Mapeo T1 y eventos cardiovasculares mayores en la miocardiopatía dilatada no isquémica
Investigadores italianos que se desempeñan en el Instituto Cardiovascular y la División de Radiología, de Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara, y del Cardio Center, Humanitas Gavazzeni de Bérgamo, realizaron una revisión sistemática sobre el rol del mapeo T1 de la resonancia magnética y la ocurrencia de eventos CV mayores en la miocardiopatía dilatada no isquémica*..
La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de esta cuestión.
Debe considerarse que el «T1 mapping» es una técnica de resonancia magnética (RM) que mide el tiempo de relajación T1 en cada píxel del tejido, creando una imagen cuantitativa que revela información sobre la composición del tejido.
Esta técnica se utiliza principalmente en cardiología para evaluar la presencia y cuantificar la fibrosis miocárdica.
¿Qué es el tiempo de relajación T1?
El tiempo de relajación T1 es una propiedad intrínseca del tejido que refleja cómo rápidamente los protones de los tejidos recuperan su estado de equilibrio después de ser excitados por un pulso de radiofrecuencia.
En el contexto de la RM, el T1 puede variar según la composición del tejido, como la cantidad de agua, lípidos y proteínas, lo que permite diferenciar entre tejidos sanos y tejidos con fibrosis o edema.
¿Cómo funciona el T1 mapping?
El T1 mapping utiliza secuencias de RM que miden el tiempo de relajación T1 en cada punto del tejido.
Estas secuencias pueden ser realizadas con o sin contraste (gadolinio), lo que permite diferenciar el componente miocárdico celular del componente extracelular.
Los resultados del T1 mapping se presentan como mapas de color, donde diferentes tonos indican diferentes valores de T1, permitiendo identificar áreas con mayor o menor tiempo de relajación.
¿Cuál es la importancia del T1 mapping?
El T1 mapping es una técnica prometedora para el diagnóstico y seguimiento de diversas enfermedades cardíacas, incluyendo:
- Miocarditis: Permite identificar y cuantificar la fibrosis y el edema miocárdico.
- Cardiopatías infiltrativas: Ayuda a diferenciar entre diferentes tipos de cardiopatías y sus fenocopias.
- Estenosis aórtica: Predice el resultado en pacientes con estenosis aórtica.
- Otros: Se utiliza en la evaluación de la enfermedad coronaria, la miocardiopatía dilatada y otras condiciones cardíacas.
En resumen, el T1 mapping es una herramienta útil para mejorar la caracterización tisular por RM cardíaca, proporcionando información cuantitativa sobre la composición del tejido y ayudando en el diagnóstico y seguimiento de diversas enfermedades cardíacas.
La miocardiopatía dilatada no isquémica (NIDCM por sus siglas en inglés de Non ischaemic dilated cardiomyopathy) es un trastorno miocárdico primitivo que se caracteriza por dilatación del ventrículo izquierdo y disfunción sistólica en ausencia de enfermedad coronaria significativa o condiciones de carga anómalas.
La miocardiopatía dilatada no isquémica (NIDCM) es una de las principales causas de insuficiencia cardíaca aguda y crónica y la indicación más frecuente de trasplante cardíaco.
A pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento, la estratificación del riesgo y la predicción de eventos adversos siguen siendo un desafío clínico importante.
En los últimos años, la resonancia magnética cardiovascular (RMC) se ha consolidado como una técnica de imagen fundamental para el diagnóstico, el tratamiento y la estratificación del riesgo de la miocardiopatía dilatada no isquémica.
De hecho, no solo representa el estándar de oro para una evaluación precisa y reproducible de los volúmenes y la función, sino que también permite una caracterización tisular no invasiva.
La fibrosis miocárdica macroscópica evaluada mediante secuencias de realce tardío de gadolinio (LGE) se ha vuelto de suma importancia para predecir la remodelación cardíaca, el pronóstico y las opciones de tratamiento,; sin embargo, el papel de la fibrosis miocárdica difusa aún está en debate.
Recientemente, las técnicas de mapeo paramétrico han surgido como una nueva forma de una caracterización tisular más avanzada, y el mapeo de T1 nativo y la fracción de volumen extracelular (ECV por sus siglas en inglés de extracellular volume) se han convertido en herramientas útiles para la evaluación no invasiva de la fibrosis miocárdica difusa.
De hecho, los pacientes con NIDCM muestran valores de T1 miocárdico nativo y ECV significativamente mayores en comparación con la población general y estudios recientes sugirieron que el ECV y el mapeo de T1 nativo son predictores pronósticos independientes de mortalidad; sin embargo, los datos de estudios previos con respecto a su papel pronóstico son contradictorios.
El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis fue explorar el papel de las técnicas de mapeo CMR T1 en la predicción de eventos cardiovasculares adversos mayores en pacientes con NIDCM.
Reiterando lo expresado, el objetivo de este estudio fue investigar el papel pronóstico de las técnicas de mapeo T1 en la predicción de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en pacientes afectados por miocardiopatía dilatada no isquémica (NIDCM) mediante la realización de un metaanálisis de los estudios disponibles.
Para ello, se analizaron los datos de 12 estudios observacionales que exploraron el papel pronóstico del mapeo T1 nativo y el volumen extracelular (ECV) mediante varianza inversa genérica de efectos aleatorios.
El criterio de valoración principal fueron los eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), definidos como una combinación de eventos relacionados con insuficiencia cardíaca o arritmia, expresados como razón de riesgos instantáneos (HR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%.
Los criterios de valoración principales secundarios fueron los eventos relacionados con insuficiencia cardíaca, eventos relacionados con arritmia y la diferencia de medias ponderada de los valores del mapeo T1 nativo o ECV entre pacientes con o sin MACE.
En total, se incluyó a 4025 pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (NIDCM).
La mediana de seguimiento fue de 22 meses (RIC: 14-22).
El resultado primario de MACE ocurrió en 610 pacientes con un HR agrupado para valores de mapeo T1 nativo de 1,07 (IC del 95 % 1,04-1,09, I2 31,5 %) y un HR agrupado para ECV de 1,37 (IC del 95 % 1,29-1,44, I2 0 %).
Los eventos relacionados con IC ocurrieron en 492 pacientes, con un HR agrupado para mapeo T1 de 1,05 (IC del 95 % 1,03-1,07, I2 1 %) y un HR agrupado para ECV de 1,43 (IC del 95 % 1,25-1,61, I2 63 %).
Los eventos relacionados con arritmia ocurrieron en 118 pacientes, con un HR agrupado para valores de mapeo T1 de 1,09 (IC del 95 % 1,07-1,12, I2 0 %).
La diferencia media ponderada del mapeo T1 nativo entre pacientes con y sin MACE fue 30,91 (IC del 95 % 18,45–43,16, I 2 16,72 %), mientras que la diferencia media de ECV fue 4,52 (IC del 95 % 2,78–6,26, I 2 86 %).
Discutiendo los hallazgos observados, los autores señalaron que el presente metaanálisis tuvo como objetivo investigar el papel pronóstico de las técnicas de mapeo T1 mediante RMC en la predicción de eventos cardiovasculares adversos mayores en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica.
Los principales hallazgos fueron:
- El mapeo nativo de T1 y el ECV se asociaron con un mayor riesgo del punto final primario compuesto de MACE y el resultado secundario de IC y eventos relacionados con arritmia.
- Los pacientes con NIDCM que sufrían MACE mostraron valores más elevados tanto del mapeo T1 como del ECV, lo que resultó en una diferencia significativa en la media del peso general.
Los resultados del presente metaanálisis tuvieron importantes implicancias clínicas, ya que pueden mejorar la estratificación del riesgo para pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (NIDCM).
De hecho, después de que el ensayo DANISH no lograra demostrar la importancia pronóstica de la FEVI reducida para guiar la implantación de un CDI en la prevención primaria de pacientes con NIDCM, se necesitaron nuevos marcadores de alto riesgo.
La FEVI proporciona una evaluación global de la función sistólica del ventrículo izquierdo, pero tiene una correlación limitada con la enfermedad subyacente que contribuye a los eventos adversos.
Además, solo una pequeña porción de pacientes con FEVI severamente reducida se beneficia del CDI en la prevención primaria de eventos arrítmicos, que también pueden ocurrir en pacientes con FEVI normal o no severamente reducida.
La identificación de nuevas estrategias de estratificación pronóstica es esencial para identificar a aquellos pacientes que obtendrían un beneficio sustancial de la implantación de un CDI, al mismo tiempo que se evitan procedimientos innecesarios en individuos con un bajo riesgo de muerte súbita cardíaca.
La fibrosis miocárdica desempeña un papel fundamental en el desarrollo de eventos arrítmicos y MSC.
En el registro DERIVATE-NIDCM, Guaricci et al . observaron que el realce tardío con gadolinio (RTG) en tres o más segmentos miocárdicos era un predictor independiente tanto de mortalidad por cualquier causa como de eventos cardíacos arrítmicos adversos mayores (MACE); en este estudio, los autores desarrollaron una puntuación de riesgo compuesta clínica y basada en RMC que proporcionó una mejora neta de la reclasificación del 63,7 % para la incidencia de MACE al añadirla al modelo basado en la evaluación del estándar de atención.
Las recientes «Guías de la ESC de 2023 para el manejo de las miocardiopatías» destacaron la importancia del RTG en la estratificación del riesgo de la MCINID sin un genotipo asociado con un alto riesgo de MSC y una FEVI >35 %.
La fibrosis de reemplazo de la pared media identificada por RTG es un potente marcador de eventos adversos en la miocardiopatía dilatada no isquémica (NIDCM); sin embargo, se observa en aproximadamente el 30 % de los pacientes y puede no representar completamente la fibrosis intersticial difusa.
La fibrosis intersticial miocárdica representa una lesión común final causada por una variedad de lesiones causadas por factores de riesgo intrínsecos o sistémicos, y está fuertemente asociada tanto a eventos arrítmicos como a disfunción ventricular izquierda que conducen al desarrollo de IC.
De hecho, las alteraciones de las propiedades físicas del miocardio, las interacciones celulares, la arquitectura tisular y las funciones del reservorio de la matriz extracelular son los principales determinantes de la disfunción ventricular izquierda y la propensión a las arritmias.
Las técnicas de mapeo paramétrico han surgido recientemente como una nueva forma de caracterizar tejidos más avanzada gracias a la cuantificación de los tiempos de relajación T1, T2 y T2* en mapas píxel a píxel.
El T1 nativo es una propiedad inherente específica del tejido que ha demostrado ser muy eficaz para distinguir el miocardio sano del tejido con enfermedad difusa.
De hecho, dado que cada tejido muestra un rango característico de tiempos de relajación T1 normales a una intensidad de campo particular, cualquier alteración puede ser indicativa de enfermedad.
Las técnicas de mapeo T1 son herramientas útiles para la evaluación no invasiva de la fibrosis miocárdica difusa, y varios estudios demostraron que los pacientes con NIDCM muestran valores de T1 miocárdico nativo y ECV significativamente mayores en comparación con la población general.
Este metaanálisis proporcionó evidencia adicional de que los pacientes con NDCM que desarrollaron eventos cardiovasculares adversos mayores tuvieron valores de mapeo T1 nativo y ECV más altos.
Sin embargo, los resultados del ECV deben analizarse con cuidado debido a la alta heterogeneidad observada ( I 2 86%).
Aunque no realizaron un análisis de metarregresión, el análisis de subgrupos mostró que la alta heterogeneidad estaba relacionada principalmente con estudios con alta prevalencia de RTG y FEVI reducida.
El papel pronóstico de las técnicas de mapeo T1 sigue siendo incierto, ya que los estudios han arrojado resultados contradictorios con respecto a su asociación con eventos relacionados con IC o arrítmicos.
Esto pudo estar relacionado en parte con la falta de estandarización de las técnicas de mapeo T1: de hecho, no existe un punto de corte global óptimo y la HR informada está influenciada por diferencias metodológicas en el cálculo del mapeo T1, como la selección de ROI (-Región de Interés (Region of Interest) septum vs. SAX medio) y el uso de valores medios o de un aumento estandarizado.
Los metaanálisis publicados hasta la fecha no pueden resolver completamente esta respuesta clínica fundamental.
En un trabajo reciente de Berdibekov et al ., los autores encontraron que el aumento tanto en el mapeo T1 como en el ECV se asociaron a MACE; sin embargo, estos resultados deben analizarse cuidadosamente debido al alto grado de heterogeneidad mostrado.
Un metaanálisis previo de Kiaos et al . demostró que tanto el ECV como el mapeo T1 nativo tuvieron un valor pronóstico significativo para un punto final compuesto de morbilidad y mortalidad; Sin embargo, se necesitan resultados más sólidos sobre la asociación con eventos relacionados con IC y arrítmica debido a la alta significancia clínica para la práctica diaria.
Finalmente, en el trabajo de TAO et al ., los autores encontraron que el mapeo nativo de T1 y el ECV fueron significativamente mayores en pacientes con NIDCM en comparación con el control, en pacientes con NIDCM que experimentaron MACE y en aquellos que tuvieron una baja respuesta al tratamiento.
No se encontraron diferencias entre los pacientes con NIDCM con arritmias ventriculares, probablemente debido al bajo poder estadístico dentro de los pequeños tamaños de muestra en los tres estudios incluidos.
En lo que respecta los autores, este fue el primer metaanálisis que se centró no solo en la diferencia media de los valores de mapeo de T1 y ECV entre pacientes con y sin MACE, sino también en los resultados específicos de eventos relacionados con IC y arrítmica.
De hecho, este estudio demostró que tanto el mapeo nativo de T1 como el ECV están relacionados con el criterio de valoración principal compuesto de MACE y con los criterios de valoración secundarios de eventos relacionados con IC y arrítmica.
Además, al restringir el análisis a estudios que informaron un aumento estandarizado de 10 ms en los valores de mapeo T1 y un aumento del 3% en los valores ECV, se logró una heterogeneidad baja o insignificante para los puntos finales primarios y secundarios del mapeo T1 nativo y una heterogeneidad moderada para el punto final secundario de IC de ECV (datos confirmados también después de los análisis de sensibilidad).
Estos resultados respaldaron aún más la evidencia convincente de que el T1 nativo y el ECV podrían ser herramientas complementarias valiosas para la evaluación de riesgos en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, lo que facilita una vigilancia e intervención más específicas para aquellos con mayor riesgo de desarrollar eventos arrítmicos e IC.
La principal limitación de este análisis fue el reducido número de estudios incluidos, lo que pudo limitar la generalización de los hallazgos e impidió realizar un análisis de metarregresión.
Además, no se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, por lo que deben considerarse las diferencias en la duración del seguimiento, los criterios de inclusión y exclusión, y el cálculo y los valores de la técnica de mapeo T1 de CMR.
Además, solo se calculó el HR agrupado univariado, lo que limitó la capacidad para investigar una asociación independiente entre las técnicas de mapeo T1 y los MACE.
Por último, el análisis pudo verse limitado por la falta de datos individuales de pacientes (IPD por sus siglas en inglés de individual patient data), lo que restringió la posibilidad de realizar análisis de subgrupos más específicos y ajustar las covariables a nivel de paciente.
Las investigaciones futuras deberían apuntar a abordar estas limitaciones incorporando el IPD y empleando metodologías más rigurosas y estandarizadas para mejorar la validez y confiabilidad de los hallazgos.
En conclusión, el mapeo T1 y el ECV son predictores de MACE en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica.
Estos hallazgos resaltan la importancia del CMR en la estratificación del riesgo de pacientes con esta miocardiopatía y podrían respaldar el uso de estas secuencias para guiar la toma de decisiones clínicas.
* Marchini F, Dal Passo B, Campo G, Tonet E, Serenelli M, Cossu A, Chiarello S, Lo Monaco M, Bertella E, Pavasini R. T1 mapping and major cardiovascular events in non-ischaemic dilated cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis. ESC Heart Fail. 2025 Apr 25. doi: 10.1002/ehf2.15279. Epub ahead of print. PMID: 40285366.
