Vía HEART (HEART Pattway) para la estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico agudo
Investigadores chinos realizaron un metaanálisis sobre la seguridad y precisión de la llamada Vía HEART para estratificar el riesgo de pacientes que presentan dolor torácico agudo y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 27 de mayo de 2025 del BMC Cardiovascular Disorders*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará esta publicación.
El método HEART Pathway, que combina la puntuación o score HEART, con pruebas de troponina cardíaca a las 0 y 3 horas, es una herramienta de ayuda para la toma de decisiones recientemente desarrollada y diseñada para identificar a los pacientes del servicio de urgencias que pueden recibir un alta temprana de forma segura.
Estudios observacionales han demostrado que el método HEART puede clasificar a más del 20 % de los pacientes con dolor torácico agudo para el alta temprana, manteniendo al mismo tiempo un valor predictivo negativo (VPN) para una tasa de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) de >99 % a los 30 días.
Sin embargo, el uso en tiempo real del método HEART aún no se ha comparado con la atención habitual.
Por otra parte, el Heart Score es un instrumento de decisión desarrollado también en los últimos años, con la intención de que pueda servir de ayuda para decidir si algunos enfermos que llegan a Urgencias con dolor torácico o síntomas relacionados, pueden ser evaluados sin precisar exploraciones o pruebas que no sean de gran utilidad, porque presumiblemente no las precisan.
En un estudio retrospectivo, los pacientes etiquetados como de riesgo bajo por el Heart Score tenían una frecuencia de complicaciones cardiovasculares graves inferior al 1% en las siguientes seis semanas.
En otro que se desarrolló durante 28 meses y que incluyó a 1070 pacientes, entre los etiquetados por el Score, como de bajo riesgo, las complicaciones cardiovasculares graves acaecieron en un 0.6%, mientras que en los etiquetados de alto riesgo, la proporción fué de un 4.2%. (O.R. 7.92, IC 95% 2.48-25.25).
Un Heart Score superior a 3 puntos tuvo una sensibilidad para complicaciones cardiovasculares graves de 58% (95% IC 32-81) y una especificidad del 85% (95% IC 83-87).
La combinación del Heart Score de riesgo con seriación de troponina elevada dió una sensibilidad del 100% (95% IC 72-100), especificidad del 83% (IC 81-85) y una potecial reducción en la necesidad de nuevas pruebas del 82%.
Debe considerarse que el dolor torácico es uno de los síntomas más comunes entre los pacientes que acuden a urgencias, representando aproximadamente entre el 8% y el 10% de todos los casos.
El dolor torácico agudo es causado por diversas afecciones, y el dolor torácico de alto riesgo conlleva peligros considerables y puede tener consecuencias graves.
Debido a la importancia de evitar diagnósticos erróneos, la mayoría de los casos no pueden diagnosticarse con prontitud y requieren más exámenes y observación.
Sin embargo, solo entre el 13% y el 25% de los pacientes con dolor torácico agudo se confirman como casos de alto riesgo.
Para estratificar de forma rápida y segura a los pacientes que desarrollan dolor torácico de emergencia y facilitar el alta oportuna de individuos de bajo riesgo, Mahler et al. introdujeron HEART Pathway, que evaluó rápidamente a los pacientes con dolor torácico agudo e identificó a los pacientes de alto riesgo.
Se han publicado numerosos estudios relacionados con HEART Pathway.
Según un estudio de los EE. UU., identificó al 38,4 % de los pacientes como de bajo riesgo, con una tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) a 30 días del 0,4 % entre los pacientes de bajo riesgo, y tuvo un valor predictivo negativo (VPN) del 99,6 % para MACE.
Sin embargo, un estudio multicéntrico encontró que la vía HEART clasificó al 36,9% de los pacientes como de bajo riesgo, con un 1,3% perdido para MACE de 30 días y VPN de 96,4%.
Por lo tanto, no se ha alcanzado un consenso con respecto a la precisión y seguridad de la vía HEART para estratificar el riesgo entre los pacientes con dolor torácico.
Además, aunque las guías actuales recomiendan el uso de troponina de alta sensibilidad para la estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico de emergencia, muchas instituciones médicas no pueden realizar esta prueba en la actualidad.
Por lo tanto, la vía HEART, utilizada para la estratificación del riesgo en pacientes que presentan dolor torácico, mantiene su aplicabilidad clínica en instituciones de atención primaria que carecen de la capacidad para realizar pruebas de troponina de alta sensibilidad.
A través de una revisión sistemática de la evidencia existente, este estudio se centró en proporcionar el apoyo médico basado en la evidencia para la precisión y seguridad de la vía HEART en el diagnóstico de pacientes con dolor torácico agudo.
Reiterando lo señalado, la Vía HEART se utiliza para la evaluación rápida de pacientes con dolor torácico agudo y la identificación de pacientes de alto riesgo.
Sin embargo, no existe consenso sobre la seguridad y precisión de la Vía HEART para la estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico.
Es por ello que el presente trabajo se centró en evaluar sistemáticamente la eficacia y seguridad de la Vía HEART para la estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico agudo.
Se realizó una búsqueda exhaustiva en Web of Science, PubMed, Cochrane Library, Embase y CNKI hasta el 30 de mayo de 2024 para encontrar estudios relevantes sobre la vía HEART para la estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico agudo.
Dos investigadores independientes revisaron la literatura, extrajeron los datos y realizaron un metaanálisis con Stata/MP 16.0.
Se incluyeron un total de 10 artículos.
HEART Pathway demostró una sensibilidad, especificidad, odds ratio (OR) y razones de probabilidad diagnóstica (PVR) combinadas de 0,97 [IC del 95 % (0,95; 0,98)], 0,47 [IC del 95 % (0,40; 0,55)], 27,34 [IC del 95 % (18,22; 41,04)], 1,83 [IC del 95 % (1,60; 2,09)] y 0,07 [IC del 95 % (0,04; 0,10)], respectivamente.
Además, el área bajo la curva de rendimiento operativo del receptor (ROC) fue de 0,91 [IC del 95 % (0,88; 0,93)].
Discutiendo los hallazgos señalados, el protocolo de diagnóstico acelerado (ADP por sus siglas en inglés de accelerated diagnostic protocol) representa un enfoque estratégico para evaluar a pacientes con dolor torácico mediante la combinación de la puntuación de riesgo cardíaco, la electrocardiografía y una serie de pruebas de marcadores de lesión cardíaca.
El objetivo fue mejorar la precisión de la estratificación del riesgo.
En los últimos años, han surgido varios ADP para pacientes con dolor torácico agudo, que proporcionan procedimientos estandarizados para la evaluación y el tratamiento de emergencia para dichos pacientes.
Dada la diversa etiología y gravedad del dolor torácico agudo, la identificación de los casos de alto riesgo es crucial, ya que puede conducir a consecuencias catastróficas.
Garantizar la precisión de las herramientas de estratificación del riesgo y prevenir el diagnóstico erróneo de pacientes de alto riesgo es un consenso ampliamente compartido entre los médicos clínicos.
Según un estudio, casi la mitad de los médicos considera inaceptable una tasa de ocurrencia de MACE en pacientes de bajo riesgo > 1%, y la mayoría no está dispuesta a aceptar tasas superiores al 2%.
Por lo tanto, si bien enfatizan el triaje efectivo y la eficiencia en el manejo de pacientes con dolor torácico, las herramientas de estratificación deben priorizar la seguridad.
Lograr un equilibrio perfecto entre estas consideraciones es un desafío.
Basándose en estudios como el de Mahler et al., este estudio incorporó las últimas investigaciones para evaluar mejor la sensibilidad de HEART Pathway para estratificar el riesgo en pacientes con dolor torácico agudo.
Los resultados observados por los autores revelaron que el estudio de Mahler et al. mostró una sensibilidad del 100%, con una tasa de ocurrencia de MACE a 30 días del 0% en pacientes de bajo riesgo, lo que indica una mayor sensibilidad diagnóstica que la de los propios autores.
En su estudio, la especificidad fue del 49,0%, lo que permitió el alta rápida del 43,0% de los pacientes con dolor torácico.
Se ajusta estrechamente a los resultados obtenidos por Mahler et al., donde la especificidad fue del 49,6%, lo que permitió que el 46,8% de los pacientes fueran dados de alta rápidamente.
Para los pacientes que se presentan con dolor torácico en el departamento de emergencias, la Sociedad Europea de Cardiología recomienda utilizar un protocolo de troponina T cardíaca de alta sensibilidad de 0 horas/1 hora (hs-cTnT) junto con la estratificación del riesgo clínico para descartar de manera confiable el síndrome coronario agudo.
Bajo este protocolo, los pacientes se consideran «descartados» para el síndrome coronario agudo con un alto valor predictivo negativo si cumplen uno de los siguientes criterios:
hs-cTnT < 5 ng/L en la presentación (0 h) o
una hs-cTnT de 0 horas < 12 ng/L con un cambio de 1 hora < 3 ng/L.
Según un estudio reciente que investigó el valor diagnóstico de la vía HEART combinada con el protocolo hs-cTnT de 0 horas/1 hora, el 49,8 % de los pacientes fueron identificados como de bajo riesgo, con una sensibilidad del 99,1 %, VPN del 99,8 %.
Aunque la vía HEART combinada con el protocolo hs-cTnT de 0 horas/1 hora ofrece ventajas tanto en la eficiencia de exclusión como en la sensibilidad diagnóstica, la vía HEART sigue siendo una alternativa valiosa para muchas instituciones de atención médica que no pueden implementar pruebas de troponina de alta sensibilidad.
El estudio actual de los investigadores chinos indicó que la vía HEART exhibió una sensibilidad del 97%, lo que implica que el 3% de los pacientes que se presentaron en el departamento de emergencias que experimentaron MACE dentro de los 30 días fueron categorizados como de bajo riesgo.
Si esto se considera un diagnóstico erróneo, esta sensibilidad puede considerarse inaceptable para la mayoría de los médicos.
Sin embargo, al definir la tasa de diagnóstico erróneo como la tasa de MACE de 30 días entre todos los pacientes con dolor torácico de bajo riesgo dados de alta tempranamente, la tasa de diagnóstico erróneo fue del 0,45%.
El diagnóstico erróneo de MACE representa un riesgo significativo para la salud de los pacientes y afecta en gran medida la seguridad médica y la integridad profesional de los médicos.
Reducir la tasa de diagnósticos erróneos de MACE en pacientes que se presentan con dolor torácico siempre ha sido un punto focal en el diagnóstico y tratamiento de emergencia del dolor torácico.
Una encuesta de médicos clínicos reveló que la mayoría de los médicos que trabajan en departamentos de emergencia pueden aceptar un cierto nivel de riesgo pequeño.
Casi la mitad de los médicos aceptaron una tasa de error de ≤ 1%, y la mayoría aceptó una tasa de error de 0,5% o menos.
Por lo tanto, la vía HEART demuestra una seguridad confiable en la estratificación del riesgo entre pacientes con dolor torácico agudo, lo que confirma su valor clínico con respecto a la capacidad de triaje rápido y la seguridad.
Un AUC entre 0,500 y 0,600 sugiere una eficacia diagnóstica baja, entre 0,700 y 0,900 indica una eficacia moderada y > 0,900 significa una eficacia alta.
Un DLR positivo > 10,00 y un DLR negativo < 1,00 implican la capacidad de confirmar o descartar el diagnóstico (DLR, por sus siglas en inglés de diagnostic likelihood ratio -razón de verosimilitud diagnóstica-).
Según los criterios, la vía HEART mostró una alta eficacia diagnóstica (AUC = 0,91) en la estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico agudo, lo que permitió excluir casos de alto riesgo a pesar de no proporcionar diagnósticos precisos.
Según los resultados del nomograma de Fagan, cuando la probabilidad preprueba era del 7%, la probabilidad postprueba era del 12%.
Esto implica que si, durante la consulta de un paciente, el médico estima una probabilidad del 7% de diagnosticar MACE basándose en datos clínicos y experiencia, aplicar la Vía HEART para estratificar el riesgo, especialmente en pacientes de alto riesgo, aumenta la precisión del diagnóstico de MACE al 12%.
Por lo tanto, al utilizar la Vía HEART para estratificar el riesgo en pacientes con dolor torácico agudo, contribuye a una mayor precisión en el diagnóstico de pacientes con dolor torácico de emergencia.
La heterogeneidad entre estudios es un reto inevitable en los metaanálisis.
En este análisis, se identificó heterogeneidad atribuida a efectos umbral.
El análisis de regresión indicó que las diferencias en el diseño del estudio, el país o la región, el tamaño de la muestra y el tiempo de seguimiento contribuyeron significativamente a esta heterogeneidad.
Estas variaciones pueden afectar la estabilidad general de los resultados del metaanálisis.
Este estudio tuvo las siguientes limitaciones:
(1) considerable heterogeneidad entre los estudios, con I 2 > 50% entre los grupos;
(2) inclusión solo de literatura en idioma inglés, posiblemente debido a la insuficiente atención nacional a los estudios relevantes; y
(3) literatura de alta calidad insuficiente en los estudios incluidos, lo que introduce un cierto nivel de sesgo.
En conclusión, según los hallazgos comentados, HEART Pathway puede detectar eficazmente a pacientes de bajo riesgo que pueden recibir el alta temprana, reduciendo así la congestión en urgencias y minimizando el desperdicio de recursos médicos.
La tasa de MACE a 30 días en pacientes de bajo riesgo fue <1%, lo que demuestra la seguridad y precisión de HEART Pathway.
Además, mejoró la precisión del diagnóstico de pacientes con dolor torácico de urgencia, lo que presenta prometedoras perspectivas de aplicación clínica.
Se detectaron heterogeneidades evidentes entre los artículos incluidos.
Las investigaciones futuras deberían centrarse en el diseño de estudios prospectivos a mayor escala para controlar factores como los antecedentes de radicales libres de la población estudiada o la duración del seguimiento.
Es necesario seguir investigando la utilidad de la aplicación de HEART Pathway para la estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico agudo a fin de obtener resultados de investigación más convincentes, facilitando así su uso generalizado por parte de los profesionales clínicos.
* Hu Z, Miao L, Wang M, Cheng S, Jin S. A meta-analysis on the safety and accuracy of the HEART pathway for risk stratification in patients with acute chest pain. BMC Cardiovasc Disord. 2025 May 27;25(1):407. doi: 10.1186/s12872-025-04875-6. PMID: 40426028.
