Prevalencia y resultados asociados de la disfunción ventricular derecha en la miocardiopatía periparto
Investigadores de la República de Indonesia llevaron adelante una revisión sistemática de la literatura, realizaron metaanálisis y metarregresión con el propósito de analizar la disfunción del ventrículo derecho en mujeres cursando las últimas etapas de un embarazo y puérperas y publicaron sus observaciones en la edición del 17 de agosto de 2025 de Open Heart*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy realizará comentarios sobre esta revelación.
En la introducción a su cometido, los autores indicaron que la miocardiopatía periparto (MCPP) es un tipo de disfunción cardíaca aguda, a menudo grave, que generalmente se caracteriza por insuficiencia cardíaca (IC) materna acompañada de disfunción sistólica que se manifiesta durante el último mes de gestación o dentro de los primeros 5 meses posparto, en ausencia de cualquier disfunción cardíaca previamente establecida.
Afecta a alrededor de 1 de cada 2000 nacimientos a nivel mundial, con una variación regional significativa, que incluye tasas de hasta 1 de cada 300 nacimientos en Haití y 1 de cada 100 en ciertas áreas de Nigeria.
En los Estados Unidos, la afección es cuatro veces más frecuente entre las mujeres negras que en las mujeres blancas.
Se cree que su mecanismo fisiopatológico primario implica una lesión microvascular miocárdica inducida por un fragmento escindido de la hormona lactogénica prolactina.
La MCPP sigue contribuyendo significativamente a la morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial.
Un metaanálisis reciente indicó una tasa global de mortalidad por todas las causas del 9,8%, y el 58,7% de las pacientes demostraron recuperación del ventrículo izquierdo (VI) en un período de 12 meses.
Además, la PPCM se asocia con riesgos sustanciales de mortalidad en embarazos posteriores, lo que pone de relieve su impacto a largo plazo en la salud materna.
Estudios realizados en varias regiones han identificado una fracción de eyección del VI (FEVI) basal muy baja, con valores <25%, y la dilatación del VI como determinantes significativos de resultados desfavorables en estas mujeres.
A la luz de esto, estudios recientes también han demostrado que, en la presentación inicial, algunas pacientes presentan disfunción del ventrículo derecho (DVD).
Un análisis retrospectivo de un ensayo clínico informó que la DVD ocurre en el 27% de las pacientes en el momento del diagnóstico, mientras que un registro mundial mostró que casi la mitad de ellas tenían una función del VD anormal.
La presencia de DVD se ha relacionado con un mayor riesgo de resultados adversos y predice de forma independiente la falta de recuperación de la función sistólica del VI.
Un resumen de conferencia publicado previamente de un metaanálisis informó que la DVD en la PPCM está relacionada con un riesgo elevado de resultados cardiovasculares adversos, así como con una menor probabilidad de recuperación de la función sistólica del VI.
Sin embargo, el alcance del estudio fue limitado, ya que solo incluyó un análisis a nivel de resumen, lo que podría carecer de una síntesis exhaustiva de datos y una evaluación crítica.
Por lo tanto, se necesitan una revisión sistemática y un metaanálisis más exhaustivos y actualizados para proporcionar evidencia sólida sobre los resultados asociados con la DVD en esta población.
Para abordar esta cuestión, la presente revisión sistemática y metaanálisis tuvieron como objetivo analizar la prevalencia combinada, los resultados asociados y la recuperación del VI en mujeres con miocardiopatía periparto y DVD.
Reiterando lo dicho, estudios recientes han destacado la presencia de disfunción ventricular derecha (DVD) en una proporción considerable de casos de miocardiopatía periparto (MCPP).
La evidencia sugiere que la DVD se asocia con peores resultados y una menor probabilidad de recuperación del ventrículo izquierdo (VI).
Por estos motivos, este estudio tuvo como objetivo evaluar exhaustivamente la prevalencia combinada, los resultados asociados y la recuperación del VI de la DVD en la miocardiopatía peiparto.
Se utilizaron PubMed, Scopus y ScienceDirect para identificar la literatura relevante antes del 19 de enero de 2025.
El análisis estadístico se realizó con RStudio.
Todos los metaanálisis se realizaron mediante efectos aleatorios, seguidos de un análisis de subgrupos y una metarregresión univariada para el metaanálisis de prevalencia.
La prevalencia combinada de DVD fue de 0,48 (IC del 95 %: 0,36 a 0,59; I² 95,3 %) en 14 estudios (1385 pacientes).
La DVD se diagnosticó mediante imágenes multimodales (p. ej., ecocardiografía y resonancia magnética cardíaca), con criterios diagnósticos definidos en los estudios originales.
La metarregresión mostró una tendencia decreciente en la prevalencia de DVD en publicaciones más recientes (p = 0,03), con variabilidad basada en el diseño del estudio, la ubicación y la modalidad diagnóstica en el análisis de subgrupos.
Las pacientes con DVD tuvieron un riesgo significativamente mayor de resultados adversos compuestos (incluyendo muerte, implantación de dispositivo de asistencia VI, trasplante cardíaco o el uso de oxigenación por membrana extracorpórea; razón de riesgos 2,71; IC del 95%: 1,08 a 6,84; p = 0,04; tres estudios) y trasplante cardíaco (razón de riesgos (RR) 4,71; IC del 95%: 1,82 a 12,20; p < 0,01; dos estudios).
Además, DVD se asoció con una fracción de eyección VI basal más baja (diferencia de medias −10,94; IC del 95%: −14,80 a −7,08; p < 0,01; seis estudios) y un mayor riesgo de función del VI no recuperada (RR 1,62; IC del 95%: 1,25 a 2,11; p < 0,01; cuatro estudios)
Iniciando la discusión de estos hallazgos, los autores afirmaron que comprender el papel de la DVD en la miocardiopatía periparto (PPCM) es crucial, ya que influye significativamente en la progresión de la enfermedad y los resultados clínicos.
Si bien esta miocardiopatía se caracteriza tradicionalmente por la disfunción del VI, la creciente evidencia sugiere que la DVD es una complicación frecuente pero aún no explorada.
Esta revisión sistemática y metaanálisis aclararon la prevalencia y las implicaciones pronósticas de la misma en la PPCM, aportando información valiosa sobre sus mecanismos subyacentes y sus posibles consecuencias clínicas.
La prevalencia de DVD en la miocardiopatía periparto sigue siendo un factor crítico para comprender la carga clínica de la enfermedad y sus posibles resultados.
Este metaanálisis reveló que la prevalencia combinada de DVD en estas pacientes al inicio fue de casi la mitad de la población (48%).
Esta alta prevalencia puede parecer inicialmente inesperada, dado que la PPCM se caracteriza clásicamente por la disfunción sistólica del VI.
Sin embargo, varios mecanismos fisiopatológicos podrían explicar este fenómeno.
Cuando se produce disfunción del VI, ello conduce a un aumento de la presión telediastólica del mismo, que a su vez eleva la presión auricular izquierda y la presión venosa pulmonar.
Esta cascada resulta en hipertensión pulmonar secundaria.
El VD está diseñado naturalmente con paredes más delgadas y menor fuerza contráctil para bombear sangre a la circulación pulmonar de baja presión, lo que lo hace estructuralmente diferente del VI.
Sin embargo, cuando la poscarga aumenta, el VD se ve obligado a bombear contra presiones anormalmente altas.
Dado que el ventrículo derecho no está bien adaptado para mantener una poscarga alta junto con una contractilidad septal interventricular reducida y una interdependencia ventricular debido a la disfunción septal, se dilata y debilita gradualmente, lo que conduce a una disfunción del ventrículo derecho.
Otro factor crucial que contribuye a la DVD es la inflamación miocárdica y la lesión inmunomediada.
La PPCM se ha vinculado a mayores niveles de citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral α y la interleucina 6, que pueden desencadenar la apoptosis y la fibrosis de los cardiomiocitos.
Además, estudios genéticos recientes han sugerido que comparte similitudes con la miocardiopatía dilatada familiar, donde mayores niveles de las proteínas sarcoméricas titina, beta-estradiol y el receptor de rianodina, junto con la sobrerrepresentación de variantes truncantes en la filamina C, la desmoplaquina y la BAG3, pueden predisponer a la disfunción de ambos ventrículos.
La presencia de DVD junto con un VI más dilatado y disfuncional significa que la miocardiopatía en estas mujeres no es solo una enfermedad del VI, sino una carga total más extensa y mayor de disfunción biventricular.
La disminución de la prevalencia de la DVD a lo largo del tiempo, según la metarregresión realizada por los autores, con gráfico de burbujas, probablemente refleje un reconocimiento más temprano de la enfermedad y una mejor gestión de la IC.
A nivel internacional, en 2010 se establecieron guías para la evaluación ecocardiográfica cuantitativa de la función sistólica del VD, que proporcionan parámetros estandarizados para una detección más temprana y precisa de la DVD.
En consecuencia, los estudios realizados después de 2010 podrían reportar tasas de prevalencia más bajas si el diagnóstico temprano condujera a un tratamiento oportuno y a una mejor gestión de la enfermedad, reduciendo así la progresión a una DVD grave.
Los hallazgos señalados revelaron que la DVD se relaciona sustancialmente con un riesgo 2,71 veces mayor de resultados desfavorables compuestos que en aquellas mujeres con función ventricular derecha normal.
Las mujeres con miocardiopatía periparto y DVD al diagnóstico presentaron mayor probabilidad de presentar eventos adversos, independientemente de la función sistólica ventricular izquierda inicial o las comorbilidades.
Además, la raza, la etnia y los antecedentes familiares de miocardiopatía podrían ser responsables de peores resultados.
Varios estudios mostraron que la ascendencia africana y los antecedentes familiares de miocardiopatía fueron fuertes predictores de disfunción sistólica ventricular derecha en la presentación, y las mujeres de ascendencia africana presentaron el doble de riesgo de DVD, lo que indica un perfil de enfermedad más grave.
De manera similar, la etnia no afroamericana identificada predijo una mejor recuperación ventricular izquierda.
El estudio indonesio también encontró que la DVD aumenta el riesgo de trasplante cardíaco hasta 4,71 veces en comparación con los casos sin disfunción.
Esta DVD relacionada con PPCM indica una progresión clínica más grave, que incluye disfunción biventricular aguda, FEVI más baja y descompensación grave de la IC, que requiere una intervención urgente y más avanzada.
Sin embargo, aunque el resultado compuesto es significativamente mayor en pacientes con DVD, las tasas de mortalidad por todas las causas y el uso de MCS (dispositivos de asistencia circulatoria mecánica) siguen siendo comparables debido a varios factores.
Posteriormente, el análisis de sensibilidad de «dejar uno fuera» reveló una tendencia significativa en la mortalidad por todas las causas al excluir el estudio de Peters et al .
Este fenómeno podría explicarse porque el 52% de los pacientes con DVD de moderada a grave se sometieron a un trasplante cardíaco durante el primer año.
Dado que el trasplante previene un mayor deterioro clínico, puede haber reducido el número de muertes en el grupo de DVD, lo que hace que las tasas de mortalidad parezcan comparables.
Esto podría llevar a una subestimación de las tasas de mortalidad en pacientes con DVD, ya que aquellas con mayor riesgo reciben trasplantes antes de progresar a la muerte.
Además, este estudio incluyó a 53 pacientes, y el resultado principal compuesto (DAVI, trasplante o fallecimiento) se presentó en solo 17 casos (32%).
Este número limitado de eventos aumenta el riesgo de sesgo por muestra pequeña, lo que podría sobreestimar o subestimar la verdadera asociación entre el DAVI y los resultados adversos.
La presencia de DVD es un determinante crucial de la gravedad de la enfermedad, ya que a menudo se correlaciona con un empeoramiento de la función ventricular izquierda (VI) y el riesgo de no recuperación del mismo, lo que destaca su papel como predictor de una recuperación cardíaca deficiente.
El estudio halló que la FEVI basal fue un 10,94 % menor en pacientes con miocardiopatía periparto (PPCM) con DVD en comparación con aquellos sin disfunción
La DVD en pacientes con PPCM también aumenta significativamente el riesgo de no recuperación de la función ventricular izquierda (VI) en 1,62 veces.
Blauwet et al. han demostrado que el área telediastólica y telesistólica del VD basales son predictores significativos de una recuperación ventricular izquierda deficiente y resultados adversos.
Cabe destacar que el estudio también halló que una FAC del VD <30 % presentó la mayor precisión predictiva para identificar la no recuperación del VI, lo que refuerza la importancia de la FAC del VD como marcador ecocardiográfico independiente en el pronóstico de la PPCM.
Los primeros 6 meses después de un diagnóstico de miocardiopatía periparto son cruciales tanto para la recuperación de la función del VI como para la supervivencia general.
Este período de tiempo representa el 87% de todas las muertes relacionadas con PPCM.
La mitad de esta población experimentó una función del VI normalizada a los 6 meses, lo que sugirió una posible ventana terapéutica donde el manejo agresivo puede mejorar los resultados.
Sin embargo, las pacientes con DVD persistente presentan disfunción del VI prolongada y remodelado adverso.
Esto resalta la necesidad de intervenciones tempranas y más efectivas, dada la baja tasa de recuperación del VI en pacientes con DVD.
Por lo tanto, la detección temprana de DVD es crucial para optimizar el manejo del paciente y mejorar los resultados.
La evaluación rutinaria de la función del VI mediante ecocardiografía en el diagnóstico inicial debe considerarse en pacientes con PPCM, dada su asociación con resultados adversos.
Las técnicas de imagen multimodal, incluyendo CMR y ecocardiografía de seguimiento de marcas (ecocardiografía speckle tracking), pueden mejorar aún más la precisión del diagnóstico y mejorar la estratificación del riesgo.
La bromocriptina es uno de los temas interesantes como un posible agente terapéutico para la miocardiopatía periparto, principalmente debido a su capacidad para inhibir la secreción de prolactina, un factor implicado en la patogénesis de la enfermedad.
Al suprimir la escisión inducida por estrés oxidativo de la prolactina en su fragmento de 16 kDa (un péptido cardiotóxico asociado con disfunción endotelial y lesión miocárdica), la bromocriptina puede mitigar la progresión de la enfermedad.
Uno de los estudios informó una mejora de la función del ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo en el uso a corto y largo plazo de bromocriptina en el tratamiento de la PPCM.
Sin embargo, el tamaño limitado de la muestra del estudio y la ausencia de un diseño controlado con placebo hacen que sus hallazgos no sean concluyentes.
Además, la bromocriptina se administró junto con terapias estándar para la IC, lo que complica la atribución de los beneficios observados específicamente a la bromocriptina, en particular en casos de PPCM que involucran DVD.
Dadas las implicancias hemodinámicas únicas de la DVD en la PPCM, se justifica más investigación para dilucidar el papel de la bromocriptina en la PPCM con afectación del VD.
Esta revisión sistemática y metaanálisis fue el primer esfuerzo exhaustivo para evaluar la prevalencia y los resultados asociados de la DVD en la miocardiopatía periparto en una población global diversa.
Al incorporar datos de múltiples países, los hallazgos mejoran considerablemente la generalización y la aplicabilidad del conocimiento actual sobre esta afección.
La robustez de este modelo de metaanálisis se demostró en el análisis de sensibilidad, donde los resultados se mantuvieron consistentes incluso después de excluir el estudio con mayor ponderación.
A pesar de sus fortalezas, el estudio detectó una considerable heterogeneidad en la prevalencia agrupada.
Se realizaron análisis de subgrupos y metarregresión para abordar esta cuestión, aunque las limitaciones de los datos limitaron el número de covariables que se pudieron incluir.
Investigaciones previas han destacado la raza como un factor significativo, con hallazgos que indican un mayor riesgo de RVD entre las mujeres afroamericanas.
Sin embargo, debido a la escasez de datos, no se pudo evaluar esta asociación en el análisis de subgrupos, lo que subrayó la necesidad de más investigación sobre el papel de la raza y los factores genéticos en las formas graves.
La segunda limitación fue la inclusión de solo dos estudios en el metaanálisis sobre el uso de MCS y el trasplante cardíaco.
Por lo tanto, la interpretación de estos resultados debe ser cautelosa.
Es fundamental realizar más investigaciones con muestras más grandes para fortalecer la evidencia en este ámbito.
Además, el uso predominante de la ecocardiografía como herramienta diagnóstica principal en los estudios incluidos podría introducir variabilidad en la evaluación de la función del ventrículo derecho, lo que podría afectar la verdadera epidemiología de la DVD.
Esta limitación resalta la necesidad de realizar más estudios con resonancia magnética cardíaca para comprender con mayor precisión la DVD en la PPMC.
Dado el importante impacto de la DVD en la evolución de los pacientes, la investigación futura debería centrarse en la identificación de marcadores predictivos fiables para identificar la disfunción del VD en la miocardiopatía periparto.
Establecer predictores clínicos sólidos podría permitir un diagnóstico más temprano e intervenciones terapéuticas más específicas.
La estratificación del riesgo basada en la gravedad inicial de la DVD también podría orientar la evaluación temprana para la terapia de reemplazo cardíaco o la optimización del tratamiento médico intensivo según las guías, con un seguimiento estrecho.
Además, la investigación de posibles biomarcadores para la DVD puede proporcionar información valiosa sobre su fisiopatología subyacente e informar sobre nuevas estrategias de tratamiento.
En conclusión, en pacientes con miocardiopatía periparto, la DVD se presenta en casi la mitad de los casos, aunque su prevalencia tiende a ser menor en estudios más recientes.
La presencia de DVD en esta miocardiopatía se asocia significativamente con una FEVI basal más baja y un mayor riesgo de complicaciones, como trasplante cardíaco y función ventricular izquierda no recuperada.
* Wijayanto MA, Tristan CD, Lukas GA, Rahma AA, Ilyas MF, Myrtha R, Muliawan HS, Siswanto BB. Prevalence and associated outcomes of right ventricular dysfunction in peripartum cardiomyopathy: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. Open Heart. 2025 Aug 17;12(2):e003253. doi: 10.1136/openhrt-2025-003253. PMID: 40819912.
