Anomalías coronarias: origen anómalo, aneurismas y fístulas
En la edición del 12 de agosto de 2025 de The Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, investigadores que se desempeñan en el Hospital General de Massachusetts y en la Facultad de Medicina de Harvard, Boston, y en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, Massachusetts, Estados Unidos, publicaron un artículo de revisión que se ocupó de analizar las anomalías de las arterias coronarias*.
Este será hoy el tema que desarrollará la NOTICIA DEL DÍA.
En la introducción al tema, los autores señalaron que las arterias coronarias anómalas son defectos cardíacos congénitos poco frecuentes que se presentan en menos del 1% de la población general, pero que se reconocen cada vez más con el uso creciente de las imágenes de tórax, específicamente la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (IRM).
Se dividen en dos categorías principales:
origen anormal de la arteria coronaria y
desarrollo vascular anómalo, como fístulas o aneurismas.
Algunas se presentan junto con otros defectos cardíacos congénitos (p. ej., transposición de las grandes arterias, tronco arterioso o tetralogía de Fallot), mientras que otras aparecen de forma aislada.
Es esencial una adecuada estratificación del riesgo, ya que muchos pacientes son asintomáticos mientras que otros enfrentan complicaciones como infarto de miocardio, arritmias ventriculares o muerte súbita cardíaca.
Esta revisión exploró los tres tipos principales de anomalías, incluidos los orígenes anómalos, los aneurismas y las fístulas.
Las anomalías de las arterias coronarias son anomalías congénitas poco frecuentes que implican un origen anormal y un desarrollo vascular incompleto o anormal.
Abarcan un amplio espectro anatómico con presentaciones clínicas variadas, desde un paro cardíaco repentino en atletas jóvenes hasta hallazgos incidentales en adultos asintomáticos.
Si bien en la última década se ha ampliado la información sobre anatomía y presentación clínica, el manejo sigue siendo altamente individualizado, guiado por la presentación clínica, las características anatómicas y las preferencias del paciente.
Esta revisión ofreció una visión general de cada anomalía y los avances recientes en imagenología, planificación quirúrgica y estratificación del riesgo.
También se destacaron los desafíos para optimizar las estrategias de manejo, abordar las lagunas en la evidencia y lograr un consenso para perfeccionar las herramientas de estratificación del riesgo y respaldar la toma de decisiones clínicas.
Así, en primer lugar consideraron los orígenes aórticos anómalos de las arterias coronarias (AAOCA por sus siglas en inglés de anomalous aortic origins of the coronary arteries) que varían considerablemente en cuanto a anatomía, presentación del paciente y tratamiento óptimo.
Se ha informado que la prevalencia de AAOCA en la población general es del 0,2 % al 0,5 %, según varios estudios de autopsia.
La forma más común y clínicamente significativa de origen aórtico anómalo son las arterias coronarias que se originan en el seno de Valsalva opuesto.
En un estudio de cribado cardíaco mediante resonancia magnética (RM) de 5169 niños sanos, la prevalencia de AAOCA del seno de Valsalva opuesto fue del 0,44 %, con un 0,33 % de arterias coronarias derechas provenientes del seno izquierdo (AAOCA-R) y un 0,12 % de arterias coronarias izquierdas provenientes del seno derecho (AAOCA-L).
Las variaciones anatómicas de la AAOCA influyen directamente en el riesgo isquémico y las decisiones de manejo.
Las arterias coronarias pueden originarse en la aorta a través de ostias separadas, compartidas o ramificadas, y se clasifican según su trayecto en
interarteriales,
subpulmonares (intraconales/intraseptales),
prepulmonares,
retroaórticas o
retrocardíacas.
Los vasos interarteriales discurren entre la aorta y la arteria pulmonar (AP) y generalmente se consideran los de mayor riesgo.
El riesgo isquémico, si bien antes se atribuía principalmente a la compresión vascular entre la aorta y la AP, ahora se asocia con características adicionales, como un orificio en forma de hendidura (boca de pez), un ángulo de despegue agudo, hipoplasia vascular proximal y, en particular, un segmento intramural alargado.
Un orificio en forma de hendidura combinado con un segmento intramural puede crear una obstrucción similar a una válvula, lo que restringe significativamente el flujo coronario y aumenta el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC).
Las presentaciones clínicas varían considerablemente, desde un descubrimiento incidental asintomático hasta síntomas cardíacos como dolor en el pecho, disnea, síncope o incluso MSC.
La MSC afecta predominantemente a pacientes pediátricos y adultos jóvenes que participan en deportes competitivos, con una incidencia significativamente menor después de los 35 años, y muchos no recuerdan síntomas anginosos previos.
Estos patrones subrayan la necesidad de una evaluación anatómica y fisiológica cuidadosa para una estratificación de riesgo efectiva.
Las imágenes desempeñan un papel fundamental tanto en la caracterización anatómica como en la evaluación funcional de las arterias coronarias anómalas, guiando la toma de decisiones clínicas entre el tratamiento quirúrgico y el conservador.
La angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) es el método de referencia para delinear la anatomía coronaria proximal, identificando de forma fiable características de alto riesgo como el trayecto intramural, el ostium en hendidura y el ángulo de despegue agudo.
La angiografía invasiva también puede ser útil para evaluar las características ostiales durante la infusión de dobutamina mediante ecografía intravascular y evaluación del flujo.
La resonancia magnética cardíaca complementa la angiografía coronaria transluminal con contraste (ACTC) al proporcionar una evaluación sin radiación de la perfusión miocárdica y la cicatriz, lo que la hace especialmente valiosa en pacientes jóvenes.
Las pruebas funcionales, especialmente con protocolos de estrés con dobutamina mediante ecocardiografía, resonancia magnética cardíaca o tomografía por emisión de positrones, son esenciales para detectar componentes dinámicos de la isquemia que podrían pasar desapercibidos en pruebas de esfuerzo submáximas o con vasodilatadores.
La adición de una prueba de volumen con dobutamina ayuda a simular las condiciones de esfuerzo y puede revelar la compresión fásica en el segmento intramural.
Los avances recientes en modelado computacional, incluyendo la impresión 3D específica para cada paciente y la dinámica de fluidos computacional (DFC), han mejorado la planificación quirúrgica al permitir predicciones más precisas de las consecuencias hemodinámicas y los riesgos de los procedimientos.
Las simulaciones de DFC, que evalúan la dinámica de flujo y la tensión cortante de la pared en AAOCA, son prometedoras para mejorar la estratificación del riesgo y guiar las estrategias de intervención.
Sin embargo, las metodologías actuales siguen siendo heterogéneas, y es necesaria la estandarización para validar e incorporar estas técnicas de forma fiable en la práctica clínica habitual.
La intervención quirúrgica para AAOCA se recomienda para pacientes sintomáticos, aquellos con isquemia coronaria documentada o individuos asintomáticos con características anatómicas de alto riesgo.
Sin embargo, un número cada vez mayor de pacientes diagnosticados incidentalmente más tarde en la vida pueden ser manejados médicamente de manera segura después de una evaluación exhaustiva.
El abordaje quirúrgico más común es el destechamiento del segmento coronario intramural, un procedimiento con altas tasas de éxito y un riesgo operatorio mínimo.
Las técnicas quirúrgicas alternativas incluyen la reimplantación coronaria (que requiere la movilización de un segmento más largo de la arteria) y, raramente, el bypass coronario (generalmente reservado para la enfermedad aterosclerótica concomitante porque la reducción intermitente del flujo coronario asociada con AAOCA generalmente no es suficiente para promover la maduración de un injerto venoso o arterial).
También se ha informado sobre la colocación percutánea de stents coronarios, generalmente utilizados para tratar la aterosclerosis coronaria comórbida, aunque puede surgir un nuevo papel para tratar el segmento ostial en sí a medida que mejora la resistencia radial y la tecnología de los stents coronarios.
Este método generalmente debería limitarse a candidatos no quirúrgicos debido a la falta de datos suficientes sobre su eficacia a largo plazo.
Por su parte, el origen anómalo de una arteria coronaria desde la AP es otra anomalía coronaria importante que presenta desafíos clínicos distintivos.
Las dos variantes principales son la arteria coronaria derecha anómala desde la AP (ARCAPA) y la arteria coronaria izquierda anómala desde la AP (ALCAPA), también conocida como parte del síndrome de Bland-White-Garland.
Aunque menos comunes que la AAOCA, estas anomalías causan isquemia sintomática con mayor frecuencia.
Su incidencia combinada en la población general es de aproximadamente el 0,01 %.
Entre los pacientes sometidos a angiografía coronaria, la ALCAPA (0,008 %) es más común que la ARCAPA (0,002 %), probablemente debido a la proximidad anatómica entre la arteria coronaria izquierda y la AP.
La presentación clínica de ALCAPA y ARCAPA depende en gran medida de la dominancia de la arteria coronaria y la circulación colateral.
Cuando una arteria coronaria dominante carece de suficientes colaterales, puede producirse isquemia miocárdica, especialmente durante el período neonatal, cuando la resistencia vascular pulmonar es alta.
Además, la menor presión diastólica del origen anómalo de la AP no proporcionará una presión de perfusión adecuada.
A medida que disminuye la presión pulmonar, la sangre puede fluir retrógradamente desde la arteria coronaria hacia la AP, lo que se conoce como el fenómeno de «robo coronario», lo que agrava aún más la lesión isquémica.
Los pacientes suelen presentarse ya sea como bebés o en la edad adulta tardía, y los pacientes con ALCAPA tienen más probabilidades de ser sintomáticos/diagnosticados antes que los pacientes con ARCAPA.
Los pacientes sin suficientes colaterales suelen presentarse como bebés con síntomas como sudoración profusa, disnea, palidez y dolor torácico atípico al comer o llorar.
Si no se trata, los pacientes infantiles sintomáticos tienen una tasa de mortalidad de hasta el 90%.
Los pacientes que han establecido vasos colaterales son en su mayoría asintomáticos o pueden presentarse más tarde en la vida con síntomas como insuficiencia mitral, miocardiopatía isquémica o arritmias malignas.
Incluso los pacientes adultos asintomáticos tienen un mayor riesgo de malos resultados, incluyendo muerte súbita cardíaca.
Las Guías de la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Europea de Cardiología para la Cardiopatía Congénita en Adultos recomiendan cirugía para todos los pacientes con ALCAPA y pacientes sintomáticos con ARCAPA (recomendaciones de Clase I).
La angiografía por TC es la modalidad de imagen preferida para ALCAPA y ARCAPA.
Sin embargo, entre las anomalías coronarias analizadas, la ecocardiografía es particularmente informativa en la evaluación de ALCAPA.
Los hallazgos clave incluyen la ausencia de un origen coronario izquierdo desde la aorta y la visualización directa de su conexión anómala con la AP.
A menudo se observa una arteria coronaria derecha marcadamente dilatada debido al aumento del flujo colateral.
La imagen Doppler color puede demostrar flujo retrógrado desde la arteria coronaria izquierda hacia la AP y visualizar vasos colaterales septales.
Los hallazgos adicionales típicamente incluyen dilatación ventricular izquierda y disfunción sistólica, así como regurgitación mitral secundaria a dilatación ventricular o isquemia del músculo papilar.
En conjunto, estas características ecocardiográficas son críticas para el diagnóstico temprano y el manejo apropiado de ALCAPA.
La reimplantación, que puede implicar un deflector transpulmonar (procedimiento de Takeuchi), es el abordaje quirúrgico preferido cuando es posible, ya que restaura el sistema de arteria coronaria de dos vasos que se origina en la aorta y corrige el fenómeno de robo coronario.
Otras posibles operaciones incluyen la ligadura de la arteria coronaria y el injerto de derivación, aunque la permeabilidad del injerto es subóptima en adultos porque la coronaria anómala es grande y requiere un flujo alto para competir contra las colaterales contralaterales bien desarrolladas.
Las recomendaciones sobre la restricción del ejercicio en pacientes con anomalías coronarias varían según el origen anómalo y la identificación de características anatómicas de alto riesgo.
Según las Guías de la AHA sobre Consideraciones Clínicas para la Participación Deportiva Competitiva de Atletas con Anomalías Cardiovasculares, las AAOCA-L con trayecto interarterial generalmente deben someterse a corrección quirúrgica antes del ejercicio intenso, y los deportes de competición deben evitarse si la anomalía no se repara.
Las AAOCA-R con trayecto interauricular se consideran de menor riesgo y, si no se reparan, no constituyen una contraindicación para el ejercicio si la evaluación de síntomas cardíacos de esfuerzo o isquemia inducible es negativa.
Los pacientes con ALPACA sometidos a una reparación en la infancia pueden retomar la práctica deportiva competitiva tras la cicatrización quirúrgica, siempre que la función del VI sea normal y no se pueda inducir isquemia.
Los pacientes con anomalías coronarias de bajo riesgo que no presenten un trayecto interarterial ni provengan de la AP generalmente pueden realizar ejercicio intenso, a menos que exista evidencia asociada de isquemia.
La restricción del ejercicio puede ser angustiante, especialmente para pacientes jóvenes, y puede estar asociada con resultados cardiovasculares adversos a largo plazo.
En todos los casos, se debe practicar la toma de decisiones compartida, que debe incluir asesoramiento individualizado sobre riesgos basado en una evaluación de la anatomía específica del paciente.
Los pacientes con coronarias anómalas que se han sometido a una intervención quirúrgica o percutánea deben ser seguidos longitudinalmente, idealmente por un equipo cardíaco multidisciplinario en un centro especializado.
Es plausible que las coronarias anómalas puedan estar predispuestas a la enfermedad coronaria (EAC) debido a las rutas tortuosas y al flujo sanguíneo turbulento dentro del vaso, lo que justifica una prevención primaria más intensiva de por vida con un control estricto de los lípidos y la presión arterial, aunque los datos al respecto son limitados.
No existen pautas sobre estrategias específicas de prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica primaria para pacientes con coronarias anómalas, entre otras EAC.
En mujeres en edad fértil, el embarazo puede ser un período de mayor riesgo debido a cambios hemodinámicos, cambios hormonales y posible dilatación aórtica.
En un estudio que incluyó a mujeres con anomalías de las arterias coronarias secundarias a enfermedad coronaria (CAD) o aneurisma coronario secundario a enfermedad inflamatoria, se observó un riesgo del 14 % de evento cardiovascular adverso grave durante el embarazo.
Los registros de pacientes pueden ayudar a orientar la investigación sobre los resultados perioperatorios y a largo plazo de pacientes con anomalías coronarias.
Las fístulas de las arterias coronarias (CAF por sus siglas en inglés de coronary artery fistulae) implican una comunicación anormal entre al menos una arteria coronaria y cualquiera de las cámaras cardíacas o los grandes vasos adyacentes al corazón.
Si bien las CAF pueden ser adquiridas, el 90 % son congénitas, aunque las CAF congénitas son poco frecuentes, con una incidencia reportada del 0,002 % en la población general.
Se ha reportado que la incidencia de CAF en pacientes sometidos a angiografía coronaria es mayor, entre el 0,1 % y el 0,9 %.
El origen más común de las CAF es la arteria coronaria izquierda (DA) y tienden a drenar hacia la arteria pulmonar (AP), el ventrículo izquierdo y el corazón derecho.
Las fístulas (CAF) puede causar isquemia miocárdica principalmente a través de tres mecanismos:
(1) desviación del flujo sanguíneo de las ramas coronarias hacia el tracto fistuloso;
(2) formación de trombos en la coronaria dilatada y embolización aguas abajo; o, más raramente,
(3) estenosis de las ramas laterales coronarias secundaria a tractos fistulosos, ulceraciones y aterosclerosis.
Si bien la mayoría de las CAF son asintomáticas y se descubren incidentalmente durante un cateterismo cardíaco, los pacientes sintomáticos pueden presentar dolor torácico, disnea de esfuerzo o palpitaciones, que pueden ser indicativas de arritmias subyacentes o isquemia miocárdica.
Las fístulas más grandes o más complejas pueden provocar insuficiencia cardíaca grave o congestión pulmonar.
Tras el diagnóstico de una CAF, la angiografía por TC es esencial para caracterizar su vía anatómica y sus características, lo que guía las decisiones de tratamiento posteriores.
La mayoría de los pacientes asintomáticos con fístulas pequeñas pueden ser monitoreados de forma segura sin tratamiento.
Para pacientes sintomáticos, las guías europeas y estadounidenses actuales recomiendan el cierre de FAC más grande, ya sea mediante intervención quirúrgica o percutánea (recomendación de clase I).
La intervención percutánea es apropiada para pacientes con una FAC única y estrecha que no tienen otras anomalías cardíacas asociadas.
Por el contrario, la reparación quirúrgica está indicada para FAC aneurismática, tortuosa o ectásica y generalmente implica una ligadura simple de la fístula, aunque los abordajes híbridos quirúrgico-transcatéter pueden ser beneficiosos para anatomías complejas.
En particular, el tratamiento quirúrgico conlleva riesgos perioperatorios significativos, que incluyen infarto de miocardio (11%) y mortalidad tardía (24%).
Respecto a los aneurismas de la arteria coronaria (AAC) se definen como un segmento de la arteria coronaria que se dilata 1,5 veces más que el diámetro del segmento adyacente.
La incidencia de los AAC varía del 0,3 % al 5,3 %.
Los aneurismas de la arteria coronaria se pueden clasificar morfológicamente como saculares o fusiformes, afectando las capas de la túnica de la pared del vaso, mientras que su dilatación puede ser focal o difusa.
Si la dilatación es más de cuatro veces el vaso circundante o mayor de 8 mm de diámetro, se conoce como un aneurisma gigante.
Los AAC se encuentran predominantemente en hombres y se observan comúnmente en la arteria coronaria derecha.
Los aneurismas de arteria coronaria (CAA) pueden ser congénitos, adquiridos o iatrogénicos.
Los aneurismas congénitos representan del 20% al 30% de todos los CAA y pueden ser resultado de trastornos genéticos, como enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan, o de una comunicación fistulosa y un flujo sanguíneo turbulento entre una arteria coronaria y otro vaso o cámara cardíaca.
La aterosclerosis es una de las principales causas de CAA adquirida y se presenta en el 50% de los casos en adultos.
En niños, las afecciones inflamatorias que incluyen la enfermedad de Kawasaki y el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C por sus siglas en inglés de multisystem inflammatory syndrome in children)) son una causa común de CAA adquiridas.
En la enfermedad de Kawasaki, la inflamación vascular se produce con infiltración neutrofílica que conduce a la destrucción endotelial en la pared del vaso y a la formación de aneurismas.
La infiltración linfocítica posterior también puede conducir a vasculitis subaguda.
La inflamación también puede conducir a la formación de trombos con la consiguiente dilatación del vaso sanguíneo proximal.
El MIS-C es una complicación potencialmente mortal tras la infección por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en niños.
Se estima que entre el 8 % y el 24 % de los pacientes con MIS-C presentan AAC como resultado de la inflamación epicárdica.
Otras causas infecciosas (p. ej., sífilis, enfermedad de Lyme, aneurismas micóticos secundarios a endocarditis bacteriana o fúngica) pueden causar depósito de inmunocomplejos, rotura de la pared vascular y formación de aneurismas.
Un aneurisma iatrogénico puede surgir de una lesión vascular durante intervenciones percutáneas, como la colocación de stents y la aterectomía.
Molecularmente, la formación de aneurismas implica la degradación de las estructuras de la matriz extracelular debido al aumento de la actividad de las metaloproteinasas de matriz (MMP-2 y MMP-9) junto con la inflamación impulsada por citocinas (IL-1β, IL-6, TNF-α) y la remodelación vascular alterada mediada por factores de crecimiento como TGF-β y PDGF.
Dirigirse a estas vías moleculares podría ofrecer nuevas estrategias terapéuticas para detener la progresión del aneurisma y prevenir las complicaciones cardiovasculares asociadas.
Dependiendo de la composición de la pared del aneurisma, los aneurismas arteriales coronarios (AAC) se pueden clasificar como aneurismas verdaderos o falsos (pseudoaneurisma).
Los aneurismas verdaderos se caracterizan por una integridad vascular normal, mientras que los pseudoaneurismas se forman a partir de hematomas extravasculares que se comunican con el espacio intravascular y se forman con estructuras de paredes delgadas que no tienen capas de pared arterial normales.
Al igual que CAF, CAA es una entidad poco común que a menudo se reconoce incidentalmente mediante angiografía coronaria, angiografía por tomografía computarizada o autopsia.
En cuanto a las modalidades de imagen invasivas, la angiografía coronaria es el estándar de oro para la evaluación de las CAA.
Además, la ecografía intravascular también es muy valiosa, ya que proporciona información detallada sobre la pared arterial, diferencia el aneurisma verdadero del pseudoaneurisma y evalúa los efectos de la rotura de placa en los aneurismas.
Las CAA se evalúan identificando sus características, como su diámetro máximo, distribución, presencia o ausencia de trombos intraluminales, el número y la extensión de los aneurismas, y las posibles complicaciones, como el infarto de miocardio.
Las AAC son en su mayoría asintomáticos, pero los pacientes que presentan síntomas suelen presentar angina de esfuerzo.
Pueden provocar complicaciones como isquemia, trombosis vascular, formación o ruptura de fístulas y muerte cardíaca súbita o insuficiencia cardíaca congestiva.
La mayoría de estas complicaciones pueden estar asociadas con el flujo turbulento vinculado a los aneurismas, aunque podrían ser características de la enfermedad coronaria aterosclerótica.
Similar a otras anomalías de la arteria coronaria, las AAC se pueden tratar mediante varios métodos que incluyen tratamiento médico, intervención coronaria percutánea (ICP), como angioplastia con stent, y escisión quirúrgica.
Se prefiere la ICP para eliminar las AAC más pequeñas (<10 mm de diámetro), mientras que un abordaje quirúrgico es relevante para aneurismas más grandes.
El bypass se ha estudiado ampliamente como enfoque de tratamiento.
En los casos en que el aneurisma es tres veces más grande que el diámetro del vaso original, algunos cirujanos sugieren una intervención quirúrgica obligatoria.
Con base en evidencia anecdótica, las AAC se manejan médicamente mediante el uso de agentes antitrombóticos/anticoagulantes y antiplaquetarios.
Las tasas de éxito de los tratamientos mencionados anteriormente no están claras debido a la falta de suficientes ensayos clínicos, y el tratamiento de las AAC ha sido particularmente desafiante debido a la falta de recomendaciones internacionales estandarizadas.
Por lo tanto, el tratamiento de las AAC es en su mayoría individualizado y depende de factores como la presentación clínica, las características, el perfil del paciente y la experiencia del médico.
Como se mencionó anteriormente en esta revisión, la CFD (computational fluid dynamics) se ha utilizado cada vez más para la estratificación del riesgo en AAOCA.
Mediante imágenes específicas del paciente, las simulaciones de CFD pueden proporcionar información hemodinámica detallada, como los patrones de flujo y la tensión de cizallamiento de la pared, crucial para predecir el riesgo trombótico.
Si bien la CFD permite evaluaciones individualizadas más allá de las mediciones tradicionales de aneurismas, su precisión depende de la calidad de las imágenes, las suposiciones del modelado y las demandas computacionales, lo que podría limitar su uso clínico rutinario.
No obstante, la integración de la CFD en la práctica clínica es prometedora para mejorar el manejo de la AAC.
Como conclusión, las anomalías de las arterias coronarias varían ampliamente en cuanto a su morfología, presentación y riesgo clínico para los pacientes.
Muchos pacientes asintomáticos con arterias coronarias anómalas identificadas incidentalmente en la edad adulta pueden recibir tratamiento conservador.
La necesidad de reparación quirúrgica o percutánea de una arteria coronaria anómala depende de los síntomas, el curso y las características de la arteria, la evidencia de isquemia, las preferencias del paciente sobre el grado de actividad deseada y la tolerancia al riesgo, y el criterio del equipo clínico.
Por consiguiente, es necesario examinar exhaustivamente el curso y la morfología de las arterias coronarias anómalas para orientar las decisiones terapéuticas, siendo la angiografía por TC el método de referencia para ello.
Se requiere más investigación para determinar la necesidad (o no) de tratar ciertas anomalías coronarias, como en ciertas formas de AAOCA.
Palabras clave: arterias coronarias anómalas ALCAPA/ARCAPA fístula de la arteria coronaria aneurisma de la arteria coronaria
* Hoover JA, Catakam K, Wittenberg RE, Bloom JP, Yeh DD, Han QJ, Stefanescu Schmidt AC. Coronary Artery Anomalies in Review: Anomalous Origin, Aneurysms, and Fistulae. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2025 Aug 12;21(4):54-64. doi: 10.14797/mdcvj.1613. PMID: 40822364; PMCID: PMC12352396.
