Placa vulnerable y trombosis según el área de estenosis en la angina crónica estable
Investigadores universitarios de la República de Corea realizaron un estudio que analizó la relación entre la vulnerabilidad de la placa aterosclerótica y la subsecuente trombosis, el área de estenosis resultante y la expresión clínica de angina crónica estable (ACE); publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 2 de julio de 2025 del Scientific Reports* que serán hoy motivo de la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores manifestaro de inicio que la angina crónica estable (ACE) es una manifestación clínica importante de la enfermedad arterial coronaria, caracterizada por dolor torácico predecible ante esfuerzos variables debido al estrechamiento aterosclerótico fijo de una arteria coronaria.
Si bien el grado de estenosis luminal se considera tradicionalmente el determinante clave de la isquemia, los avances recientes en imágenes intracoronarias, en particular la tomografía de coherencia óptica (OCT por sus siglas en inglés de optical coherence tomography), han resaltado la importancia de las características de la placa, como el contenido lipídico, la infiltración de macrófagos y el estado de la capa fibrosa.
Sin embargo, la relación detallada entre la gravedad de la estenosis y las características de la placa, incluida la presencia de trombos, en pacientes con ACS no se ha investigado sistemáticamente.
Dicha investigación es importante para comprender mejor el comportamiento de la lesión, refinar la estratificación del riesgo y guiar las decisiones de tratamiento.
La comprensión de la fisiopatología de la aterosclerosis coronaria ha experimentado cambios de paradigma significativos en las últimas décadas, en particular en términos de formación, crecimiento y desestabilización de la placa.
La aterotrombosis es uno de los hallazgos patognomónicos del síndrome coronario agudo, pero no en la ACE.
La relación entre la gravedad de la estenosis luminal y las características de la placa con la formación de trombos no se ha estudiado sistemáticamente en estos pacientes.
Además, existen datos limitados sobre la relación entre la prevalencia de trombos y el grado de estrechamiento luminal en pacientes con ACE.
El aumento de la gravedad del estrechamiento luminal causa alteraciones del flujo local y un aumento de la tensión de cizallamiento endotelial en la lesión estenótica, lo que provoca daño endotelial, activación de plaquetas y factores de coagulación, y formación de trombos.
Las imágenes de OCT proporcionan una caracterización altamente sensible y específica de diversas placas ateroscleróticas, incluyendo tipos que incluyen la identificación de trombos y sus características.
Ante estas observaciones, los autores plantearon la hipótesis de que las características de la placa y la formación de trombos podrían estar asociadas con el grado de estrechamiento luminal incluso en pacientes con ACE con placas estables.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar las asociaciones entre la estenosis del área derivada de OCT y las características de la placa, incluyendo la prevalencia de trombos, en pacientes con ACE.
El estudio buscó proporcionar nuevos conocimientos sobre las características morfológicas de las lesiones de alto grado en pacientes estables y sus posibles implicancias clínicas.
A manera de síntesis y reiterando lo ya señalado,
la relación entre la gravedad de la estenosis luminal y la vulnerabilidad de la placa en la angina crónica estable (ACE) no está bien estudiada.
Por ello, este estudio tuvo como objetivo investigar la relación entre la gravedad de la estenosis, las características de la placa y la prevalencia de trombos en pacientes con ACE mediante tomografía de coherencia óptica (OTC por sus siglas en inglés) .
Las 174 lesiones (146 pacientes) con ACE se dividieron en tres grupos según el porcentaje de estenosis del área (EA);
grupo A (EA < 50%),
grupo B (50% ≤ EA < 70%) y
grupo C (EA ≥ 70%).
Se estudiaron veinticuatro lesiones del grupo A, 51 lesiones del grupo B y 99 lesiones del grupo C.
La prevalencia de trombos fue del 19,0% y fue significativamente diferente entre los tres grupos (ninguno en el grupo A frente al 17,6% en el grupo B frente al 24,2% en el grupo C; P = 0,024).
Cuanto más grave fue el estrechamiento luminal, más trombos se produjeron, con una mayor prevalencia en el sitio del área luminal mínima.
Además, a mayor área de estenosis, mayor fue la prevalencia de placa rica en lípidos, placa de capa delgada, infiltración de macrófagos y ruptura de placa.
En el análisis multivariado, el trombo se asoció de forma independiente con la placa rota (OR = 20,96, IC 8,40-57,69, P < 0,001), la infiltración de macrófagos (OR = 3,77, IC 1,53-10,72, P = 0,007), el ángulo lipídico (OR = 1,01, IC 1,00-1,01, P = 0,004) y la estenosis de área (OR = 1,05, IC 1,02-1,10, P = 0,002).
En pacientes con ACE, la prevalencia de trombos, evaluada mediante OCT, no es infrecuente.
La vulnerabilidad de la placa, incluida la aparición de trombos, aumentó con la gravedad de la estenosis del área y fue más frecuente en el sitio de luz mínima expuesto a un alto riesgo de ruptura
Al analizar las observaciones señaladas, los autores indicaron que el estudio actual evaluó la asociación entre la gravedad de la estenosis del área y las características de la placa con la prevalencia de trombos en pacientes con ACE según lo evaluado por OCT.
Los principales hallazgos fueron los siguientes.
Primero, aunque el tamaño del trombo fuera pequeño, estuvo presente en el 19% de las lesiones en pacientes con angina crónica.
En segundo lugar, no se observó trombo cuando la EA fue inferior al 50 %.
Con el gráfico de EA en línea del 50 %, se observó la presencia de trombos.
En particular, la prevalencia de trombos aumentó a medida que la EA fue más grave.
Tercero, a mayor ACE grave, mayor placa rica en lípidos, infiltración de macrófagos y ruptura de placa.
Cuarto, el trombo y la ruptura de placa se observaron principalmente en el sitio más estenótico, MLA (por sus siglas en inglés de most stenotic lesion, -lesión más estenótica-).
Quinto, la infiltración de macrófagos, el ángulo lipídico, la placa rota, MLA y la estenosis del área fueron los predictores independientes de la presencia de trombo.
Aunque se han realizado varios intentos para caracterizar las diferentes características de la placa coronaria inestable a través de OCT, hay pocos datos sobre los pacientes con ACE.
En un estudio de OCT previo, estenosis intermedia (MLA = 3,5 ± 1,5 mm 2 ), se encontró trombo en 10% y rotura de placa en 16,7%.
En otro estudio de OCT de ACE, cuando el MLA era de 3,2 mm 2 (mediana, 2,4–4,7 mm 2 ), se encontró trombo en 9,9% y placa rota en 9,0%.
Al considerar MLA, estos resultados fueron comparables a los resultados del Grupo B del presente estudio, se encontraron 17,6% de trombo y 15,7% de ruptura de placa.
Sin embargo, estos estudios compararon los hallazgos de OCT de la ACE y el síndrome coronario agudo (SCA), y no observaron hallazgos de OCT según la gravedad de la estenosis en la ACE como este estudio.
El estudio coreano mostró que las características que sugieren vulnerabilidad de la placa (placa rica en lípidos, infiltración de macrófagos, ángulo lipídico, placa de capa delgada, placa rota y prevalencia de trombos) aumentaron a medida que empeoraba la estenosis luminal, incluso en ACE.
En particular, los trombos y las placas rotas se encontraron con mayor frecuencia en el sitio MLA con el mayor stress sobre la pared arterial.
Un estudio previo mostró que la gravedad de la estenosis coronaria relacionada con dicho stress podría haber causado la regulación positiva coronaria de plaquetas y la activación de monocitos.
Una lesión coronaria hemodinámicamente significativa crea una gama de fuerzas dinámicas de fluidos a su alrededor, incluido el stress de la pared, que es la fuerza tangencial ejercida por el flujo sanguíneo sobre la pared del vaso.
Tal stress elevado de la pared puede activar las metaloproteinasas de la matriz en las placas, lo que lleva a características su vulnerabilidad.
Estas características incluyen el crecimiento del núcleo necrótico de la placa y los depósitos de calcio, la reducción de los tejidos fibrosos y fibroadiposos, una mayor remodelación expansiva y un aumento de la tensión de la placa.
Las placas de alto riesgo, como los fibroateromas de capa delgada, a menudo se producen en regiones de alto stress de la pared, en particular en los segmentos proximales de las lesiones.
Esto se asocia con la gravedad de la estenosis intracoronaria y el stress calculado, y sucede incluso con la administración simultánea de aspirina y clopidogrel.
Un estudio en animales con microscopía electrónica demostró que una disminución del 40-60% en el diámetro luminal de las arterias coronarias descendentes anteriores izquierdas condujo a la denudación endotelial, el depósito de plaquetas y las regiones de formación de trombos proximales al sitio de constricción máxima.
Este fenómeno no fue una excepción incluso si hubo estenosis luminal temporal causada por espasmo coronario.
Un estudio anterior de los autores, mostró que la erosión de la placa con trombos en los sitios de espasmo ocurrió en más de una cuarta parte de los pacientes.
El trombo y la erosión de la placa se observaron con mayor frecuencia en los segmentos con espasmo en comparación con los segmentos sin espasmo, según lo evaluado por OCT en pacientes con sospecha de angina vasoespástica.
La gravedad de las estenosis coronarias, así como las placas vulnerables, son factores de riesgo conocidos para el síndrome coronario agudo.
En un estudio previo, la mayoría de los infartos de miocardio con elevación del segmento ST ocurrieron en el sitio de la estenosis coronaria grave, siendo la gravedad de la estenosis inferior al 50% en una minoría de los casos.
Además, muchos estudios han demostrado el impacto pronóstico de la gravedad de la estenosis coronaria mediante imágenes o fisiología y características de la placa.
En un estudio, las características de la placa de alto riesgo se identificaron mediante angiografía por tomografía computarizada coronaria e incluyeron un área luminal mínima de menos de 4 mm 2, una carga de placa del 70% o más, placa de baja atenuación, remodelado positivo, signo del anillo de servilleta (o «signo del corazón de manzana») que se refiere a una apariencia radiográfica que puede indicar un estrechamiento o constricción arterial.
En el contexto de las arterias coronarias, se asocia con placas vulnerables que pueden llevar a eventos cardíacos o calcificación irregular
Tanto la reserva fraccional de flujo como el número de características de placa de alto riesgo se asociaron significativamente con el riesgo estimado de resultado compuesto orientado a los vasos ( P = 0,008 y P = 0,023, respectivamente).
Entre los pacientes con una reserva fraccional de flujo mayor de 0,80, las lesiones con tres o más características de placa de alto riesgo tuvieron un riesgo significativamente mayor de resultado compuesto orientado a los vasos en comparación con aquellos con menos de tres características de placa de alto riesgo (15,0% vs. 4,3%; razón de riesgo: 3,96; intervalo de confianza del 95%: 1,45–10,83; P = 0,007).
Los hallazgos comentados resaltaron una observación clínica importante.
Aunque algunas lesiones de estenosis de alto grado exhibieron características de vulnerabilidad de la placa, incluyendo placas ricas en lípidos, infiltración de macrófagos o incluso rotura, ninguno de los pacientes progresó a SCA.
Esto puede explicarse por el hecho de que la vulnerabilidad de la placa por sí sola es insuficiente para precipitar un evento agudo; se requieren factores adicionales, como inflamación sistémica, hipercoagulabilidad, stress hemodinámico local y la formación de un trombo oclusivo, para desencadenar la desestabilización de la placa y la manifestación clínica.
Esto se alinea con conceptos previos que propusieron que la vulnerabilidad de la placa existe en un espectro, y no todas las placas vulnerables progresan a eventos clínicos.
En el ensayo PROSPECT, de 595 fibroateromas de capa delgada identificados en la ecografía intravascular por radiofrecuencia, solo 26 fueron sitios de eventos recurrentes en una mediana de seguimiento de 3,4 años.
Esto sugiere que entre las muchas placas vulnerables, solo un número muy pequeño de casos realmente desarrollará un evento.
Muchas de estas placas pueden permanecer clínicamente asintomáticas o cicatrizar sin causar un SCA, especialmente en pacientes sin afecciones protrombóticas sistémicas o locales.
En el estudio actual, la ausencia de troponina cardíaca de alta sensibilidad elevada en todos los grupos confirmó la ausencia de lesión miocárdica persistente, lo que respaldó la idea de que estas placas vulnerables de alto grado se mantuvieron estables sin progresar a eventos agudos.
Además, un estudio previo demostró el papel del trombo residual en el proceso de retrombosis, encontrando que un trombo residual es una superficie altamente trombogénica que puede contribuir significativamente a la reoclusión incluso en presencia de sangre heparinizada.
Aunque los pacientes con ACE presentaron menos eventos trombóticos en comparación con los pacientes con SCA, se considera necesario tomar antitrombóticos para la prevención primaria en pacientes con estenosis luminal.
Se requieren futuros estudios clínicos más amplios para investigar si la presencia de trombo en la OCT se asocia con un mal pronóstico en pacientes con ACE.
Los autores señalaron que su estudio presentó varias limitaciones.
En primer lugar, se trató de un análisis retrospectivo basado en datos de un registro multicéntrico combinado, lo que significa que no se pudo descartar por completo un sesgo de selección.
En segundo lugar, se requieren biomarcadores y la evaluación de factores sanguíneos para explicar si las características peculiares de la placa coronaria se asocian con diferentes mecanismos de trombo.
En tercer lugar, la relación clínica no está clara debido al pequeño tamaño del trombo.
Mediante OCT, el presente estudio reveló que la prevalencia de trombos en pacientes con ACE es frecuente, y que la prevalencia de trombos y la vulnerabilidad de la placa aumentan según la gravedad de la EA.
La gravedad de la EA fue el predictor independiente de la formación de trombos en pacientes con ACE.
Por lo tanto, estos pacientes podrían necesitar tratamiento activo con antitrombóticos.
Este enfoque podría mejorar su evolución al prevenir eventos trombóticos.
Palabras clave: Estenosis coronaria, Angina de pecho, Trombosis, Tomografía de coherencia óptica, Aterosclerosis
* Shin ES, Oh JH, Nam CW, Koo BK. Plaque vulnerability and thrombus formation according to area stenosis in chronic stable angina. Sci Rep. 2025 Jul 2;15(1):22831. doi: 10.1038/s41598-025-04190-2. PMID: 40592917; PMCID: PMC12214707.
