Infusión de magnesio para prevenir la fibrilación auricular posoperatoria en pacientes sometidos a bypass coronario sin circulación extracorpórea
Anestesiólogos que se desempeñan en el Departamento de Anestesiología y Cuidados Críticos, del Aster Medcity, de Kochi, Kerala, India, realizaron un estudio controlado y aleatorizado que analizó los efectos de la infusión de magnesio en forma preventiva de la FA postoperatoria en pacientes a quiénes se practicó un bypass AoCo sin circulación extracorpórea.
Publicaron sus observaciones y conclusiones en la edición del 1º de julio de 2025 del Annals of Cardiac Anaesthesia* y darán lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy..
Introduciendo el tema, los autores indicaron que la fibrilación auricular posoperatoria (FAPO ó POAF, por sus siglas en inglés de postoperative atrial fibrillation) es la anomalía del ritmo cardíaco más común tras las cirugías cardíacas, con una incidencia del 20% al 40%.
Suele aparecer entre 24 y 96 horas después de la cirugía, con la mayor incidencia entre el segundo y el tercer día posoperatorio.
La FAPO puede provocar complicaciones como accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, deterioro hemodinámico, eventos tromboembólicos, prolongación de la estancia hospitalaria (LOS por sus siglas en inglés de length of stay), aumento del coste de la hospitalización y mortalidad al año.
Los betabloqueantes, la amiodarona, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los canales de calcio y la estimulación auricular son algunas de las medidas para prevenir la FAPO.
Casi el 80% de los pacientes sometidos a cirugía de derivación de la arteria coronaria (CABG) tienen niveles séricos de magnesio posoperatorio reducidos y un nivel bajo de magnesio sérico es un predictor independiente de fibrilación auricular postoperatoria (FAPO) después de la CABG.
Sin embargo, la literatura relacionada con el uso profiláctico de magnesio para la prevención de la fibrilación auricular postoperatoria (FAPO) es contradictoria.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia del sulfato de magnesio en la reducción de la incidencia de FAPO en pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario sin circulación extracorpórea.
Los objetivos secundarios fueron comparar los niveles séricos de magnesio alcanzados en cada grupo, el estado hemodinámico en el período postoperatorio mediante la puntuación vasoactiva-inotrópica máxima (VIS máx.), evaluar la necesidad de farmacoterapia y cardioversión para la FAPO, y comparar la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (LOS-UCI).
La Puntuación Vasoactiva-Inotrópica (VIS) máxima se refiere al valor más alto de la puntuación VIS que se calcula durante un período específico, generalmente las primeras 48 horas después de una cirugía cardíaca o en pacientes con shock séptico.
Esta puntuación es una herramienta para cuantificar el nivel de soporte cardiovascular que se está administrando al paciente, utilizando una combinación de medicamentos vasopresores e inotrópicos.
Un VIS máximo alto indica una mayor dependencia de estos medicamentos para mantener la función cardiovascular y, a menudo, se asocia con peores resultados clínicos.
Insistiendo con los conceptos vertidos, la fibrilación auricular postoperatoria (FAPO), que se presenta en casi el 20-40% de las cirugías cardíacas, se asocia con complicaciones potencialmente mortales.
La hipomagnesemia sérica, un hallazgo frecuente después de cirugías cardíacas, es un predictor de esta arritmia.
En este estudio, los autores investigaron el efecto de la infusión continua de magnesio para prevenirla en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea.
A tales efectos se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado con 110 pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario con oclusión coronaria.
Los pacientes se clasificaron en dos grupos tras su ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
El grupo M inició una infusión de magnesio (Mg) a 750 mg/h durante 3 días, tras un bolo inicial de 1,5 g, para alcanzar un nivel sérico de magnesio de 1,5 a 2 mmol/L.
El grupo control (Grupo C) no recibió ninguna infusión.
Se registraron la incidencia de fibrilación auricular posoperatoria (FAPO), los valores de magnesio, la duración de la estancia en la UCI, el número de pacientes que requirieron farmacoterapia y cardioversión, y la puntuación vasoactiva-inotrópica máxima (VIS máx.).
Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Se analizaron 104 pacientes.
La incidencia de fibrilación auricular postoperatoria (FAPO) (19,2 % frente a 1,9 %, p = 0,008) y el número de pacientes que requirieron farmacoterapia distinta al magnesio (15,4 % frente a 1,9 %, p = 0,0310) fueron significativamente mayores en el grupo C.
La media de los valores máximos de magnesio (1,624 ± 0,136 frente a 0,710 ± 0,147, p < 0,001) fue significativamente mayor en el grupo M.
El número de pacientes que requirieron cardioversión ( p = 0,618), la duración de la estancia en la UCI ( p = 0,121) y la VIS máx. ( p = 0,360) no mostraron diferencias significativas entre los grupos.
Sometiendo a debate sus observaciones, los autores indios afirmaron que observaron que la infusión intravenosa continua de magnesio para alcanzar una concentración sérica objetivo de 1,5-2 mmol/L fue útil para reducir la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria (FAPO) en pacientes con cirugía de bypass coronario sin circulación extracorpórea (OPCAB por sus siglas en inglés de off-pump coronary artery bypass).
Si bien la infusión continua de magnesio en el grupo de estudio corrigió las concentraciones séricas de magnesio y redujo la incidencia de FAPO y la necesidad de otros tratamientos farmacológicos, otros resultados, como la necesidad de cardioversión, la estancia en la UCI y la puntuación VIS Max, no mostraron diferencias.
Tampoco se observaron efectos adversos importantes debido a la infusión de magnesio.
Los diversos mecanismos propuestos para la aparición de POAF en pacientes de cirugía cardíaca son cambios estructurales auriculares, inflamación postoperatoria, pericarditis, remodelación eléctrica, desequilibrio autonómico, desequilibrio electrolítico, hipomagnesemia, isquemia perioperatoria, cambios en el estrés oxidativo auricular y mediadores inflamatorios.
Las complicaciones, la mortalidad, la carga económica y la remodelación electrofisiológica asociadas con POAF hacen que la prevención sea una necesidad absoluta.
Sus factores predictivos tras una cirugía de revascularización coronaria con y sin bomba (CABG) están bien estudiados, y la hipomagnesemia es uno de ellos.
Sin embargo, las guías recientes no son claras respecto al uso de sulfató de magnesio intravenoso como profilaxis.
Si bien la incidencia de FAPO no difiere entre la cirugía de revascularización coronaria con y sin bomba, el papel del magnesio en la prevención de FAPO en la CABG con y sin bomba no se ha investigado en profundidad.
Así, el uso de magnesio para prevenir la fibrilación auricular postoperatoria se asocia con resultados contradictorios.
Además, no hay consenso sobre el momento, la vía, la dosis o la duración óptimos de su administración para la prevención de la fibrilación auricular postoperatoria.
La máxima incidencia de POAF es generalmente en el segundo y tercer día del postoperatorio tanto en CABG con como sin bomba.
La duración de la arritmia generalmente es de varias horas.
Por lo tanto se necesitan profilaxis y manejo efectivos para reducir los riesgos asociados de resultados adversos.
Se encontró que una dosis única en bolo de magnesio administrada se excretó por los riñones dentro de las 12 horas.
Se observó que una infusión continua o una dosis en bolo seguida de infusión produjo un nivel sostenido de magnesio sérico.
Por lo tanto, para prevenir POAF en el segundo o tercer día, se optó por una infusión continua de magnesio.
Osawa et al . en su estudio que incluyó a 60 pacientes sometidos a cirugía cardíaca compararon un bolo de magnesio de 10 mmol seguido de una infusión continua durante 12 h con un solo bolo de 20 mmol de magnesio en pacientes con niveles de magnesio inferiores a 1,6 mmol/L.
Encontraron una elevación sostenida de los niveles de magnesio que duró hasta 12 h en el grupo de infusión continua.
En el presente estudio, utilizaron un bolo inicial para alcanzar niveles séricos apropiados seguido de una infusión para mantener niveles adecuados durante las siguientes 24-72 h.
Osawa et al . detuvieron la infusión de magnesio en 24 pacientes (24,2%) debido a efectos adversos como hipermagnesemia, oliguria, hipotensión, náuseas y diaforesis.
También encontraron una mayor duración del requerimiento de soporte inotrópico/vasopresor.
Atribuyeron esto al efecto hipotensor de la infusión de magnesio.
En este estudio, aunque la VIS máx. fue mayor en el grupo de magnesio, la mediana de requerimientos de inotrópicos y vasopresores no mostró diferencias significativas entre los grupos.
El uso de infusión de magnesio no se asoció con ninguna alteración hemodinámica clínicamente significativa en el grupo.
Tampoco se observó ninguno de los efectos adversos mencionados por Osawa et al .
Tempe et al . compararon la administración intravenosa de magnesio perioperatorio, una combinación de magnesio con diltiazem o amiodarona preoperatoria durante 6 días con una infusión perioperatoria de magnesio y diltiazem.
La adición de amiodarona o diltiazem al magnesio no confirió ninguna ventaja en la prevención de la FA.
En el presente estudio, el uso de amiodarona en pacientes con FAPO de nueva aparición fue útil y la cardioversión se requirió en raras ocasiones.
Tiwari et al . en su estudio encontraron que la incidencia de POAF y la estadía en la UCI aumentaron en el grupo de control en comparación con el grupo que recibió magnesio intravenoso durante 3 días después de OP-CABG.
Se desconoce el mecanismo exacto por el cual el magnesio reduce la FAPO.
Las arritmias cardíacas tras una cirugía de bypass aortocoronario (CABG) se atribuyen parcialmente a la hipomagnesemia posoperatoria.
Esto podría deberse a la hemodilución, causada por el uso de diuréticos, que aumenta la excreción de magnesio o su redistribución entre los compartimentos intracelular y extracelular, inducida por catecolaminas de estrés.
Existe una depleción miocárdica de magnesio en el posoperatorio inmediato, que puede no reflejarse en los niveles séricos.
La infusión de magnesio en el posoperatorio inmediato puede reducir la refractariedad auricular y la excitabilidad miocárdica, previniendo así las complicaciones asociadas.
En un estudio interesante, Farzam y colegas monitorearon los niveles séricos de magnesio en pacientes sometidos a cirugía CABG.
No se administró magnesio profiláctico.
Contrariamente a la creencia general, los autores no notaron diferencias en la incidencia de POAF entre pacientes que tenían niveles séricos normales de magnesio y aquellos que tenían hipomagnesemia.
Sin embargo, el inicio de POAF fue significativamente diferente entre los dos grupos.
Hazelrigg et al . quienes hicieron un estudio similar al presente mostraron una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de POAF entre pacientes que recibieron infusión de magnesio.
La razón probable para los resultados inconsistentes entre los estudios que usan magnesio para la prevención de POAF probablemente esté relacionada con la variación en la dosis, duración y cantidad de fármaco administrado durante el período de estudio.
El magnesio se elimina por los riñones y se requiere un nivel sérico persistente para prevenir la POAF, que es más común en los días 2 y 3 del PO.
Una infusión de magnesio en lugar de una dosis en bolo es probablemente la más adecuada para prevenir esta complicación común después de la cirugía cardíaca.
Entre los diversos agentes utilizados para la prevención de la fibrilación auricular postoperatoria (FAPO), el magnesio es económico, de fácil acceso y presenta menos efectos adversos e interacciones farmacológicas.
Sin embargo, puede provocar depresión respiratoria grave e incluso paro cardíaco.
Esto es más frecuente en pacientes en diálisis, pacientes con preeclampsia que reciben terapia con magnesio y pacientes en tratamiento oncológico.
En este estudio, se monitorizaron los niveles séricos cada 4 h para mantener el nivel sanguíneo por debajo de 2 mmol/L y evitar la toxicidad relacionada con el fármaco.
Un metaanálisis previo de 21 estudios (nueve de los cuales informaron la duración de la estancia hospitalaria) analizó el efecto del magnesio en la duración de la hospitalización.
El estudio no mostró ninguna diferencia en la duración de la internación.
En este estudio, aunque un número significativamente mayor de pacientes del grupo control desarrolló fibrilación auricular posoperatoria (FAPO), esto no afectó la duración de aquélla
Los autores admitieron que su estudio tuvo ciertas limitaciones.
No fue un estudio ciego y el grupo control no recibió una infusión, lo que llevó a la posibilidad de sesgo.
Además de esto, fue un estudio de un solo centro.
Los pacientes no fueron seguidos regularmente después del tercer día postoperatorio.
Todos los pacientes que desarrollaron fibrilación auricular intraoperatoria también fueron excluidos del estudio, y los niveles séricos de magnesio intraoperatorio no se verificaron.
Al evaluar los resultados secundarios, no se pudo descartar las otras causas que llevaron a una mayor estancia en la UCI y una mayor VIS Max.
Aunque se monitorizaron los niveles séricos de magnesio, esto no es un reflejo del magnesio tisular o intracelular.
Aunque se sabe que los niveles bajos de magnesio sérico precipitan POAF, se desconoce el nivel sérico exacto que previene esta anomalía del ritmo.
La acción antiarrítmica del magnesio podría ser causada por un bloqueo dependiente de la dosis de las corrientes del canal de calcio por el magnesio extracelular.
También es bien sabido que la estenosis de la arteria coronaria derecha y la endarterectomía perioperatoria son fuertes predictores de POAF.
En este estudio, no analizaron el número de pacientes que se sometieron a una endarterectomía durante la cirugía.
Concluyeron que la infusión continua de magnesio hasta alcanzar un objetivo sérico de 1,5 ± 2 mmol/L redujo la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria (FAPO) en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria con oclusión (CABG).
La FAPO es más frecuente entre las 48 y 72 h posteriores a la cirugía cardíaca, y una infusión continua de magnesio que mantenga un nivel terapéutico puede prevenir esta complicación.
De este modo, se puede evitar la amiodarona, que puede tener sus propios efectos adversos y es el segundo fármaco de elección más popular en la prevención y el tratamiento de la FAPO.
La cardioversión, la inestabilidad hemodinámica que requiere soporte inotrópico y el número de días de estancia en la UCI no mostraron diferencias significativas en ambos grupos de pacientes.
* George R, Rajmohan N, Lobo RP, Nair SG, Govind JL, Menon LP. The Effect of Continuous Magnesium Infusion to Prevent Postoperative Atrial Fibrillation in Patients Undergoing Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Card Anaesth. 2025 Jul 1;28(3):273-279. doi: 10.4103/aca.aca_238_24. Epub 2025 Jul 8. PMID: 40629782.
