Determinantes de accidente cerebrovascular tras intervención coronaria percutánea en pacientes con síndrome coronario agudo
Investigadores de Indonesia y Países Bajos realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de la literatura en pacientes que cursan un síndrome coronario agudo, cuyo objetivo fue analizar los factores causantes de ACV a posteriori de la realización de una angioplastia coronaria con colocación de stent y publicaron sus hallazgos en la edición anual de diciembre de 2025 del Annals of Medicine*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy se hará eco de estas observaciones.
Introduciéndose en el tema, los autores plantearon que el síndrome coronario agudo (SCA) se refiere a un grupo de afecciones causadas por una reducción repentina del flujo sanguíneo debido a una trombosis parcial o completa en alguna o varias de las arterias coronarias.
Incluye el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y la angina inestable.
A nivel mundial, el SCA afecta a aproximadamente siete millones de personas al año, lo que subraya su importancia como un importante problema de salud .
La carga mundial de SCA está estrechamente relacionada con la cardiopatía isquémica (CI), la principal causa de mortalidad y años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) en todo el mundo.
El SCA contribuye a aproximadamente siete millones de muertes y 129 millones de AVAD cada año.
Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2016 identificaron la enfermedad coronaria (EAC) como la principal causa de muerte a nivel mundial, con 17,9 millones de muertes anuales (31 % del total de muertes), y se prevé que esta cifra aumente a 23,6 millones para 2030.
En Indonesia, -el país de los autores-, la Encuesta Nacional de 2018 estimó una prevalencia del SCA del 1,5 %, lo que corresponde a aproximadamente 2,65 millones de casos.
La intervención coronaria percutánea (PCI por sus siglas en inglés de percutaneous coronary intervention) y la cirugía de revascularización coronaria (CABG por sus siglas en inglés de coronary artery bypass grafting) son los principales procedimientos de revascularización utilizados en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).
Si bien ambas intervenciones son tratamientos fundamentales, persiste una gran preocupación por las posibles complicaciones de dichos procedimientos, en particular el ictus.
El ictus posterior a la revascularización puede provocar déficits neurológicos, disminución de la calidad de vida y, en casos graves, aumento de la mortalidad.
Específicamente para CABG, los datos de la Base de Datos de Cirugía Cardíaca para Adultos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos indican una disminución en la incidencia de ACV del 1,6% al 1,2% entre 2000 y 2009, con una tasa actual de aproximadamente el 1,3%.
Por el contrario, la evidencia sobre la incidencia de ictus tras una PCI sigue siendo limitada.
Estudios previos han reportado que el riesgo de ictus post-PCI, tanto para los subtipos isquémico como hemorrágico, oscilaba entre el 0,2 % y el 0,5 %.
Se han documentado tasas de incidencia entre el 0,1% y el 0,6% en estudios de un solo centro y en datos de registros nacionales.
Si bien las tasas de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y mortalidad luego de una PCI han disminuido significativamente en las últimas dos décadas, la variabilidad en la incidencia de accidentes cerebrovasculares después del mencionado procedimiento no ha sido completamente dilucidada.
Actualmente, ninguna revisión sistemática ha investigado exhaustivamente la incidencia de ictus tras una PCI en pacientes con SCA.
Para abordar esta deficiencia, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para estimar la incidencia e identificar los factores que contribuyen a la aparición de ictus tras una PCI en esta población.
A manera de resumen, cabe consignar que a pesar de los avances en este campo, ninguna revisión sistemática ha documentado exhaustivamente la incidencia de ictus tras una intervención coronaria percutánea en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).
Este estudio tuvo como objetivo investigar los factores que contribuyen a la incidencia de ictus tras una PCI en pacientes con SCA.
Una búsqueda sistemática en PubMed y EMBASE identificó 2369 artículos.
Tras la revisión completa, se incluyeron 109 artículos en la revisión sistemática, de los cuales 55 fueron seleccionados para el metaanálisis.
Se analizaron datos de 18.466.823 pacientes en 109 estudios.
Entre estos, 202.999 pacientes (1,1%) experimentaron un ictus post-PCI.
Las edades de los participantes oscilaron entre 49,0 y 87,6 años (media 64,3 ± 6,2 años).
La incidencia de ictus post-PCI temprano dentro de los 30 días fue del 1,1%, mientras que la incidencia de ictus que ocurrió >30 días después de la PCI fue del 1,8%, predominantemente ictus isquémicos.
Los predictores de ictus después de la PCI en pacientes con SCA incluyeron factores de riesgo tradicionales (es decir, sexo femenino, edad avanzada, diabetes mellitus, hipertensión, ictus previo o accidente isquémico transitorio); comorbilidades (es decir, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular, anemia, alto riesgo de sangrado); y factores de procedimiento (es decir, aspiración de trombo y uso de clopidogrel).
Al someter a discusión los hallazgos mencionados, los autores afirmaron que en este estudio, identificaron predictores significativos de ictus isquémico y hemorrágico tras una PCI en pacientes con SCA.
Estos incluyeron sexo femenino, edad avanzada, diabetes mellitus, hipertensión, ictus o AIT previos, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular, anemia y alto riesgo de sangrado.
En cuanto a las intervenciones terapéuticas, se observó un mayor riesgo de ictus en pacientes sometidos a tromboaspiración y en aquellos tratados con clopidogrel, en comparación con inhibidores potentes del receptor P2Y12.
Este análisis identificó factores como antecedentes de ictus/AIT, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, alto riesgo de hemorragia y tromboaspiración que duplican el riesgo de ictus tras una PCI.
Sin embargo, la considerable heterogeneidad entre los análisis sugiere variabilidad en los resultados de los estudios, posiblemente debido a diferencias en las características de la población, los diseños, las metodologías, las definiciones de ictus y los factores de confusión.
Estudios previos han identificado predictores de ictus tras una PCI que coinciden con los aquí comentados.
Estos incluyen el sexo femenino, la edad avanzada (≥75 años) y la enfermedad renal crónica, hipertensión, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular o AIT previo, demencia y uso de antagonistas de la vitamina K.
Kwok et al. identificaron varios predictores de ictus isquémico tras una PCI, como la edad avanzada, el sexo femenino, antecedentes de ictus, cardiopatía valvular, el uso de asistencia circulatoria, la aspiración de trombos y el diagnóstico de IAMEST o IAMSEST.
En el caso del ictus hemorrágico, los predictores significativos fueron la edad avanzada, la cardiopatía valvular, el IAMEST o IAMSEST, la trombólisis y el tratamiento con warfarina.
El riesgo de ictus isquémico en pacientes con SCA depende de las estrategias de tratamiento y de factores individuales del paciente.
En algunos casos, la PCI puede no ofrecer mejores resultados que la CABG.
Revisiones sistemáticas y metaanálisis previos han demostrado que el accidente cerebrovascular tardío (que ocurre después de una recuperación posoperatoria normal) se asocia predominantemente con fibrilación auricular (FA) posoperatoria y enfermedad cerebrovascular preexistente en pacientes sometidos a CABG.
En contraste con el análisis reciente de los autores, los datos del Registro Nacional Polaco de PCI (ORPKI) para el período 2014-2015 indicaron que el accidente cerebrovascular periprocedimental (<24 h) ocurrió con mayor frecuencia con el acceso radial en comparación con el acceso femoral.
Si bien los operadores experimentados se asocian con mejores resultados a corto y largo plazo en PCI complejas, existe evidencia limitada que examine específicamente la experiencia del operador como determinante de los resultados de ictus.
Un estudio, por ejemplo, halló que los ictus fueron particularmente frecuentes en procedimientos realizados por operadores con menos experiencia utilizando el abordaje radial, sin observarse diferencias significativas en el uso de la trombectomía por aspiración.
En el análisis actual, no se encontraron diferencias significativas entre la terapia antiplaquetaria doble (TAPD) y la terapia antiplaquetaria triple (TAT) en la predicción de hemorragia intracraneal (HIC).
De los siete estudios observacionales que informaron sobre fibrilación auricular (FA) en sus cohortes, solo dos proporcionaron datos sobre los regímenes antiplaquetarios, los anticoagulantes utilizados y los riesgos trombóticos y hemorrágicos asociados.
Ambos estudios encontraron que la TAPD fue significativamente más frecuente en el grupo sin HIC que en el grupo con HIC.
En cuanto a la terapia anticoagulante, la práctica clínica habitual durante el período de estudio consistía generalmente en tratar a los pacientes con FA con antagonistas de la vitamina K (p. ej., warfarina) o anticoagulantes orales de acción directa (ACOD).
Ambos estudios no mostraron diferencias significativas entre los antagonistas de la vitamina K y los ACOD en la incidencia de ictus tras una PCI en pacientes con SCA.
El análisis indonesio reveló una asociación significativa entre el uso de clopidogrel y un mayor riesgo de ictus tras una PCI, en comparación con inhibidores potentes del receptor P2Y12 como ticagrelor y prasugrel.
Esto puede atribuirse a las limitaciones farmacodinámicas del clopidogrel, incluyendo su inhibición plaquetaria variable y a menudo insuficiente debido a su dependencia de la activación hepática a través del CYP2C19.
Los polimorfismos genéticos del CYP2C19, comúnmente observados en poblaciones asiáticas, pueden afectar aún más la activación del clopidogrel, lo que resulta en efectos antiplaquetarios subóptimos y un mayor riesgo trombótico, incluyendo ictus isquémico.
Hallazgos recientes sugieren que los inhibidores potentes del P2Y12, con su inhibición plaquetaria más predecible y robusta, proporcionan una protección superior contra eventos trombóticos, incluyendo el ictus, especialmente en pacientes de alto riesgo.
Además, estos potentes inhibidores del P2Y12 se basan en la activación hepática y sus posibles beneficios pleiotrópicos, como la mejora de la función endotelial y los efectos antiinflamatorios, podrían contribuir aún más a su menor perfil de riesgo de ictus.
El shock cardiogénico (SC) es una condición crítica que influye significativamente en los resultados después de una PCI, ya que sigue siendo la principal causa de mortalidad hospitalaria en pacientes con infarto agudo de miocardio.
Varios estudios incluidos en este metaanálisis han examinado la incidencia de ictus cerebral en esta población de pacientes.
Didier et al. informaron que el ictus cerebral se presentó con mayor frecuencia en pacientes que sufrieron un ictus después de una PCI (20,2 % frente a 3 %, p < 0,001); mientras que otro estudio demostró que los pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular tenían un riesgo elevado de resultados adversos a corto plazo, incluido el accidente cerebrovascular.
Además, Singh et al. encontraron que los pacientes con STEMI y SC tenían tasas similares de mortalidad hospitalaria, mortalidad a un año, accidente cerebrovascular y eventos cardíacos y cerebrovasculares adversos mayores (MACE), independientemente del estado de revascularización previa.
Hasta donde se sabe, este trabajo constituye la primera revisión sistemática y metaanálisis exhaustivos que investiga específicamente la incidencia y los determinantes del ictus tras una PCI en pacientes con SCA.
Estudios previos han sido predominantemente cohortes unicéntricos o ensayos controlados aleatorizados con tamaños de muestra, tasas de eventos y duraciones de seguimiento variables, lo que limita la capacidad de obtener una estimación robusta y generalizable de la incidencia del ictus y sus factores de riesgo asociados.
Este estudio presenta varias limitaciones inherentes a los análisis de datos agregados.
La inclusión de una amplia gama de procedimientos de PCI, junto con el análisis combinado de ictus isquémicos y hemorrágicos, introdujo una heterogeneidad significativa.
Además, las inconsistencias entre los estudios —como las diferentes definiciones de ictus, las diferencias en los protocolos intra y post PCI, los procedimientos de seguimiento, la participación de neurólogos y el uso de imágenes cerebrales para la documentación de eventos— contribuyeron a la variabilidad de los resultados.
Además, debido a la naturaleza y heterogeneidad de los hallazgos reportados en estudios individuales, no es posible concluir definitivamente si los factores de procedimiento durante la PCI son responsables de un mayor riesgo de ictus trombótico, posiblemente mediado por la manipulación del catéter, o si los riesgos observados reflejan una mayor incidencia de eventos cardioembólicos que podrían haber ocurrido después del SCA dentro de los 30 días, independientemente de la PCI.
Por último, es posible que se haya subregistrado el número de ictus posteriores al alta, lo que podría llevar a una subestimación del riesgo real.
Como se destacó anteriormente, los hallazgos de este estudio brindan información valiosa para el manejo clínico de los pacientes con SCA, enfatizando la importancia de las estrategias preventivas.
Estas incluyen medidas farmacológicas y no farmacológicas para mitigar la fibrilación auricular, terapia anticoagulante para prevenir y controlar la formación de coágulos, y abordar los factores de riesgo tradicionales.
Los ensayos prospectivos dirigidos a evaluar intervenciones para reducir el riesgo de ictus, tanto temprano como tardío, siguen siendo esenciales para mejorar la evolución de los pacientes.
En conclusión, la incidencia de ictus precoz tras una ICP es del 1,1 % en los primeros 30 días y del 1,8 % para los ictus que ocurren después de 30 días, siendo los ictus isquémicos el tipo más prevalente.
Este análisis identificó varios determinantes significativos de ictus tras una PCI, como el sexo femenino, la edad avanzada, la diabetes mellitus, la hipertensión, los antecedentes de ictus o AIT, la enfermedad renal crónica, la fibrilación auricular, la anemia, el alto riesgo de sangrado, la tromboaspiración y el uso de clopidogrel en comparación con inhibidores del P2Y12 más potentes.
Estos hallazgos resaltan la necesidad de intervenciones específicas para reducir el riesgo de ictus y mejorar los resultados generales en pacientes con SCA sometidos a PCI.
Palabras clave: Síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico, intervención coronaria percutánea, revisión sistemática, metaanálisis
* Qanitha A, Alkatiri AH, Qalby N, Soraya GV, Alatsari MA, Larassaphira NP, Hanifah R, Kabo P, Amir M. Determinants of stroke following percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Ann Med. 2025 Dec;57(1):2506481. doi: 10.1080/07853890.2025.2506481. Epub 2025 May 24. PMID: 40411506.
