pero se necesita más investigación.
Para abordar esta cuestión, los autores realizaron una revisión y análisis exhaustivos de ensayos controlados aleatorizados (ECA) para comparar tratamientos en una afección específica.
Este método permitió combinar los datos de todos los ensayos y estimar los efectos del tratamiento para pares que no se habían comparado previamente.
Compararon la eficacia y la seguridad de cuatro tratamientos farmacológicos diferentes para adultos con paro cardíaco extrahospitalario (PCEH):
epinefrina en dosis estándar,
epinefrina en dosis altas,
una combinación de epinefrina y vasopresina (hormona antidiurética) en dosis estándar, y
vasopresina sola.
La hipótesis principal fue que la epinefrina en dosis estándar sería superior a otros fármacos para mejorar la supervivencia y los resultados funcionales alejados.
Recapitulando a manera de resumen de lo expresado, este estudio tuvo como objetivo comparar la efectividad de diversos tratamientos para pacientes con paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) mediante un metaanálisis en red.
Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos Pubmed, Embase y Cochrane Library desde su inicio hasta enero de 2024 para identificar ensayos controlados aleatorizados que compararan diversos tratamientos (epinefrina (dosis alta), vasopresina, epinefrina (dosis estándar), epinefrina + vasopresina) o placebo para pacientes con PCEH.
Se realizaron metaanálisis de redes bayesianas, y la extracción y el análisis de datos se realizaron con el software R con el paquete gemtc.
Las opciones de tratamiento se clasificaron según el valor de la superficie bajo la curva de clasificación acumulativa (SUCRA por sus siglas en inglés de surface under the cumulative ranking curve).
Finalmente, se incluyeron un total de 18 estudios (21.594 pacientes) en este metaanálisis en red.
En comparación con placebo, la epinefrina (dosis alta), vasopresina, epinefrina (dosis estándar), epinefrina + vasopresina, todas aumentan la tasa de retorno a la circulación espontánea (ROSC), y la diferencia fue estadísticamente significativa ( P < .05).
La epinefrina (dosis alta) ocupó el primer lugar (SUCRA, 85.0%) para la tasa de ROSC.
En comparación con placebo, la epinefrina (dosis alta), vasopresina, epinefrina (dosis estándar), epinefrina + vasopresina, todas aumentan la tasa de ROSC, y la diferencia fue estadísticamente significativa ( P < .05).
El SUCRA mostró que la vasopresina ocupó el primer lugar (SUCRA, 79.3%).
En comparación con placebo, la epinefrina (dosis alta), la vasopresina, la epinefrina (dosis estándar) y la epinefrina + vasopresina aumentaron la supervivencia al alta, y la diferencia fue estadísticamente significativa ( p < 0,05).
No se observó diferencia significativa entre la epinefrina (dosis alta), la vasopresina, la epinefrina (dosis estándar) y la epinefrina + vasopresina con placebo en cuanto a supervivencia con buen pronóstico funcional.
Al poner en discusión los conceptos vertidos, los investigadores subrayaron que la epinefrina es una piedra angular en el tratamiento del OHCA, tal como lo recomiendan las guías de la Asociación Estadounidense del Corazón y el Consejo Europeo de Reanimación.
A pesar de su uso generalizado, su eficacia sigue siendo un tema de considerable debate.
Los metaanálisis tradicionales han demostrado que si bien la epinefrina en dosis estándar aumenta las tasas de ROSC y la supervivencia al ingreso hospitalario, no mejora de manera consistente los resultados funcionales.
Por ejemplo, el ensayo PARAMEDIC-2 demostró mejores tasas de supervivencia a los 30 días con epinefrina en dosis estándar, pero no mostró mejoras significativas en los resultados secundarios, como la supervivencia con buena función neurológica.
Estos hallazgos resaltaron el complejo equilibrio entre los beneficios cardiovasculares de la epinefrina y sus posibles riesgos para los resultados neurológicos.
La epinefrina ejerce sus efectos activando los receptores α-adrenérgicos, lo que provoca vasoconstricción y aumento de la presión de perfusión coronaria, un mecanismo crucial para lograr la recuperación de la circulación espontánea (RCE) en caso de paro cardíaco.
Sin embargo, la epinefrina también activa los receptores β-adrenérgicos, lo que puede aumentar el consumo de oxígeno del miocardio y agravar la isquemia cerebral.
Este doble mecanismo sustenta tanto su potencial para salvar vidas como su posible impacto negativo en los resultados neurológicos.
La epinefrina en dosis altas, en particular, puede exacerbar estos riesgos, lo que explica por qué las guías recientes recomiendan la epinefrina en dosis estándar en la mayoría de los casos.
Esta revisión se basó en estudios previos al abordar lagunas clave en la literatura.
Por ejemplo, el único metaanálisis en red previo sobre este tema excluyó el ensayo PARAMEDIC-2 y combinó datos tanto de pacientes hospitalizados como de pacientes con PCEH.
Esta limitación condujo a conclusiones erróneas, como la recomendación de combinaciones de vasopresina-corticosteroide-epinefrina, que se utilizan principalmente en entornos hospitalarios y no han demostrado mejorar la supervivencia ni los resultados neurológicos en pacientes con PCEH.
Este metaanálisis en red incorporó de forma única datos adicionales, incluyendo ensayos que evaluaron la vasopresina como terapia independiente, y comparó diversas intervenciones que no se habían evaluado directamente entre sí en ECA previos.
Al centrarse exclusivamente en pacientes con PCEH, los autores ofrecieron una evaluación más clara y específica de estas terapias.
Los hallazgos coincidIeron en gran medida con los del ensayo PARAMEDIC-2, lo que reforzó la idea de que, si bien la epinefrina mejora las tasas de RCE y la supervivencia al ingreso hospitalario, su impacto en los resultados funcionales a largo plazo sigue siendo incierto.
También exploraron los efectos diferenciales de la epinefrina en ritmos desfibrilables y no desfibrilables, una distinción esencial en el manejo del PCEH.
En pacientes con ritmos desfibrilables, la evidencia sugirió que la epinefrina a dosis estándar puede ofrecer beneficios limitados o incluso ser perjudicial, lo que enfatiza la importancia de la desfibrilación temprana como intervención primaria.
Por el contrario, en ritmos no desfibrilables, la epinefrina a dosis estándar mejoró significativamente la supervivencia, posiblemente debido a sus efectos vasopresores en pacientes que pueden estar hipotensos o bradicárdicos.
Estos hallazgos respaldaron las guías actuales, que recomiendan la administración temprana de epinefrina en ritmos no desfibrilables, mientras que adoptan un enfoque más cauteloso en casos desfibrilables.
Evidencia adicional de ensayos como EpiDOSE, que investigó la epinefrina a dosis bajas, puede refinar estas recomendaciones al optimizar el equilibrio entre eficacia y seguridad.
Los hallazgos también sugirieron que añadir vasopresina a la epinefrina no ofreció beneficios adicionales significativos en comparación con la epinefrina a dosis estándar sola.
De igual manera, dosis más altas de epinefrina pueden mejorar la recuperación de la circulación espontánea (ROSC) y la supervivencia al ingreso hospitalario, pero sus efectos sobre la supervivencia con resultados neurológicos favorables aún no están claros.
Esto refuerza la práctica clínica actual de administrar 1 mg de epinefrina según las recomendaciones de las guías, sin incorporar vasopresina ni epinefrina a dosis altas de forma rutinaria.
Desde una perspectiva fisiopatológica, estos hallazgos resaltan las desventajas inherentes al uso de epinefrina.
Si bien sus efectos α-adrenérgicos mejoran la perfusión sistémica y aumentan la probabilidad de RCE, sus efectos β-adrenérgicos pueden empeorar los resultados posreanimación al aumentar la demanda miocárdica de oxígeno y potencialmente deteriorar la perfusión cerebral.
Estos mecanismos subrayaron la necesidad de mayor investigación para identificar estrategias de dosificación óptimas y terapias complementarias que mitiguen los riesgos de la epinefrina, preservando al mismo tiempo sus beneficios.
Los autores admitieron que el estudio presentó varias limitaciones.
La mayoría de los ensayos incluidos reclutaron pacientes con todos los ritmos iniciales, lo que limitó la capacidad para analizar los resultados funcionales a largo plazo en subgrupos específicos.
Además, las variaciones en los sistemas prehospitalarios, los protocolos de RCP, las estrategias de desfibrilación y la atención posterior a la recuperación de la circulación espontánea (RCE) entre los estudios podrían haber introducido heterogeneidad.
Si bien realizaron análisis de sensibilidad para considerar las diferencias clínicas en los protocolos de epinefrina a dosis altas, esta variabilidad podría afectar la generalización de los hallazgos.
Asimismo, pocos estudios informaron eventos adversos asociados con los agentes estudiados, lo que limitó la capacidad para evaluar los perfiles de seguridad de estas intervenciones.
Los análisis de subgrupos, en particular para ritmos desfibrilables y no desfibrilables, se vieron limitados por la disponibilidad de datos.
La mayoría de los ensayos incluyeron epinefrina en sus protocolos, pero el uso de vasopresina fue menos consistente; algunos ensayos excluyeron su uso por completo en entornos prehospitalarios.
En consecuencia, las interpretaciones sobre la vasopresina deben realizarse con cautela, especialmente considerando estas limitaciones metodológicas.
Como conclusiones los autores señalaron que
este metaanálisis en red confirmó el papel crucial de la epinefrina para lograr la recuperación de la circulación espontánea (RCE) y la supervivencia al ingreso hospitalario en pacientes con PCEH.
Sin embargo, el debate en curso sobre su impacto en los resultados funcionales y los posibles beneficios de las estrategias de dosificación alternativas resaltaron la necesidad de mayor investigación.
Al integrar los datos más recientes y explorar intervenciones poco representadas, como el uso de vasopresina sola, el estudio proporcionó información importante para guiar futuras investigaciones y la práctica clínica.
Palabras clave: metanálisis en red, paro cardíaco extrahospitalario, revisión sistemática, tratamientos
* Zhang H, Liu F, Lu X. Comparison of different treatments of out-of-hospital cardiac arrest: A systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2025 Mar 7;104(10):e41698. doi: 10.1097/MD.0000000000041698. PMID: 40068023; PMCID: PMC11902975.
