Efectividad de la escala de riesgo GRACE según la elevación de troponina en pacientes ingresados con SCASEST
Un análisis post hoc del ensayo controlado aleatorizado por conglomerados de grupos paralelos UKGRIS (UK General Practice Research Database), realizado por investigadores del Reino Unido, Australia y Canadá, acerca de la validez de la escala GRACE de acuerdo a la elevación de la troponina en pacientes con SCASEST, fue publicado en la edición del 26 de junio de 2025 del Open Heart*.
Este ensayo clínico será hoy comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
Vale aclarar a manera introductoria que la puntuación GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) es una herramienta utilizada para evaluar el riesgo de mortalidad en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo (SCA).
La puntuación se calcula utilizando diversas variables clínicas, como edad, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, creatinina, presencia de insuficiencia cardíaca, cambios en el segmento ST, troponina positiva y paro cardíaco al ingreso.
Los autores indican que la elevación de troponina en el contexto del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) se asocia con un alto riesgo de eventos clínicos adversos, como infarto de miocardio (IM) recurrente, insuficiencia cardíaca y muerte.
El manejo de estos pacientes se guía por su riesgo estimado de futuros eventos isquémicos, siendo que estudios observacionales muestran que el incumplimiento de las recomendaciones de las guías clínicas se asocia con un exceso de mortalidad.
Por consiguiente, las guías clínicas recomiendan la estratificación del riesgo mediante la Escala de Riesgo del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) para guiar el manejo de los pacientes con SCASEST.
El ensayo australiano GRACE Risk Intervention Study (AGRIS, Australian GRACE Risk Intervention Study), que aleatorizó a 2318 pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) o SCASEST al uso de GRS (GRACE risk score) o atención estándar, encontró que la implementación de GRS se asoció con un aumento en el tratamiento invasivo temprano, especialmente para SCASEST, pero no otros aspectos de la atención, y la intervención no se asoció con una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad o el infarto de miocardio a los 12 meses.
En el ensayo controlado aleatorizado UK GRACE Risk Score (UKGRIS), la implementación de GRS en comparación con la atención estándar no mejoró la adherencia al manejo recomendado por las guías ni redujo los eventos cardiovasculares a los 12 meses en pacientes ingresados con sospecha de SCASEST.
La elevación de troponina en el contexto de un SCASEST sospechoso puede indicar un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y, en esta población, la implementación de la GRS podría afectar la adherencia al tratamiento y los resultados recomendados por las guías.
Como parte del análisis planificado para la primera medida de resultado coprimaria, los autores realizaron análisis de subgrupos, de los cuales uno (troponina elevada al ingreso) modificó significativamente el efecto de la aleatorización a GRACE en el aumento de la adopción de los procesos de atención.
En este estudio, presentaron un análisis post hoc según la elevación de troponina y ampliaron la recopilación de datos rutinarios de resultados de atención médica a al menos 24 meses desde la fecha de aleatorización.
Repasando lo señalado, se desconoce la efectividad de la estratificación del riesgo utilizando el puntaje de riesgo (GRS) del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE) para pacientes que se presentan al hospital con sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) según la elevación de la troponina.
Por tal motivo se realizó un análisis post hoc de un ensayo clínico aleatorizado, controlado y de grupos paralelos de fase 3 (UK GRACE Risk Score, UKGRIS) en pacientes adultos con sospecha de SCASEST en 42 hospitales de Inglaterra, entre el 9 de marzo de 2017 y el 30 de diciembre de 2019.
Los hospitales fueron aleatorizados (1:1) a la atención estándar o según la GRS y las guías asociadas.
Las medidas de resultado coprincipales fueron el uso del tratamiento recomendado por las guías y el tiempo hasta la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, hospitalización por insuficiencia cardíaca de nueva aparición o reingreso por evento cardiovascular, con un mínimo de 24 meses de seguimiento.
Un total de 3050 pacientes fueron aleatorizados en UKGRIS, de los cuales 2602 tuvieron elevación de troponina.
El efecto relativo de GRS comparado con la atención estándar en la adopción de la atención recomendada por las guías fue mayor para los participantes con elevación de troponina en comparación con aquellos sin ella (OR relativo 1,52, IC del 95%: 1,16 a 2,00, p < 0,01).
El tiempo hasta el primer evento compuesto no fue mejorado por el GRS entre los participantes con (HR 0,89, IC del 95%: 0,70 a 1,14) o sin elevación de troponina (HR 1,14, IC del 95%: 0,79 a 1,64), sin interacción (HR relativo 0,79, IC del 95%: 0,57 a 1,08, p = 0,14 para interacción).
Al analizar estas observaciones los autores subrayaron los principales hallazgos, destacando que en el ensayo controlado aleatorizado UKGRIS de pacientes hospitalizados con sospecha de SCASEST, el uso de la GRS mejoró la prestación de servicios de atención en aquellos con elevación de troponina en comparación con aquellos sin ella.
Sin embargo, esto no se tradujo en diferencias en el tiempo transcurrido hasta la primera muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca de nueva aparición o reingreso por evento cardiovascular en un plazo de 24 meses, como se registró con los datos sanitarios nacionales de rutina.
Al realizar la comparación con otros estudios observaron que la elevación de la troponina en el contexto de SCASEST se ha asociado con enfermedad coronaria más grave y trombo intracoronario, riesgo de eventos cardíacos adicionales y peor pronóstico.
Estudios observacionales han sugerido que el tratamiento indicado por las guías para SCASEST se asocia con mejores resultados clínicos, y que el mayor beneficio de supervivencia se obtiene en aquellos con un GRS alto y troponina elevada.
Observaron que la GRS tuvo un mayor efecto en la adopción de los procesos de atención recomendados por las guías para pacientes con troponina elevada, en comparación con quienes no la presentaban.
Por el contrario, en el ensayo australiano AGRIS, el uso de la GRS condujo a un aumento en los procesos de atención para pacientes sin elevación de troponina (OR: 1,94; IC del 95 %: 1,02 a 3,70), pero no para aquellos con elevación de troponina, ya sea en el contexto de IAMSEST (OR: 0,88; IC del 95 %: 0,50 a 1,55) o IAMCEST (OR: 0,80; IC del 95 %: 0,42 a 1,54).
Además, en AGRIS, el uso de GRS condujo a una tasa más alta de angiografía coronaria invasiva temprana en pacientes sin elevación de troponina (OR 4,98, IC del 95%: 2,71 a 9,14) en comparación con NSTEMI (OR 1,79, IC del 95%: 1,07 a 3,02) o STEMI (OR 2,01, IC del 95%: 0,42 a 9,82).
Sin embargo, para que un paciente sin elevación de troponina se enrolara en el ensayo AGRIS se requerían cambios en el ECG asociado ya sea de compromiso hemodinámico, fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40%, diabetes mellitus o una tasa de filtración glomerular estimada <60 mL/min/1,73 m2 .
En comparación con los criterios de inclusión menos estrictos para los pacientes del Reino Unido, el subgrupo de SCASEST sin troponina elevada en el ensayo AGRIS puede haber tenido características que influirían en un médico para tratar de forma más agresiva, pero que no se capturan en el GRS.
Aunque la implementación de la GRS aumentó la adherencia a las guías para aquellos con troponina elevada, esto no resultó en una reducción en el resultado compuesto, incluso durante un seguimiento extendido de 24 meses y con una mayor tasa de resultados que la observada en el análisis primario.
Esto puede deberse a que la recepción de tratamientos farmacológicos fue alta entre los pacientes con troponina elevada, probablemente reflejando la sólida base de evidencia para su uso.
Además, en las guías clínicas, se recomienda la GRS para estratificar a los pacientes para una estrategia coronaria invasiva, en lugar de los otros componentes de la atención del SCASEST.
Las guías europeas recomiendan la angiografía coronaria invasiva dentro de las 24 horas para los pacientes con una GRS >140 y para todos los pacientes con IAMSEST independientemente de la GRS.
Las guías del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención del Reino Unido recomiendan que la angiografía coronaria invasiva se considere dentro de las 72 horas posteriores al primer ingreso para aquellos con SCASEST con una mortalidad prevista a los 6 meses >3,0 % (equivalente a una GRS ≥89).
Los metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados que comparan una estrategia invasiva temprana (<24 horas) versus una tardía han sugerido que esto puede conferir un beneficio de supervivencia en aquellos con elevación de troponina o GRS >140, o una reducción en la isquemia recurrente y la duración de la hospitalización.
Sin embargo, el número de angiografías coronarias invasivas realizadas dentro de las 24 o 72 horas en pacientes con UKGRIS fue bajo posiblemente porque los médicos no estaban seguros sobre la efectividad de esta estrategia de acuerdo con la base de evidencia a pesar de las recomendaciones, o porque la capacidad de laboratorio de cateterismo y/o los recursos de personal necesarios no estaban disponibles para cumplir con este estándar, un problema que no es exclusivo del Reino Unido.
Finalmente, de los pacientes con elevación de troponina, el 14% tuvo un diagnóstico final distinto de SCASEST, y la inclusión de estos pacientes en el análisis, donde no se pudo esperar que la atención del SCASEST adherida a las guías mejore los resultados, puede haber reducido el potencial de mostrar cambios en los resultados de la atención informada por GRS.
En total, en casi 5500 pacientes aleatorizados que presentaban síndromes coronarios agudos en AGRIS y UKGRIS, el cálculo sistemático y la anotación de la GRS en los hospitales no redujeron el riesgo de resultados adversos.
La atención clínica es compleja y, para muchos pacientes con síndrome coronario agudo, cuestiones en competencia, como comorbilidades, preferencias personales y demandas sociales, pueden afectar la capacidad de proporcionar atención completa basada en evidencia y contribuir al riesgo.
Desde el desarrollo original de la GRS hace dos décadas, la atención clínica ha cambiado con la adopción de ensayos de troponina de alta sensibilidad, agentes antiplaquetarios potentes, acceso radial en angiografía coronaria invasiva y una mejor terapia médica dirigida por guías.
Para los SCASEST, la práctica clínica puede haberse «integrado» en la forma en que se evalúa a los pacientes y se toman decisiones para la intervención, por lo que los médicos pueden no priorizar los resultados de la GRS en sus decisiones sobre el manejo del paciente en la mayoría de los casos.
Si bien el GRS describe con precisión el riesgo de muerte asociado con los síndromes coronarios agudos, su función puede ser la de cuantificar el equilibrio entre riesgo y beneficio en casos específicos, en lugar de orientar el tratamiento en la mayoría de los casos que se presentan en el hospital.
Los investigadores señalaron las fortalezas y limitaciones de su estudio
Al igual que en el ensayo principal, no evaluaron los criterios de valoración del ensayo recopilados a partir de los datos de las historias clínicas electrónicas, y es posible que se produjera una clasificación errónea de los eventos.
Estimaron el riesgo a 6 meses de la GRS y aplicaron las recomendaciones de tratamiento hospitalario, lo que podría haber promovido una atención menos intensiva.
Este estudio se precipitó por un análisis de subgrupos planificado en el documento de resultados primarios, que demostró que la troponina elevada al ingreso modificó significativamente el efecto de la aleatorización a GRACE en el aumento de la adopción de los procesos de atención.
Sin embargo, se observó un desequilibrio en las características basales entre los pacientes con y sin elevación de la troponina, incluyendo un desequilibrio en los factores que influyen en las decisiones y los resultados clínicos, pero que no se incorporan en la GRS (p. ej., diabetes mellitus).
Es posible que el hallazgo de una mayor adopción de los procesos de atención a través de la GRS en pacientes con elevación de la troponina fuera un error de tipo I, por lo que estos hallazgos deben considerarse exploratorios.
La mayoría de la población del ensayo fueron hombres, lo que impide la posibilidad de explorar las diferencias por sexo.
Un punto fuerte de este ensayo fue el seguimiento de los pacientes mediante códigos de datos administrativos rutinarios nacionales (incluidas las Estadísticas de Episodios Hospitalarios y los datos de la Oficina Nacional de Estadísticas), que se ha demostrado preciso y robusto.
Esto permitió extender eficientemente el seguimiento a 24 meses (el doble de lo informado en AGRIS) para determinar que el GRS no parece tener un impacto en los resultados por la elevación de la troponina.
La recopilación de datos para resultados a más largo plazo también puede extraerse de bases de datos nacionales de manera beneficiosa.
Como conclusiones, en adultos que acudieron al hospital con sospecha de SCASEST, el efecto de la GRS, en comparación con la atención estándar, sobre la adopción de los tratamientos recomendados en aquellos con elevación de troponina fue mayor que en aquellos sin elevación de troponina.
Sin embargo, este efecto relativo no confirió una mayor reducción en el resultado primario compuesto de eventos cardiovasculares mayores a los 24 meses.
Como síntesis final, los autores subrayaron:
Lo que ya se sabe sobre este tema
- No se encontró que la estratificación del riesgo utilizando la puntuación de riesgo del Registro mundial de eventos coronarios agudos (GRACE) (GRS) mejorara la adherencia a las pautas ni redujera los resultados cardiovasculares en comparación con la atención estándar para pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) en el ensayo clínico aleatorizado (ECA) de la puntuación de riesgo GRACE del Reino Unido (UKGRIS).
Lo que aporta este estudio
- En este análisis post hoc del RCT de UKGRIS, la implementación de GRS mejoró la adherencia a las pautas en pacientes con elevación de troponina en comparación con aquellos sin ella, pero no redujo los resultados cardiovasculares.
Cómo este estudio podría afectar la investigación, la práctica o la política
- Los procesos de atención para los SCASEST están incorporados en la práctica clínica del Reino Unido, por lo que la función del GRS puede ser cuantificar el equilibrio entre riesgos y beneficios en casos específicos, en lugar de en la mayoría.
* Gale CP, Stocken D, Nadarajah R, Aktaa S, Reynolds C, Gilberts R, Brieger DB, Carruthers K, Chew DP, Goodman S, Fernandez C, Sharples L, Yan AT, Fox KAA. Effectiveness of the GRACE risk score according to troponin elevation in patients admitted with non-ST elevation acute coronary syndrome: a post hoc analysis of the UKGRIS parallel group cluster randomised controlled trial. Open Heart. 2025 Jun 26;12(1):e003213. doi: 10.1136/openhrt-2025-003213. PMID: 40571489.
