Arritmias cardíacas en la muerte súbita inesperada en la epilepsia
En la edición del 5 de julio de 2025 de Epilepsy & Behavior, investigadores australianos publicaron los resultados y conclusiones de una revisión sistemática que analizó la frecuencia de detección de arritmias en pacientes epilépticos que presentaron un episodio de muerte súbita*.
Esta revisión será hoy comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
IntroducIendo el tema, los autores plantearon que la muerte súbita inesperada en la epilepsia (SUDEP por sus siglas en inglés de sudden unexpected death in epilepsy) es rara pero devastadora, con una incidencia de aproximadamente cuatro muertes por cada 1000 pacientes-año.
El riesgo acumulativo de SUDEP es del 7 % a lo largo de 40 años entre pacientes con epilepsia de inicio en la infancia y de hasta el 12 % en aquellos con enfermedad no controlada.
Los niños también corren un alto riesgo, donde la SUDEP representa el 36 % de las muertes en aquéllos con epilepsia, de 0 a 15 años.
El mecanismo preciso de SUDEP sigue siendo en gran parte incierto.
El estudio MORTEMUS, que evaluó a pacientes que murieron de SUDEP en unidades de monitoreo de epilepsia para pacientes hospitalizados, sugirió que había un patrón de insuficiencia cardiorrespiratoria postictal con supresión generalizada del EEG.
Este patrón se ha identificado como una probable insuficiencia autonómica central observada con convulsiones tónico-clónicas generalizadas (GTCS por sus siglas en inglés de generalized tonic-clonic seizures).
Sin embargo, la generalización de estos resultados es incierta dado su pequeño tamaño de cohorte y no está claro si otras arritmias cardíacas pueden estar implicadas.
De hecho, se ha observado un amplio espectro de arritmias cardíacas durante el período convulsivo (ictal), sin embargo no todas estas arritmias son fatales o están involucradas en el mecanismo de SUDEP.
Varios factores de riesgo se han asociado con la SUDEP.
Una mayor frecuencia de GTCS conlleva un mayor riesgo, por lo que los pacientes con tres o más episodios de GTCS al mes tienen hasta 15 veces más riesgo de SUDEP.
Los eventos que ocurren durante la noche y aquellos que no son presenciados también son factores de riesgo reconocidos y podrían reflejar la importancia del reconocimiento temprano por parte de los testigos y el inicio de la reanimación cardiopulmonar (RCP) que podría salvar la vida.
Sin embargo, el papel de las comorbilidades cardíacas que podrían predisponer a ciertas arritmias en este contexto sigue sin estar claro.
Los autores buscaron evaluar sistemáticamente la literatura publicada para determinar el papel de las arritmias cardíacas en pacientes con SUDEP y caracterizar su relación temporal con la actividad convulsiva y el patrón respiratorio.
Reiterando lo dicho, es menester señalar que la muerte súbita inesperada en la epilepsia (SUDEP) es un evento devastador, en el que el papel de las arritmias cardíacas es poco conocido.
Así, los autores australianos evaluaron sistemáticamente los tipos y la cronología de las arritmias cardíacas en pacientes con SUDEP/casi SUDEP a partir de la literatura publicada.
Para ello se realizó una búsqueda sistemática en PubMed y Embase.
Se incluyeron los informes de casos/series si en ellos se documentó monitorización cardíaca durante eventos de SUDEP/casi SUDEP.
Los datos recopilados incluyeron datos demográficos basales, tipos de convulsiones, ritmos cardíacos basales y perievento, electroencefalogramas y patrones respiratorios.
El inicio posterior a la convulsión se expresa como media ± desviación estándar.
Se incluyeron veintidós estudios con un total de 74 pacientes (54 SUDEP, 20 casi-SUDEP).
Los tipos de epilepsia fueron generalizada (49 %), focal (42 %), generalizada y focal (1 %) y desconocida (8 %).
El 93 % de los pacientes no tuvo comorbilidades cardíacas significativas.
Veintitrés eventos (31 %) ocurrieron durante la noche.
El ritmo sinusal normal fue el ritmo basal más común (89 %); los ritmos basales anormales incluyeron bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado (n = 3) y prolongación del intervalo QTc (n = 1).
Se documentaron 116 ritmos de ECG para 74 pacientes durante el período perievento.
21 pacientes (28 %) tuvieron asistolia documentada, con un inicio de 6,8 ± 12,3 min después de la convulsión.
Se registraron ocho episodios de fibrilación ventricular, seis de taquicardia ventricular, cinco de fibrilación/aleteo auricular y dos de bloqueo auriculoventricular de alto grado.
El inicio de la apnea tras la crisis fue de 3,8 ± 3,7 min.
Al someter a polémica los hallazgos comentados, los autores destacaron que en esta revisión sistemática de informes de casos y series de casos, las observaciones clave fueron:
- La SUDEP/casi SUDEP se presentó tanto en pacientes con epilepsia focal como generalizada.
- La mayoría de los pacientes con SUDEP no tienen factores de riesgo cardíaco ni comorbilidades basales significativas.
- -Se observó un amplio espectro de arritmias cardíacas, incluidas arritmias malignas desfibrilables y no desfibrilables.
- La arritmia documentada más comúnmente fue la asistolia asociada con apnea respiratoria terminal.
Hicieron referencia a los factores de riesgo y las circunstancias de SUDEP/casi SUDEP
Asi, destacaron que la mayoría de los pacientes en esta cohorte de SUDEP/casi SUDEP no tuvieron factores de riesgo cardíaco ni comorbilidades asociadas con arritmias cardíacas.
En los cinco pacientes con SUDEP/casi SUDEP que se informó que tenían comorbilidades cardíacas, solo uno tuvo un diagnóstico de patología cardíaca que contribuyó al paro, que fue el síndrome de QT largo (SQTL).
Este caso fue una mujer de 42 años con miocardiopatía no isquémica y epilepsia refractaria al tratamiento médico que sufrió un GTCS durante la monitorización de eventos ambulatorios que mostró TV polimórfica y SQTL tipo 1 confirmados en pruebas genéticas.
En general, es poco probable que las comorbilidades cardíacas estén presentes ni contribuyan significativamente a las arritmias cardíacas en SUDEP/casi SUDEP en esta cohorte de pacientes relativamente jóvenes.
Sin embargo, las canalopatías cardiocerebrales se están reconociendo cada vez más y, en particular, el papel de ciertas formas genéticas de epilepsia y su superposición con ciertos síndromes arritmogénicos como el LQTS.
Por ejemplo, la canalopatía del LQTS tipo 1 descrita anteriormente afecta los canales de potasio dependientes de voltaje y se asocia con convulsiones focales y generalizadas que predisponen a la SUDEP.
La mayor proporción de casos de SUDEP/casi SUDEP (22 %) fueron episodios de GTCS ocurridos durante la noche.
Esta distribución nocturna sugiere que las personas que sufren eventos ictales no presenciados presentan un riesgo significativo de SUDEP, probablemente debido a demoras en la intervención.
Las guías recomiendan que los pacientes que sufren episodios frecuentes de GTCS durante la noche se beneficien de la supervisión nocturna.
Si bien esto no siempre es logísticamente factible en las familias, cada vez hay más dispositivos comerciales disponibles que detectan y alertan sobre las convulsiones.
Los tipos de ritmos cardíacos descubiertos durante este estudio fueron variables.
Si bien la mayoría de los ritmos basales capturados fueron ritmo sinusal (89 %), hubo una amplia gama de arritmias documentadas durante el período peri-evento.
El inicio de estas arritmias fue en gran medida impredecible; varios de estos pacientes desarrollaron múltiples eventos arrítmicos a lo largo de los eventos SUDEP/casi SUDEP, mientras que algunos tuvieron ECG normales antes del deterioro repentino en paro cardiorrespiratorio terminal.
La heterogeneidad sustancial en los ritmos cardíacos documentados resalta la comprensión limitada de SUDEP en la actualidad y probablemente sugiere múltiples factores contribuyentes del fenotipo convulsivo único del individuo, factores ambientales como la ubicación/momento de la convulsión, predisposición arritmogénica genética y el inicio de tratamientos peri-paro.
Entre la heterogeneidad de las arritmias cardíacas, hubo un patrón entre la insuficiencia cardíaca y respiratoria progresiva durante los eventos de SUDEP.
En esta cohorte, el inicio medio de los episodios de apnea fue de 3,8 ± 3,7 min postictal, que a menudo precedió a los eventos de asistolia (inicio medio de 6,8 ± 12,3 min postictal).
Un mecanismo propuesto de este desarrollo fue la desregulación neuronal y la depresión de la conciencia durante las convulsiones que deteriora la función de los centros cardiorrespiratorios del tronco encefálico.
Esto está potencialmente implicado en la posterior insuficiencia autonómica progresiva con apnea terminal y asistolia cardíaca en ciertos casos de SUDEP.
También hay una relación sugerida entre la apnea y la gravedad de las arritmias cardíacas, donde los períodos prolongados de hipoxemia periictal se asocian con arritmias cardíacas de alto riesgo.
Por el contrario, algunos pacientes tuvieron arritmias malignas desfibrilables en el momento de su evento.
En particular, el tiempo desde el inicio de la convulsión hasta la arritmia desfibrilable (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) fue significativamente más corto en comparación con el inicio de la asistolia.
El mecanismo de SUDEP en tales casos puede no estar relacionado con la insuficiencia autonómica central.
La proporción de arritmias desfibrilables que es numéricamente más alta en la cohorte cercana a SUDEP en comparación con los casos de SUDEP puede reflejar un sesgo de publicación.
Sin embargo, también podría sugerir una mayor probabilidad de supervivencia en aquellos con una arritmia maligna susceptible de terapia temprana con desfibrilador.
Es de destacar que el 60% de los pacientes con casi SUDEP recibieron un desfibrilador cardíaco implantado (DAI) antes de su alta hospitalaria.
Existe un papel potencial para los dispositivos cardíacos implantables para pacientes con arritmias malignas en el contexto de la epilepsia donde es refractaria a la ASM (por sus siglas en inglés de anti-seizure medications, -medicamentos anticonvulsivos-)
Entre los pacientes con terapia basal documentada con ASM, el 67 % (N = 16/24) tuvo episodios de SUDEP/casi SUDEP a pesar de tomar más de un tipo de ASM simultáneamente.
Dichos pacientes podrían representar una epilepsia refractaria al tratamiento médico y albergar un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca.
Además, dado que la mayoría de los pacientes tuvieron ECG normales o en gran medida benignos, la epilepsia no controlada plantea un riesgo significativo de SUDEP independientemente de la presencia de comorbilidades cardíacas o ritmos ECG anormales.
Controlar y reducir los eventos convulsivos sigue siendo el enfoque para disminuir el riesgo de SUDEP, ya sea que esto se logre mediante la intensificación de la terapia médica o el manejo quirúrgico.
Además, algunos ASM en sí mismos pueden afectar el potencial de acción cardíaca, particularmente aquellos con propiedades de bloqueo del canal de sodio que confieren posibles propiedades antiarrítmicas.
El grupo australiano reconoció varias limitaciones en esta revisión sistemática.
En primer lugar, solo se incluyeron informes de casos, series de casos y resúmenes de casos, ya que estos fueron los únicos tipos de estudio con detalles extensos de eventos individuales de SUDEP/casi SUDEP junto con su monitoreo cardiorrespiratorio.
Como resultado, es posible que se hayan omitido algunos estudios.
Esto también condujo a un tamaño muestral pequeño, donde la representación de los tipos de epilepsia no se distribuyó uniformemente, lo que confiere un posible riesgo de sesgo.
La mayoría de la cohorte fue monitoreada en un entorno hospitalario, por lo tanto, es probable que exista un sesgo de selección al identificar una cohorte de mayor riesgo con mayor probabilidad de arritmias cardíacas o actividad convulsiva no controlada.
Los estudios también carecieron de reporte de adherencia a la ASM, lo que dificulta la distinción entre el incumplimiento de la medicación y el fracaso de la terapia como desencadenante de las convulsiones.
Además, podría existir un sesgo de publicación para las arritmias cardíacas observadas, lo que podría subestimar la incidencia de arritmias graves o ritmos desfibrilables que nunca se observaron en entornos no presenciales, nocturnos o ambulatorios.
De igual manera, la mayoría de los pacientes no sobrevivieron a sus paros cardíacos para ser sometidos a estudios de diagnóstico cardíaco, por lo que podría haber patologías cardíacas no descritas y separadas que contribuyeron a sus paros.
Finalmente, los ECG descritos de los casos se limitaron principalmente a descripciones, donde podría existir variabilidad del observador al informar la relación temporal de las arritmias cardíacas, los eventos ictales y los patrones respiratorios.
Como conclusiones de estos hallazgos, subrayaron que las arritmias cardíacas observadas en eventos de SUDEP y casi SUDEP fueron variables; la mayoría de los pacientes no presentaron factores de riesgo cardiovascular atribuibles y presentaron ECG basales normales.
Algunos pacientes con SCGT presentaron 6; sin embargo, este mecanismo no se observa en todos los casos de SUDEP/casi SUDEP.
Se requieren investigaciones futuras para determinar los mecanismos de la SUDEP y así orientar el tratamiento y la prevención en este evento catastrófico.
Palabras clave: Arritmia cardíaca Convulsión SUDEP ECG
* Ermongkonchai T, Kwok M, Prinsloo D, Hakak-Zargar B, Nurse E, Cook MJ, Ha FJ. Cardiac arrhythmias in sudden unexpected death in epilepsy: A systematic review. Epilepsy Behav. 2025 Jul 5;171:110582. doi: 10.1016/j.yebeh.2025.110582. Epub ahead of print. PMID: 40618461.
