Curso natural de la fibrilación auricular tras un accidente cerebrovascular criptogénico
Una revisión sistemática y un metaanálisis sobre el curso evolutivo de la FA a posteriori de la ocurrencia de un ACV de causa desconocida realizado por investigadores tailandeses, fue publicado en la edición del 13 de junio de 2025 del Indian Pacing and Electrophysiology Journal*.
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En la introducción a la revisión, los autores recordaron que el accidente cerebrovascular criptogénico (ACV) representa hasta el 40 por ciento de los incidentes de ACV isquémico, una proporción mayor que la de los ACV causados por enfermedad de grandes vasos.
Por este motivo, la prevención secundaria del ACV adaptada a la causa subyacente es esencial.
Sin embargo, el manejo de los ACV criptogénicos, que carecen de una etiología conocida, es un desafío y da como resultado altas tasas de recurrencia de hasta un 20% en dos años.
La fibrilación auricular detectada después del ACV (AFDAS por sus siglas en inglés de AF detected after stroke) es una causa de ACV que a menudo se pasa por alto y se puede detectar mediante una monitorización cardíaca extendida.
Dado que las pautas de la ASA (American stroke association) de 2021 para el diagnóstico y tratamiento del ACV recomiendan la monitorización cardíaca extendida solo para pacientes con FA conocida, existe evidencia limitada que respalde la monitorización extendida para pacientes sin antecedentes de FA.
Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo determinar los cursos naturales de AFDAS después del ACV.
Este metaanálisis se realizó para encontrar predictores de la incidencia de FA después de un stroke criptogénico, el tiempo desde este último hasta el acontecimiento de la FA (t CS-AF ), que es un marcador sustituto de la urgencia de configurar dispositivos de monitoreo, y el tiempo desde el inicio del monitoreo hasta la ocurrencia de la FA (t CM-AF ).
El ictus criptogénico presenta dificultades para su manejo y aumenta el riesgo de recurrencia.
La relevancia clínica de la fibrilación auricular detectada después del ictus (AFDAS) sigue siendo ambigua.
Este estudio se realizó mediante un metaanálisis que incluyó estudios observacionales y utilizó un modelo de efectos aleatorios.
Los objetivos fueron explorar la asociación entre los predictores y la incidencia de AFDAS, así como las diferencias clínicas entre pacientes con FA y sin FA tras un episodio de ACV.
Este metanálisis incluyó 59 estudios con 18 683 pacientes con CS (por sus siglas en inglés de cryptogenic stroke).
La incidencia de AFDAS fue del 20,8 %.
En el análisis univariado, los predictores significativos de AFDAS fueron la edad >75 años (OR: 6,94; IC del 95 %: 3,12-15,43; I² = 0,0 %) y la hipertensión (OR: 2,16; IC del 95 %: 1,28-3,63; I² = 0,0 %).
En comparación con el grupo sin FA, los individuos con FA mostraron niveles significativamente más altos de índice de volumen auricular izquierdo (MD 7,50 mL/m2 , IC del 95%: 6,20-8,80, I2 = 0,0%), diámetro auricular izquierdo (MD 0,17 cm, IC del 95%: 0,02-0,32, I2 = 48,6%), dímero D (MD 0,20 mg/L, IC del 95%: 0,05-0,36, I2 = 0%), puntuación CHA 2 DS 2 VASc (MD 0,76 puntos, IC del 95%: 0,53-0,98, I2 = 64,2%) y duración de la onda P (MD 9,49 ms, IC del 95%: 0,75-18,23, I2 = 30,4%).
Asimismo, se observaron niveles significativamente más bajos de tensión contráctil auricular izquierda (DM -5,68 %, IC del 95 %: -7,45 – -3,91, I² = 58,0 %) y de tensión del reservorio auricular izquierdo (DM -9,05 %, IC del 95 %: -12,2 – -5,91, I² = 71,9 %).
El tiempo medio desde el inicio del stroke criptogénico hasta la detección de la FA fue de 162 días y desde la monitorización cardíaca hasta la detección de la FA fue de 49 días.
Al proponer la discusión de estas observaciones, los autores manifestaron que este estudio informó la incidencia de AFDAS, predictores de su ocurrencia, t CS-AF y t CM-AF .
La incidencia general de AFDAS fue del 20,8%, siendo éste el primer metaanálisis que investigó los predictores de su aparición.
Los autores categorizaron los predictores de AFDAS en
– antecedentes del paciente,
– biomarcadores,
– sistemas de puntuación,
– características del ECG y
– parámetros ecocardiográficos.
Entre los factores de antecedentes del paciente, la edad mayor de 75 años emergió como el predictor más fuerte de AFDAS, aumentando el riesgo hasta en 6 veces, de acuerdo con la guía actual de FA.
Esto fue seguido por la insuficiencia cardíaca, que aumentó el riesgo en 2,4 veces, y la hipertensión, que duplicó el riesgo.
Estos factores fueron ampliamente reconocidos como factores de riesgo para la FA, y subrayaron su importancia dentro de la población CS.
La presencia de IC se asoció con un mayor riesgo de AFDAS en el análisis multivariado.
Estudios previos demostraron que la IC predice la FA incidente (HR 2,18, p = 0,005).
En este estudio, centrado en los resultados de AFDAS, observaron una asociación más fuerte entre la IC y la FA (HR 3,41, p = 0,005).
Un mecanismo propuesto por Scheitz et al. sugiere que la liberación de mediadores cerebrales y sistémicos después de un accidente cerebrovascular puede contribuir a la lesión de los cardiomiocitos, lo que podría conducir a tejido cicatricial que desencadena la FA.
De manera similar, la IC puede conducir a fibrosis miocárdica, lo que aumenta aún más el riesgo de esta arritmia.
Aunque no observaron una diferencia estadísticamente significativa en los niveles de NT-proBNP, la tendencia se acercó a la significancia (SMD 519,6 pg/mL, p = 0,054).SMD (standardized mean difference, -Diferencia de Medias Estandarizada-)
Dado que la SMD no se deriva del análisis multivariado, esto sugiere la presencia de riesgos competitivos para AFDAS más allá de la IC
(insuficiencia cardíaca).
Los hallazgos están respaldados por la asociación no significativa entre iC y AFDAS en el análisis univariado (p = 0,472).
Por otro lado, el estado de hipercoagulabilidad desempeña un papel significativo en la predicción de AFDAS.
Un posible mecanismo fisiopatológico de la FA implica una mayor activación de la cascada de coagulación, lo que lleva a complicaciones tromboembólicas.
El estudio planteó la hipótesis de que los pacientes con CS con FA no diagnosticada pueden exhibir una mayor hipercoagulabilidad.
Se ha demostrado previamente que un diámetro de la AI superior a 4,5 cm aumenta el riesgo de estasis sanguínea, lo que es consistente con el estudio tailandés que mostró un diámetro de la AI significativamente mayor en el grupo con FA.
Además, los niveles de dímero D fueron significativamente más altos en el grupo con FA en comparación con aquellos sin FA.
Danese et al. informaron niveles más altos de dímero D en la FA aguda en comparación con la FA crónica, lo que sugirió que los cambios temporales en los niveles de dímero D pueden estar asociados con el curso natural de AFDAS y podrían identificar potencialmente a individuos susceptibles a desarrollarla.
Sin embargo, los datos sobre la asociación entre el dímero D y la incidencia de AFDAS son limitados.
Además, Mołek et al. demostraron que los marcadores de hipercoagulabilidad, como la histona H3 citrulinada y el factor de von Willebrand, se asociaron con el riesgo de ictus o accidente isquémico transitorio en la población con FA.
Esto sugirió la necesidad de futuras investigaciones sobre estos marcadores para la detección temprana de la población con AFDAS.
Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para estratificar el riesgo de AFDAS, incluidos
AS5F,
C 2 HEST,
CHARGE-AF,
CHASE-LESS,
BROWN-ESUS,
Decryptoring,
HATCH,
HAVOC,
STAF y
la puntuación SURF.
En el estudio en consideración, cada aumento de 1 punto en la puntuación CHA 2 DS 2 VASc posterior al accidente cerebrovascular elevó el riesgo de AFDAS en un 40 por ciento, y los pacientes con CS con FA tuvieron una puntuación que fue en promedio 0,8 puntos más alta.
Sin embargo, ciertos parámetros dentro de la puntuación CHA 2 DS 2 VASc posterior al accidente cerebrovascular, como DM, antecedentes de accidente cerebrovascular y sexo femenino, no surgieron como predictores significativos de AFDAS en este análisis.
Con base en la revisión de la literatura, hay datos limitados disponibles sobre el rendimiento pronóstico de los sistemas de puntuación establecidos.
Por lo tanto, los autores sugirieron desarrollar nuevos sistemas de puntuación para identificar el riesgo de AFDAS.
Aunque varios parámetros ecocardiográficos han demostrado potencial como herramientas para predecir AFDAS, este estudio no encontró asociación entre un aumento del 1% en el εR de la AI y la incidencia de AFDAS.
Sin embargo, se observaron niveles significativamente más bajos en el εR y el εCt de la AI al comparar el grupo con FA con el grupo sin FA.
En cuanto a los parámetros del ECG, los grupos con FA mostraron duraciones de onda P más largas, que se correlacionaron con el crecimiento auricular izquierdo, según los criterios de P mitral.
Se recomendó explorar diferentes aumentos porcentuales o establecer niveles de corte para los parámetros de deformación, y realizar más estudios sobre los parámetros del ECG, en particular la onda P y el intervalo PR, que indicaran cambios estructurales y funcionales auriculares.
El t CS-AF medio fue de 162 días, con un intervalo de confianza del 95% inferior de 41,7 días.
Con base en esto, recomendaron iniciar dispositivos de monitorización cardíaca, como ICM (Implantable cardiac monitor), monitor Holter o MCOT (Mobile cardiac outpatient telemetry, -Telemetría cardíaca móvil para pacientes ambulatorios-), dentro de los primeros 30 días posteriores a un diagnóstico de CS.
Además, el t CM-AF medio fue de 49 días, con un IC del 95% superior de 94 días.
Por lo tanto, para una monitorización óptima, sugirieron una duración de al menos 90 días, o más para poblaciones de CS de mayor riesgo.
Esto se alinea con el período de referencia de 90 días identificado en el estudio observacional multicéntrico de Todo et al.
La cuestión de si la recurrencia del ictus se reduce a través de la monitorización cardíaca extendida en pacientes con CS sigue siendo debatida, ya que los resultados no significativos pueden deberse a un tratamiento anticoagulante apropiado.
Por lo tanto, los autores recomendaron realizar un estudio de análisis de supervivencia centrado en los resultados de recurrencia del accidente cerebrovascular, ajustado según la proporción de pacientes que reciben anticoagulantes, para comprender mejor los beneficios de la monitorización cardíaca prolongada en pacientes con CC.
El AFDAS conlleva riesgos cardiogénicos y neurogénicos.
Puede ser consecuencia de accidentes cerebrovasculares, una afección conocida como síndrome de corazón-ictus.
El infarto de la corteza insular se relaciona con hiperactividad simpática, inflamación auricular izquierda y fibrosis, factores que pueden contribuir al AFDAS.
Los predictores neurológicos del AFDAS incluyen la ubicación del infarto, los niveles de catecolaminas y marcadores inflamatorios como el índice neutrófilo-linfocito (NLR por sus siglas en inglés de neutrophil-to-lymphocyte ratio).
Además, el AFDAS puede desencadenarse por factores precipitantes agudos tras un ictus, como neumonía, embolia pulmonar, infarto de miocardio, tirotoxicosis e intoxicación alcohólica.
Actualmente, las guías de la ASA para el diagnóstico y tratamiento del CS no aportan evidencia para la monitorización cardíaca prolongada en pacientes sin antecedentes de FA.
Este metaanálisis introdujo una nueva perspectiva sobre la necesidad de la monitorización prolongada para AFDAS en la población con CS de alto riesgo, debido a su considerable incidencia.
El alto riesgo de AFDAS debe evaluarse con base en factores de riesgo bien conocidos de embolia, como la edad avanzada, la hipertensión y la insuficiencia cardíaca, junto con marcadores de estado de hipercoagulabilidad, especialmente el diámetro de la AI y los niveles de dímero D.
El desarrollo de un nuevo sistema de puntuación que incorpore estos factores podría mejorar la precisión pronóstica e identificar mejor a los pacientes que se beneficiarían de una monitorización cardíaca prolongada.
En la práctica clínica, recomendaron que los dispositivos de monitorización cardíaca, como el monitor intracardiaco, el monitor Holter o el MCOT, se coloquen dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico.
Además, la monitorización cardíaca prolongada debe continuar durante al menos 90 días.
Esta recomendación está respaldada por la evidencia de Gladstone et al., como se indica en las guías actuales para la FA, que indican que la monitorización cardíaca prolongada se asocia con una mayor probabilidad de detección de FA a los 90 días.
Sin embargo, se debe realizar un análisis de costo-efectividad para determinar el momento más apropiado para la monitorización cardíaca, equilibrando el costo del equipo de monitorización con la efectividad de la detección de FA y los resultados a largo plazo posteriores al ictus.
Como conclusión, es necesario un mayor nivel de vigilancia para la población con stroke cardiogénico.
Incluso sin FA previamente diagnosticada, los pacientes con stroke con alto riesgo de desarrollar AFDAS deben someterse a una monitorización cardíaca prolongada.
El momento de la colocación del dispositivo y la duración de la monitorización deben personalizarse según el riesgo de AFDAS de cada individuo y el beneficio.
Este estudio presentó varias limitaciones, según los propios autores.
En primer lugar, existen diversas definiciones de accidente cerebrovascular embólico (ACV) con variaciones en la evaluación diagnóstica según su etiología.
Reconocieron que se ha utilizado el término más reciente de ACV embólico de origen indeterminado (ACV) en lugar de ACV, lo que requiere una evaluación diagnóstica exhaustiva.
En el estudio tailandés, también se incluyeron estudios sobre la población con ACV; sin embargo, los datos sobre el subgrupo con ACV fueron limitados.
En segundo lugar, pudo producirse un sesgo de recuerdo a partir de los datos demográficos.
Por último, la aparición de AFDAS puede ser resultado del síndrome ACV-cardio (arritmias derivadas de la disfunción cardiomiocitaria debida a disfunción autonómica o aumento de la inflamación tras un ACV) o puede ocurrir de forma independiente tras un ACV, sin ser la causa del mismo.
Por lo tanto, recomendaron estudios adicionales centrados en la población con ESUS (por sus siglas en inglés de embolic stroke of undetermined source), ya que estos pacientes presentan signos de embolia tras una evaluación exhaustiva, lo que sugiere una mayor probabilidad de FA no diagnosticada antes del ictus.
Además, es esencial añadir parámetros neurológicos que indiquen embolia para confirmar la presencia de FA no detectada.
Estos parámetros incluyen signos corticales y el tamaño y la localización del infarto en las imágenes cerebrales.
Se recomiendan metaanálisis adicionales y estudios pronósticos que incorporen parámetros neurológicos para estratificar mejor el riesgo de AFDAS
Palabras clave: Fibrilación auricular Ataque Ecocardiografía Biomarcadores Electrocardiografía
* Pajareya P, Phutinart S, Siranart N, Paksin S, Jansem P, Anukoolwittaya P, Lertsanguansinchai P, Prasitlumkum N, Chokesuwattanaskul R, Tokavanich N. Natural Courses of Atrial Fibrillation Following Cryptogenic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Indian Pacing Electrophysiol J. 2025 Jun 13:S0972-6292(25)00061-0. doi: 10.1016/j.ipej.2025.06.006. Epub ahead of print. PMID: 40518047.
