Implicancias pronósticas de las arritmias inducidas durante la prueba de esfuerzo
Una revisión sistemática y un metaanálisis realizado por investigadores universitarios de la Ciudad de New York que se ocupó de analizar el rol de la inducción de arritmias durante la ergometría, fue publicada en la edición del 28 de marzo de 2025 de Open Heart*, será hoy comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
A manera de prólogo de su postura los autores indicaron que la prueba de esfuerzo es un método de diagnóstico no invasivo para la detección de enfermedad coronaria (EAC), que emplea el ejercicio y factores de estrés farmacológicos.
Si bien pueden desarrollarse arritmias durante la misma, su relevancia clínica sigue siendo incierta.
Un metaanálisis realizado en 2017 encontró una relación entre las extrasístoles ventriculares inducidas por el ejercicio (EI-PVC por sus siglas en inglés de exercise-induced premature ventricular complexes) y un mayor riesgo a largo plazo de muerte por cualquier causa o eventos cardiovasculares.
Sin embargo, la importancia de las arritmias durante la prueba de esfuerzo no se investigó a fondo en estudios previos.
Este artículo buscó entonces investigar las implicancias clínicas de las arritmias ventriculares y auriculares detectadas durante las pruebas de esfuerzo.
En forma sintética, reiterando lo expresado, los autores subrayaron como antecedentes del tema, que la importancia de las arritmias inducidas por pruebas de esfuerzo se ha examinado en estudios previos, pero no hubo un consenso claro respecto de su importancia.
Sus objetivos fueron determinar la importancia de la detección y ponderación de estas arritmias.
Para ello, se buscaron estudios relevantes que examinaran la arritmia tanto en pruebas de esfuerzo con ejercicio como farmacológicas en las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane desde el inicio hasta el 14 de junio de 2023.
Los resultados primarios de interés fueron la mortalidad en arritmias ventriculares y auriculares, y el diagnóstico posterior de enfermedad cardíaca en arritmias auriculares.
Los resultados fueron que la presencia de cualquier arritmia ventricular durante la prueba de esfuerzo se asoció significativamente con mortalidad en todos los puntos temporales: OR 2,11 (IC del 95 % 1,75; 2,54), p < 0,00001.
Esta asociación se observó también en el subgrupo de pacientes sanos asintomáticos: OR 2,22 (IC del 95 % 1,45; 3,41), p = 0,0003.
Las extrasístoles ventriculares frecuentes se asociaron con mayor mortalidad en comparación con las extrasítoles infrecuentes: OR 1,85 (IC del 95 % 1,27; 2,69), p = 0,001.
Por otro lado, la presencia de fibrilación auricular (FA) durante la ergometría no se asoció con mortalidad en todos los puntos temporales: OR 1,53 (IC del 95 % 0,05; 50,19), p = 0,8; sin embargo, se asoció con un diagnóstico tardío de FA: OR 4,60 (IC del 95 %: 1,59; 13,26), p = 0,005.
La presencia de arritmias auriculares durante la prueba de esfuerzo en todos los puntos temporales también se asoció con un diagnóstico tardío de enfermedad coronaria o infarto de miocardio: OR 1,82 (IC del 95 %: 1,09; 3,03), p = 0,02.
Al discutir sus observaciones, los autores se detuvieron en considerar en forma separada las arritmias ventriculares de las auriculares.
Precisamente, subrayaron que la fortaleza de este análisis residió en la incorporación de un número sustancial de estudios y la robustez de los resultados, como lo demostró el análisis de sensibilidad.
A pesar de los resultados contradictorios en estudios previos, los hallazgos de este análisis agrupado mostraron que la presencia de arritmias ventriculares durante las pruebas de esfuerzo estuvo fuertemente asociada con la mortalidad, en consonancia con la conclusión de un metaanálisis previo sobre este tema.
Además, este análisis encontró que una mayor carga de arritmia ventricular se asoció con mayor mortalidad.
El estado de estrés simpático durante el ejercicio o la infusión de dobutamina pudo ser el catalizador para el desarrollo de EVs y pudo representar a pacientes que tendrán un mayor riesgo de desarrollar arritmia ventricular/EV en el futuro.
Además de la activación simpática, la activación vagal fue otro componente crucial del ejercicio y el desarrollo de EVs pudo ser indicativo de una disfunción subyacente del sistema parasimpático.
Los estudios demostraron que un equilibrio anormal entre ambos sistemas puede promover la enfermedad cardíaca.
Aquellos que son susceptibles a las EVs y otras TV pueden tener un mayor riesgo de mortalidad ya sea a través de un mayor riesgo de enfermedad coronaria/IM, arritmia fatal y/o insuficiencia cardíaca/miocardiopatía.
Además, la EI-PVC pudo potencialmente ser provocada por una enfermedad estructural subclínica; el aumento de la mortalidad podría ser el resultado de la progresión de dicha enfermedad estructural.
El análisis de subgrupos demostró un aumento de la mortalidad independientemente de si la prueba de esfuerzo se realizó en pacientes asintomáticos y sanos en comparación con aquellos que estaban siendo evaluados por enfermedad cardíaca.
Curiosamente, esto no se observó en los subgrupos analizados de insuficiencia cardíaca y post-IM, aunque hubo una tendencia hacia una mayor mortalidad.
Quizás esto pudo atribuirse al uso de betabloqueantes tanto para la insuficiencia cardíaca establecida como para la enfermedad coronaria que suprimen la ectopia y el desarrollo posterior de arritmia fatal y progresión a miocardiopatía.
El análisis agrupado mostró que las EVs de la recuperación se asociaron con la mortalidad, en comparación con las de ejercicio, en los estudios que los compararon.
Otros dos estudios realizaron esta comparación de las tasas de mortalidad, pero no se incluyeron, ya que parecieron incluir las EVs en la fase de ejercicio con las de la fase de recuperación, y viceversa.
Sin embargo, concluyeron que las EVs de recuperación se asociaron con la mortalidad.
Como se mencionó previamente, la disfunción parasimpática durante y después del ejercicio podría ser la razón subyacente; esto se vio respaldado por estudios previos que demostraron que la recuperación anormal de la frecuencia cardíaca después del ejercicio predijo la muerte.
Se encontró heterogeneidad significativa en el análisis de arritmias ventriculares.
Una posible explicación fue el gran número de estudios que utilizaron diferentes poblaciones y comorbilidades, lo cual inevitablemente introdujo heterogeneidad; además, algunos estudios incluyeron subgrupos específicos de pacientes, como aquellos que sufrieron un infarto de miocardio.
Sin embargo, el análisis agrupado que evaluó a pacientes sanos y asintomáticos mostró que esta asociación fue estadísticamente significativa (p = 0,0003), lo que sugirió que esta asociación no pudo explicarse únicamente por comorbilidades cardíacas.
Otras posibles fuentes de heterogeneidad incluyeron los diferentes periodos de tiempo en que se recopilaron los datos y las diversas definiciones con las que los estudios consideraron ectopia ventricular.
El análisis de subgrupos no arrojó cambios significativos en la heterogeneidad.
A pesar de esta heterogeneidad significativa, la dirección del efecto fue consistente entre los estudios, lo que indicó un efecto general uniforme; el uso del modelo de efectos aleatorios también debería tenerlo en cuenta.
Los profesionales clínicos deben tener presente la relación entre la arritmia ventricular inducida por pruebas de esfuerzo y la mortalidad en la práctica clínica.
Podría justificarse un seguimiento más estrecho, incluso en pacientes que, por lo demás, podrían estar sanos.
En relación al desarrollo de arritmias auriculares durante las pruebas de esfuerzo no parecieron estar asociadas con la mortalidad, pero sí con un diagnóstico tardío de FA.
Se ha demostrado que las EAs frecuentes se asociaron con un mayor riesgo de FA y que quienes presentan un sustrato para FA sin enfermedad clínica pueden desarrollar FA de nueva aparición durante el estrés simpático.
Una explicación plausible fue que las pruebas de esfuerzo desencadenan arritmias en quienes presentan este sustrato; estos pacientes podrían ser más propensos a desarrollar FA en el futuro.
Este análisis también mostró que las arritmias auriculares durante las pruebas de esfuerzo se asociaron con un diagnóstico posterior de enfermedad coronaria o IM.
La FA y la EA comparten factores de riesgo similares y a menudo coexisten.
Pequeños estudios en el pasado demostraron que las EAs eran más comunes en aquellos con enfermedad cardíaca, y un estudio mostró que las mismas y la TSV se asociaron con el desarrollo de pacientes con FA con EAC conocida.
Por lo tanto, una explicación plausible para estos hallazgos fue que la FA subclínica puede ser precedida por EAs/TSV/FA que se desenmascara mediante pruebas de esfuerzo; los pacientes pueden ser más propensos a tener enfermedad coronaria subclínica.
Curiosamente, la arritmia auricular no se asoció con la mortalidad en el análisis a pesar del mayor riesgo de IM o EAC.
El hallazgo de arritmia auricular estuvo limitado por la falta de estudios; tal vez este análisis agrupado no tuvo suficiente poder para detectar un cambio en la mortalidad.
Estudios adicionales deberían examinar la relación entre la arritmia auricular inducida por pruebas de esfuerzo y eventos cardíacos posteriores.
Los autores admitieron que este estudio presentó varias limitaciones.
Todos los estudios incluidos fueron observacionales, no ECA, lo que conllevó la posibilidad de sesgo de publicación, entre otros inherentes a los estudios observacionales que pueden torcer la interpretación de los resultados.
En segundo lugar, se observó una heterogeneidad significativa asociada al desenlace de mortalidad en la arritmia ventricular inducida por la prueba de esfuerzo; sin embargo, pareció haber una dirección del efecto consistente.
Este efecto se observó en el subgrupo de individuos sanos sometidos a la prueba de esfuerzo, lo que sugirió que existe un efecto independiente de las comorbilidades cardíacas.
Como se mencionó, una posible causa fue la heterogeneidad significativa en las definiciones de ectopia ventricular en los diferentes estudios.
La exclusión de dos valores atípicos del análisis redujo la heterogeneidad a I₂ = 66%.
En tercer lugar, algunos estudios no describieron la medicación de base, incluyendo betabloqueantes y antiarrítmicos, lo que podría afectar los resultados del estudio.
En cuarto lugar, la mayoría de los estudios no indicó si se excluyó del análisis a aquellos con EVs en reposo.
Por último, algunos estudios calificados como de baja calidad según los estándares de la AHRQ se incluyeron en este análisis en un esfuerzo por ser inclusivos.
Muchos de estos estudios no controlaron los factores de riesgo cardiovascular.
Sin embargo, el análisis de sensibilidad que excluyó todos estos estudios simultáneamente no modificó el resultado.
Como conclusiones, los investigadores subrayaron que la arritmia ventricular durante el ejercicio y las pruebas de esfuerzo farmacológico se asociaron con mortalidad.
En cambio, las arritmias auriculares durante las pruebas de esfuerzo se asociaron con el desarrollo futuro de FA y enfermedad coronaria, pero no con mortalidad.
* Lee PY, Bello J, Patel S, Toro-Manotas R, Biviano A, Wan E, Garan H, Dizon J, Yuyun M, Yarmohammadi H. Prognostic implications of stress test-induced arrhythmias: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2025 Mar 28;12(1):e003133. doi: 10.1136/openhrt-2024-003133. PMID: 40154976.
