Efecto de la esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD) sobre la mecánica ventricular izquierda en pacientes sin enfermedad cardíaca manifiesta
El 15 de abril de 2025 fue publicada en el Journal of Clinical Medicine una revisión sistemática y un metaanálisis realizado por autores italianos que analizaron el rol de la estenosis hepática y la disfunción metabólica sobre la función ventricular izquierda en pacientes sin cardiopatía previa*.
La NOTICIA DEL DÍA comentará hoy dichas observaciones.
Los autores introducen el tema señalando que la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD por sus siglas en inglés de non-alcoholic fatty liver disease), definida como esteatosis hepática no relacionada con una causa secundaria de acumulación de grasa hepática, ha sido recientemente renombrada como enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD por sus siglas en inglés de metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease).
Esta nueva definición requiere la presencia de al menos un factor de riesgo cardiometabólico en un individuo con esteatosis documentada y la ausencia de ingesta nociva de alcohol.
Representa la forma más común de enfermedad hepática crónica en todo el mundo, con una prevalencia global del 30%.
MASLD se detecta con mayor frecuencia en la práctica clínica debido a la propagación de hábitos alimenticios poco saludables y estilo de vida sedentario, la creciente tasa de obesidad en áreas rurales y el envejecimiento de la población.
Estudios epidemiológicos recientes han demostrado que la MASLD se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular e insuficiencia cardíaca (IC) de nueva aparición en adultos sanos.
Cabe destacar que los pacientes con MASLD presentan un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), incluso tras el ajuste por factores clínicos y demográficos basales.
Cuanto mayor sea la extensión de la fibrosis hepática, mayor será el riesgo de enfermedad coronaria, remodelado cardíaco adverso y arritmias cardíacas (especialmente fibrilación auricular), que pueden preceder y promover la aparición de ICFEp.
Esta evidencia destaca la importancia de identificar un marcador temprano de disfunción miocárdica en pacientes con MASLD sin enfermedad cardíaca conocida.
Las innovaciones recientes en técnicas de ultrasonido han llevado al desarrollo de la ecocardiografía de seguimiento de marcas (STE por sus siglas en inglés de speckle tracking echocardiography), una modalidad de imágenes no invasiva que permite la evaluación de las propiedades de deformación miocárdica del ventrículo izquierdo en las direcciones longitudinal, circunferencial y radial.
Un deterioro temprano en la deformación longitudinal global (GLS por sus siglas en inglés de global longitudinal strain) del ventrículo izquierdo (VI), es decir, el principal índice derivado de STE de la contractilidad miocárdica, en presencia de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada (≥55%), se ha reportado en varios entornos clínicos.
Es importante destacar que el LV-GLS también se ha correlacionado con el grado de fibrosis miocárdica (MF por sus siglas en inglés de myocardial fibrosis) detectado en la resonancia magnética cardíaca o en la biopsia endomiocárdica.
Por lo tanto, el LV-GLS se considera en realidad un marcador de MF y una herramienta sensible para identificar de forma temprana la disfunción miocárdica subclínica.
La posible asociación entre fibrosis hepática y MF, evaluada de forma no invasiva mediante LV-GLS, podría aclarar los mecanismos que vinculan MASLD y HFpEF, permitiendo así a los médicos adoptar estrategias preventivas para la aparición de IC.
Durante las últimas dos décadas, numerosos estudios ecocardiográficos han investigado la relación entre la MASLD y el remodelado cardíaco temprano mediante ecocardiografía transtorácica convencional (ETT) con análisis bidimensional (2D) de la STE.
Estos estudios se diseñaron principalmente para evaluar la magnitud del GLS-VI en pacientes con MASLD sin cardiopatía manifiesta, en comparación con controles sanos sin MASLD.
Sin embargo, los resultados no fueron unívocos.
Por consiguiente, la presente revisión sistemática y metanálisis tuvo como objetivo analizar los fundamentales hallazgos de estos estudios y explorar los principales mecanismos fisiopatológicos que subyacen a la disfunción miocárdica subclínica en pacientes con MASLD sin cardiopatía conocida.
En resumen, en las últimas dos décadas, un buen número de estudios ecocardiográficos han investigado la influencia de la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) en los parámetros de deformación y tasa de deformación miocárdica evaluados por ecocardiografía de seguimiento de marcas (STE) en individuos sin enfermedad cardíaca manifiesta, informando resultados no unívocos.
El objetivo fue analizar los principales hallazgos de estos estudios.
Todos los estudios que examinaron los parámetros de ecoDoppler convencional por ecocardiografía transtorácica (ETT) y la mecánica del ventrículo izquierdo (VI) [deformación longitudinal global del VI (GLS), tasa de deformación global del VI en sístole (GSRs), en diástole temprana (GSRe) y diástole tardía (GSRl)] por STE en pacientes MASLD sin enfermedad cardíaca conocida frente a individuos sanos, se buscaron en las bases de datos PubMed, Embase y Scopus.
El criterio de valoración principal fue cuantificar el efecto de MASLD en LV-GLS en individuos sin enfermedad cardíaca manifiesta.
Los datos continuos [LV-GLS, LV-GLSRs, LV-GLSRe, LV-GLSRl y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)] se agruparon como diferencia de medias estandarizada (DME) comparando cohortes MASLD con controles sanos.
Se incluyeron 11 estudios, con un total de 1348 pacientes MASLD y 6098 controles sanos.
En general, MASLD mostró un efecto medio en LV-GLS (SMD −0,6894; IC del 95 % −0,895, −0,472, p < 0,001) y LV-GLSRs (SMD −0,753; IC del 95 % −1,501, −0,006, p = 0,048), un gran efecto en LV-GLSRe (SMD −0,837; IC del 95 % −1,662, −0,012, p = 0,047) y un efecto pequeño y no estadísticamente significativo en LV-GLSRl (SMD −0,375; IC del 95 % −1,113, 0,363, p = 0,319) y LVEF (SMD −0,134; IC del 95 %: −0,285, 0,017, p = 0,083).
El estadístico I₂ global fue del 86,4 %, 89,4 %, 90,9 %, 89,6 % y 72,5 % para los estudios LV-GLS, LV-GLSRs, LV-GLSRe, LV-GLSRl y LVEF, respectivamente, lo que indica una alta heterogeneidad interestudios.
La prueba de Egger para los estudios LV-GLS arrojó un valor p de 0,11, 0,26, 0,40, 0,32 y 0,42 para los estudios LV-GLS, LV-GLSRs, LV-GLSRe, LV-GLSRl y LVEF, respectivamente, lo que excluye el sesgo de publicación.
El análisis de metarregresión excluyó cualquier correlación entre posibles factores de confusión y el GLS-VI en pacientes con MASLD ( p > 0,05 para todos).
El análisis de sensibilidad confirmó la robustez de los resultados del estudio.
Los principales hallazgos de esta revisión sistemática y metanálisis que analizó 11 estudios ecocardiográficos realizados entre 2012 y 2023, incluidos 1348 pacientes con MASLD, reveló que estos individuos
(1) fueron predominantemente hombres de mediana edad con alta prevalencia de obesidad y prevalencia moderada de hipertensión, diabetes tipo 2 y dislipidemia;
(2) se encontraron comúnmente con hiperglucemia, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina (IR) y niveles séricos elevados de PCR en pruebas de laboratorio;
(3) tuvieron remodelación concéntrica leve del VI con función sistólica normal, disfunción diastólica de grado I y presiones de llenado del VI significativamente más altas que los controles en la ETT convencional;
(4) fueron diagnosticados con una magnitud significativamente menor de todos los índices principales de deformación miocárdica del VI en comparación con los individuos no MASLD en el examen STE;
(5) recibieron fármacos cardioprotectores con una tasa que osciló entre el 27,5% y el 52,1% de los casos.
Los resultados del metanálisis mostraron que la MASLD tuvo un efecto moderado en el GLS-VI y los GLSR-VI, un efecto elevado en el GLSRe-VI y un efecto pequeño y no estadísticamente significativo en el GLSR-VI y la FEVI.
El efecto de la MASLD en la magnitud del GLS-VI fue independiente de varios posibles factores de confusión, como la edad, el sexo masculino, el IMC, la PAS, la GPA, el colesterol total, la terapia antihipertensiva y el sistema de ultrasonido no GE.
Sin embargo, todos estos moderadores, junto con las diferentes técnicas de imagen utilizadas para evaluar a los pacientes con MASLD [ETT convencional, Doppler tisular de onda pulsada (PW) (TDI) y STE] y la carga de comorbilidad específica de los pacientes con MASLD, podrían explicar la mayor heterogeneidad interestudio detectada para todos los resultados analizados en este metanálisis.
La prueba de Egger excluyó cualquier sesgo de publicación para cada resultado y el análisis de sensibilidad confirmó el efecto independiente de MASLD sobre LV-GLS.
Los hallazgos de este metanálisis sugirieron la presencia de remodelado cardíaco temprano y disfunción sistólica subclínica del VI en individuos con MASLD sin cardiopatía manifiesta.
El deterioro de la mecánica del VI detectado en pacientes con MASLD se caracterizó por la atenuación de la deformación sistólica y la tasa de deformación del VI en sístole y diástole temprana, en presencia de una FEVI preservada (≥55%).
Remodelación y disfunción diastólica del VI
En consonancia con los datos de la literatura, los resultados de esta revisión sistemática y metanálisis confirman que la MASLD se asocia con un aumento del RWT y del IMVI, lo que indica una remodelación del VI en estos pacientes.
Esta remodelación podría ser consecuencia de una sobrecarga crónica de volumen y/o presión, debido a la concomitancia de obesidad e hipertensión en la mayoría de los individuos con MASLD.
Estudios previos han reportado disfunción diastólica ventricular izquierda temprana, evaluada por PW-TDI, en pacientes con MASLD, tanto adultos como niños/adolescentes, en comparación con individuos sin esteatosis.
Estos estudios demostraron que la MASLD se asoció con disfunción diastólica ventricular izquierda y aumento de las presiones de llenado ventricular izquierda, independientemente de los principales factores de riesgo cardiometabólico.
El aumento en la relación E/e’ detectado en pacientes con MASLD se ha considerado como un posible precursor de insuficiencia cardíaca diastólica.
El efecto preponderante de MASLD sobre LV-GLSRe, destacado por los resultados de este metanálisis, indicaría que el deterioro de la función diastólica del VI podría involucrar principalmente el llenado diastólico temprano, relacionado con las propiedades diastólicas pasivas, mientras que las propiedades diastólicas activas, atribuidas a la sístole de la AI, podrían alterarse posteriormente.
Disfunción sistólica subclínica del VI
Varios mecanismos fisiopatológicos podrían explicar la asociación entre MASLD y disfunción miocárdica subclínica.
Los datos de la literatura indican que las personas con IMC alto, como aquellas con sobrepeso, obesidad y síndrome metabólico, son comúnmente diagnosticadas con deterioro subclínico del GLS-VI.
En consonancia con esta evidencia, la obesidad podría desempeñar un papel importante en la determinación del deterioro temprano del GLS-VI observado en pacientes con MASLD.
La atenuación de los parámetros de deformación miocárdica en pacientes con MASLD también se ha atribuido a una mayor acumulación de grasa en el miocardio/pericardio; cuanto mayor sea el contenido de triglicéridos del miocardio (esteatosis miocárdica), mayor será el deterioro de los índices de deformación miocárdica del VI y de la tasa de deformación.
Con base en la teoría de lipotoxicidad, MASLD, como una condición inflamatoria crónica, puede contribuir a la sobreproducción de varios mediadores patogénicos sistémicos (como PCR, interleucina-6, factor de necrosis tumoral-a y otras adipocinas proinflamatorias) que a su vez pueden promover el crecimiento anormal de miocitos y fibrosis, y la activación del sistema nervioso simpático, finalmente llevando a anormalidades estructurales cardíacas, disfunción diastólica del VI y deterioro del GLS del VI.
La inflamación sistémica de bajo grado en pacientes con MASLD puede deteriorar la microcirculación coronaria, causando así la alteración subclínica en la mecánica del VI.
Entre los factores de riesgo cardiovascular, la hipertensión arterial, que hemos encontrado en aproximadamente la mitad de los pacientes MASLD incluidos en el metanálisis, es otro determinante importante de la reducción de LV-GLS, como se informó previamente en pacientes no MASLD.
Como se demostró en estudios previos que utilizaron el análisis de STE en pacientes diabéticos normotensos asintomáticos (tanto tipo 1 como tipo 2) con FEVI normal, la hiperglucemia crónica puede provocar un deterioro subclínico de la contractilidad miocárdica a través de un aumento del estrés oxidativo.
Según los estudios incluidos, otra característica importante de la MASLD es la resistencia a la insulina (RI), que se produce como resultado del aumento de la inflamación y el estrés oxidativo.
La RI está implicada en la progresión de la MASLD de esteatosis a MASH (por sus siglas en inglés de metabolic dysfunction-associated steatohepatitis) y puede tener un impacto negativo en la función sistólica del VI en estos individuos.
Se ha demostrado previamente que la RI puede afectar negativamente la geometría y la función del VI, independientemente de los factores de riesgo tradicionales.
La función sistólica del VI también puede verse afectada negativamente por la desregulación neurohormonal, incluida la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la disfunción autonómica cardíaca.
Todos los factores mencionados anteriormente apoyarían la presencia de una disfunción sistólica miocárdica intrínseca en pacientes con MASLD.
En el diferente entorno de individuos sanos con obesidad androide, el grupo de estudio de los autores planteó la hipótesis de que el deterioro del GLS-VI estaba relacionado principalmente con la compresión torácica extrínseca en las cámaras cardíacas, probablemente ejercida por la acción combinada de la adiposidad abdominal y torácica.
Esta «teoría mecánica» fue apoyada por la evidencia de una fuerte correlación inversa entre el GLS-VI y la antropometría, como el índice cintura-cadera (ICC) y el índice de Haller modificado (IMC), detectado en individuos con obesidad, en ausencia de cualquier disfunción miocárdica intrínseca.
Implicancias para la práctica clínica
Los hallazgos comunicados confirmaron el valor diagnóstico incremental del análisis STE sobre el ETT convencional para la detección temprana de la disfunción sistólica subclínica del VI, como se demostró en varios grupos de estudio no MASLD.
De hecho, la FEVI, evaluada por ETT, depende de una buena calidad de imagen para una visualización óptima del borde endocárdico y está fuertemente influenciada por la experiencia del operador para la correcta identificación de anormalidades del movimiento regional de la pared.
Por estas razones técnicas, aunque se usa ampliamente en la práctica clínica, la FEVI tiene poca sensibilidad para detectar la disfunción preclínica del VI.
Aunque la STE está realmente disponible en la mayoría de las instituciones, por lo general se subutiliza en la práctica clínica, principalmente debido a la capacitación incompleta y las limitaciones de tiempo.
Los autores creen firmemente que se debe considerar la implementación de la STE en la evaluación ecocardiográfica de pacientes con MASLD, incluso si son asintomáticos.
El análisis de STE puede permitir a los médicos identificar tempranamente, entre los pacientes con MASLD, a aquellos con deterioro subclínico de la deformación del VI en la dirección longitudinal, a pesar de la FEVI preservada (≥55%).
En este sentido, este grupo de estudio ha demostrado recientemente una fuerte correlación inversa entre la medición de la rigidez hepática (LSM), estimada por elastografía transitoria, y el GLS-VI derivado de STE, en pacientes con MASLD sin enfermedad cardíaca manifiesta.
Este hallazgo confirmaría que tanto la fibrosis hepática como la fibrosis miocárdica comparten mecanismos fisiopatológicos comunes.
En consecuencia, los pacientes con MASLD con LSM más alto en la evaluación basal podrían beneficiarse de una evaluación cardiológica temprana y un seguimiento hepatológico más cercano.
La asociación independiente entre MASLD y disfunción sistólica subclínica del VI, resaltada por el presente metanálisis, podría explicar el riesgo aumentado de HFpEF observado en pacientes MASLD durante el curso de su vida.
Detectar una atenuación temprana de la magnitud de LV-GLS en pacientes MASLD sin enfermedad cardíaca manifiesta podría mejorar la estratificación del riesgo pronóstico de estos individuos, identificando potencialmente a aquellos que tienen un riesgo aumentado de desarrollar HFpEF.
El tratamiento cardioprotector debe administrarse rápidamente y ajustarse adecuadamente a las dosis objetivo en pacientes MASLD con carga aumentada de factores de riesgo cardiovascular, remodelación temprana del VI y deterioro subclínico de la mecánica del VI.
La evidencia reciente indica que la actividad física, la pérdida de peso, los IECA, las estatinas y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 podrían mejorar la esteatosis hepática y el síndrome metabólico subyacente en pacientes MASLD.
Se necesitan futuras investigaciones para evaluar si la mejora de MASLD puede mejorar la mecánica del VI, reduciendo así la aparición futura de HFpEF.
Las limitaciones más relevantes de los estudios incluidos fueron el pequeño tamaño muestral de pacientes con MASLD en la mayoría de los estudios, el diseño monocéntrico en el 81,8% de los estudios y la falta de datos ajustados en el 63,6%.
Sin embargo, el análisis de metarregresión excluyó la posible influencia de varios factores de confusión en la magnitud del GLS-VI en individuos con MASLD.
Además, como se detectó a partir del valor del estadístico I₂ obtenido para los estudios que evaluaron los diversos indicadores de la mecánica del VI (VI-GLS, VI-GLSRs, VI-GLSRe, VI-GLSRl), se observó una alta heterogeneidad interestudios.
Este hallazgo probablemente se relacionó con la inclusión de individuos con MASLD de diferentes países, afectados por diversos grados de anomalías metabólicas, que se sometieron a análisis de STE con diferentes proveedores.
Además, los estudios incluidos en este metanálisis utilizaron diferentes métodos para diagnosticar MASLD, tales como ecografía hepática, TC, espectroscopia de resonancia magnética y el índice de hígado graso, mientras que la biopsia hepática se realizó en solo el 27.3% de los estudios.
Por lo tanto, la MASLD no se confirmó mediante biopsia hepática en la mayoría de los estudios incluidos y no se pudieron excluir otras causas de enfermedad hepática.
La decisión clínica de no realizar biopsia hepática se relacionó principalmente con la detección de enzimas hepáticas normales o solo ligeramente aumentadas en la mayoría de los pacientes con MASLD.
Considerando el gran número de pacientes con MASLD encontrados en la práctica clínica, este procedimiento invasivo en realidad se recomienda solo para pacientes con MASLD con mayor riesgo de MASH o fibrosis avanzada.
Por el contrario, la ecografía hepática es la modalidad de imagenología más comúnmente utilizada para evaluar la presencia de esteatosis hepática, con buena sensibilidad y especificidad especialmente en presencia de >30% de infiltración grasa.
También es importante considerar que la reproducibilidad del análisis de STE puede verse afectada por la variabilidad entre proveedores, la experiencia del operador, la calidad de las imágenes ecocardiográficas, la configuración de la frecuencia de cuadros, las condiciones de carga y, finalmente, factores mecánicos extrínsecos, particularmente la deformidad de la pared torácica anterior.
Como conclusiones, MASLD tiene un efecto medio sobre LV-GLS, independientemente de la demografía, la antropometría y la carga de enfermedad cardiovascular.
El análisis de STE puede permitir la detección temprana de disfunción sistólica subclínica del VI en pacientes con MASLD, identificando potencialmente a aquellos que pueden desarrollar HFpEF más adelante en la vida.
Se justifican futuros estudios ecocardiográficos para establecer si los tratamientos no farmacológicos y/o farmacológicos pueden revertir el deterioro de la mecánica del VI en pacientes con MASLD y/o prevenir la aparición futura de HFpEF.
Palabras clave: enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica, MASLD, disfunción miocárdica subclínica, mecánica ventricular izquierda, GLS
* Sonaglioni A, Cerini F, Fagiani V, Nicolosi GL, Rumi MG, Lombardo M, Muti P. Effect of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) on Left Ventricular Mechanics in Patients Without Overt Cardiac Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2025 Apr 15;14(8):2690. doi: 10.3390/jcm14082690. PMID: 40283520; PMCID: PMC12028084.
