Disfunción microvascular coronaria en vasos diana post- de ICP
Investigadores chinos publicaron en la edición del 4 de agosto de 2025 de Frontiers in Cardiovascular Medicine los resultados y conclusiones de una revisión sistemática y metaanálisis que analizó la prevalencia y los resultados asociados de la presencia de disfunción microvascular coronaria (DMC) en vasos coronarios post intervención coronaria percutánea*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy realizará comentarios sobre esta revisión.
Los autores introdujeron el tema puntualizando que
la disfunción microvascular coronaria (DMC), definida como un síndrome clínico caracterizado por anomalías estructurales o funcionales de la microvasculatura coronaria y obstrucción microvascular que conduce a isquemia miocárdica, se ha reconocido cada vez más como un determinante crítico de resultados cardiovasculares adversos, incluso después de una revascularización coronaria epicárdica exitosa.
Si bien la intervención coronaria percutánea (ICP) restablece eficazmente el flujo sanguíneo macrovascular en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC), la evidencia emergente sugiere que la disfunción microvascular persistente en los vasos objetivo posteriores a la ICP puede comprometer la perfusión miocárdica, lo que resulta en isquemia, disfunción cardíaca y remodelación ventricular adversa.
Hasta la fecha, la verdadera prevalencia de DMC en vasos diana post-ICP y sus implicancias pronósticas a largo plazo siguen sin comprenderse por completo.
Las investigaciones actuales han informado que la DMC en vasos diana post-ICP se observa en casi todos los subtipos diagnósticos de enfermedad coronaria, incluidos el síndrome coronario agudo (SCA) y el síndrome coronario crónico (SCC), con una variabilidad sustancial en la prevalencia que va del 20% al 80%.
Esta heterogeneidad puede surgir de múltiples factores.
Algunos estudios indicaron que los pacientes con SCA mostraron una mayor prevalencia de DMC post-ICP en comparación con los pacientes con SCC, probablemente debido a las diferencias en la composición de la lesión diana y la carga trombótica.
Las disparidades metodológicas en las evaluaciones y los diseños de los estudios contribuyeron aún más a esta variabilidad.
Ahora se considera necesaria la prueba directa de la función microvascular coronaria para confirmar el diagnóstico de DMC.
Las evaluaciones fisiológicas coronarias cuantitativas han revelado que una proporción sustancial de casos de DMC post-ICP se producen en vasos con flujo angiográficamente normal, lo que sugiere que los estudios basados en evaluaciones no fisiológicas subestiman sistemáticamente la prevalencia real de DMC en los vasos diana post-ICP.
Por el contrario, algunos estudios han sobreestimado la prevalencia de DMC al no diferenciar entre aquélla preexistente en vasos no diana y la otra presente en vasos diana post-ICP, confundiendo así entidades fisiopatológicas distintas.
Sin embargo, aún faltan investigaciones clínicas a gran escala que abarquen exhaustivamente los subtipos de EAC y que utilicen evaluaciones fisiológicas coronarias cuantitativas para estimar la DMC en vasos diana tras la ICP.
Para abordar esta deficiencia en la investigación, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios observacionales que emplearon evaluaciones fisiológicas coronarias cuantitativas para valorar la DMC en vasos diana tras la ICP, con el objetivo de determinar la prevalencia de la disfunción y sus resultados clínicos asociados.
Estos hallazgos aportaron información novedosa sobre la verdadera carga y las implicancias clínicas de la DMC en vasos diana tras la ICP.
Reiterando lo expresado, la disfunción microvascular coronaria (DMC) en vasos diana tras una intervención coronaria percutánea (ICP) se reconoce cada vez más como un determinante crítico de resultados cardiovasculares adversos.
Sin embargo, su prevalencia e implicancias pronósticas siguen estando poco caracterizadas.
Para ello, se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios observacionales que utilizaron evaluaciones fisiológicas coronarias cuantitativas para evaluar la DMC en vasos diana tras una ICP. para determinar su prevalencia y sus resultados clínicos asociados.
Se realizaron búsquedas en bases de datos (PubMed, Embase, Web of Science) desde su inicio hasta enero de 2025.
Se calcularon la prevalencia agrupada, el cociente de riesgos instantáneos (HR) ajustado multivariable y el intervalo de confianza (IC) del 95% para los resultados clínicos mediante modelos de efectos aleatorios.
Se incluyeron 21 estudios observacionales con 6632 pacientes.
La prevalencia combinada de DMC en vasos diana post-ICP fue del 41,66 % (IC del 95 %: 34,18 %–49,34 %).
Los análisis de subgrupos revelaron variaciones numéricas en la prevalencia de DMC según los métodos de evaluación, el sexo, los diagnósticos clínicos y los vasos diana, aunque las diferencias intergrupales no alcanzaron la significación estadística ( p > 0,05 en todos los casos).
La prevalencia combinada de DMC fue numéricamente mayor en mujeres (46,22 % frente al 36,73 % en hombres), pacientes con síndrome coronario agudo (42,37 % frente al 36,04 % en síndrome coronario crónico) y en aquellos evaluados mediante métodos sin guía (44,72 % frente al 35,65 % en métodos con guía).
En el contexto de la evaluación de la circulación coronaria, los métodos sin guía se refieren a técnicas diagnósticas que no requieren la inserción de catéteres o guías invasivas dentro de las arterias coronarias para realizar la medición del flujo.
Un ejemplo es la razón de flujo cuantitativa (QFR), que utiliza imágenes angiográficas estándar para calcular la gravedad de la estenosis, o técnicas no invasivas como el ecocardiograma o la tomografía computarizada del corazón.
La prevalencia de DMC fue comparable entre los vasos diana (arteria descendente anterior izquierda: 37,34 %, arteria circunfleja izquierda: 38,50 %, arteria coronaria derecha: 39,09 %).
Los pacientes con trombolisis post-ICP en el infarto de miocardio (TIMI) grado ≤2 mostraron una prevalencia de DMC más alta que aquellos con flujo TIMI grado 3, con una diferencia estadísticamente significativa (75,36 % frente a 37,26 %, P = 0,0012).
La DMC en los vasos diana post-ICP se asoció de forma independiente con un riesgo 3,10 veces mayor de eventos cardiovasculares adversos mayores (IC del 95 %: 2,06-4,67) y un riesgo 4,66 veces mayor de muerte cardíaca o reingreso por insuficiencia cardíaca (IC del 95 %: 3,13-6,93).
Sometiendo a discusión los hallazgos mencionados, los autores afirmaron que esta revisión sistemática y metaanálisis, que abarcó 21 estudios y 6632 pacientes, consolidó la comprensión de que la DMC en los vasos diana post-ICP fue prevalente (41,66 %, IC del 95 %: 34,18-49,34 %) y se asoció de forma independiente con resultados clínicos adversos.
Los análisis de subgrupos revelaron variaciones numéricas en la prevalencia de DMC según los métodos de evaluación, el sexo, los diagnósticos clínicos y los vasos diana, aunque las diferencias intergrupales no alcanzaron la significación estadística (todas las P > 0,05).
Específicamente, la prevalencia agrupada de DMC fue numéricamente mayor en mujeres (46,22 % frente a 36,73 % en hombres), pacientes con SCA (42,37 % frente a 36,04 % en CCS) y aquellos evaluados mediante métodos sin guías (44,72 % frente a 35,65 % en métodos con guías).
La prevalencia de DMC fue comparable en los vasos diana (DA: 37,34 %, LCX: 38,50 %, RCA: 39,09 %), lo que sugirió que su naturaleza fue independiente de la localización de la lesión.
Los pacientes con un flujo TIMI subóptimo (grado ≤2) tras la ICP mostraron una prevalencia de DMC significativamente mayor (75,36 %, IC del 95 %: 54,38 %–92,11 %) en comparación con aquellos con un flujo TIMI de grado 3 (37,26 %, IC del 95 %: 28,03 %–46,98 %), con una diferencia intergrupal estadísticamente significativa ( p = 0,0012).
Además, un metaanálisis ajustado a múltiples variables demostró que la DMC en los vasos objetivo posteriores a la ICP confería de forma independiente un riesgo 3,10 veces mayor de MACE (IC del 95 %: 2,06-4,67) y un riesgo 4,66 veces mayor de muerte cardíaca o reingreso por insuficiencia cardíaca (IC del 95 %: 3,13-6,93), lo que subrayó su importancia pronóstica.
Gracias a los avances tecnológicos, se ha confirmado que la DMC en vasos diana tras la ICP se puede diagnosticar mediante múltiples evaluaciones fisiológicas coronarias.
Entre los métodos basados en guías de presión, el índice de resistencia microvascular (IMR por sus siglas en inglés de index of microcirculatory resistance) y la reserva de resistencia microvascular (MRR, –microvascular resistance reserve-) evalúan específicamente la función microvascular independientemente de los vasos epicárdicos.
Por el contrario, las evaluaciones de la CFR (coronary flow reserve) y la reserva de velocidad de flujo coronario (RFC) se vieron afectadas por el flujo sanguíneo epicárdico y, por lo tanto, deben realizarse tras la resolución mediada por la ICP de las lesiones obstructivas en los vasos diana.
Los métodos sin guías han suscitado una atención considerable debido a su conveniencia procedimental y su coste-eficacia.
Los índices coronarios fisiológicos adquiridos a través de técnicas no invasivas como la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la ecocardiografía Doppler transtorácica (TDE) han demostrado eficacia en la detección tardía de disfunción microvascular posterior a la ICP en los vasos diana, pero siguen siendo inadecuados para la identificación inmediata durante el procedimiento de una posible DMC.
Es importante destacar que, a pesar de las posibles influencias de las diferentes condiciones límite supuestas, las técnicas de evaluación de la microcirculación basadas en la angiografía, incluida la resistencia microcirculatoria derivada de la angiografía (AMR), han establecido un valor diagnóstico para la DMC.
Estas técnicas muestran una fuerte correlación con la IMR, el estándar de referencia para la evaluación específica de la función microvascular coronaria, lo que permite tanto la detección inmediata durante el procedimiento como el tratamiento posterior de la DMC, junto con investigaciones epidemiológicas que aprovechan los datos históricos de la angiografía coronaria.
La marcada heterogeneidad en la prevalencia informada de DMC post-ICP (20%–80%) refleja no solo las diferencias en las características clínicas de los pacientes, sino también la variabilidad metodológica en los métodos de diagnóstico y diseños de estudio.
Las evaluaciones fisiológicas coronarias actuales revelan que una proporción sustancial de los casos de DMC post-ICP ocurren en vasos con flujo angiográficamente normal, lo que sugiere un posible infradiagnóstico sistemático en estudios que se basan en evaluaciones no fisiológicas.
Además, la investigación previa a menudo no logró distinguir entre DMC preexistente en vasos no diana y DMC en vasos diana post-ICP, lo que probablemente combina distintas entidades fisiopatológicas.
Para abordar estas limitaciones, las investigaciones se incluyeron exclusivamente en este estudio si utilizaban evaluaciones fisiológicas coronarias cuantitativas para evaluar la DMC en vasos diana post-ICP, minimizando así la variabilidad diagnóstica y la confusión de la patología de vasos no diana.
Este enfoque riguroso, cuando se combina con análisis de subgrupos, brinda nuevos conocimientos sobre la verdadera carga y las implicancias clínicas de la DMC en los vasos objetivo posteriores a la ICP.
Los análisis de subgrupos proporcionaron perspectivas matizadas de la distribución y los mecanismos de disfunción en diferentes contextos clínicos.
En el subgrupo del método de evaluación, aunque no se observó diferencia estadística entre los métodos basados en catéteres y no basados en ellos en la prevalencia de DMC (44,72% frente a 35,65%, P = 0,30), la disparidad numérica puede reflejar diferencias en la aplicabilidad técnica y la sensibilidad.
Los métodos no basados en catéteres, especialmente los que se basan en el análisis de imágenes angiográficas, ofrecen simplicidad de procedimiento y son adecuados para la ICP de emergencia, pero pueden confundirse por vasoespasmo o circulación colateral.
Por el contrario, los métodos basados en guías miden directamente los parámetros fisiológicos coronarios con mayor precisión, pero requieren equipo invasivo y operaciones complejas.
Vale la pena enfatizar que la mayoría de los métodos no basados en catéteres utilizan técnicas de evaluación microcirculatoria derivadas de la angiografía, que han sido validadas para exhibir precisión diagnóstica comparable a las mediciones de IMR de referencia tradicionales basadas en guías.
Estos métodos sin guías ofrecen ventajas en cuanto a simplicidad operativa y permiten la evaluación dinámica durante la ICP, lo que podría mejorar la detección en tiempo real de disfunciones microvasculares sutiles.
Por el contrario, los métodos con guías, si bien precisos, son técnicamente complejos y costosos, con limitaciones prácticas en el uso clínico rutinario, lo que puede contribuir al infradiagnóstico de la DMC en la práctica clínica.
En el análisis del subgrupo de sexo, la prevalencia de DMC en los vasos objetivo post-ICP fue numéricamente mayor en mujeres que en hombres (46,22% frente a 36,73%, P = 0,14).
Aunque esta diferencia no alcanzó la significación estadística, la tendencia se alinea con estudios previos que informaron disparidades específicas de sexo en DMC.
Los mecanismos subyacentes a estas diferencias siguen sin comprenderse por completo, aunque la evidencia sugiere que las fluctuaciones hormonales durante las transiciones peri y posmenopáusicas pueden contribuir a la disfunción endotelial coronaria y la regulación vasomotora anormal.
En particular, estudios previos demostraron que la isquemia miocárdica en hombres se originó predominantemente a partir de enfermedad coronaria epicárdica obstructiva, mientras que en mujeres se derivó con mayor frecuencia de enfermedad coronaria no obstructiva.
Esto dio como resultado que las pacientes mujeres sometidas a angiografía coronaria requirieran PCI con menos frecuencia que sus contrapartes masculinas.
En consecuencia, la DMC preexistente en los vasos objetivo podría detectarse con menos frecuencia en mujeres después de una ICP, lo que podría ocultar las diferencias basadas en el sexo y contribuir a subestimar la prevalencia general.
La prevalencia de DMC fue numéricamente más alta en pacientes con SCA en comparación con pacientes con SCC (42,37% frente a 36,04%, P = 0,51), en consonancia con estudios que vinculan el SCA con la disfunción microvascular.
Esta discrepancia puede surgir de mecanismos específicos del SCA, que incluyen inestabilidad de la lesión trombótica, lesión por isquemia-reperfusión y composición de la placa rica en lípidos.
Los estudios de imágenes intracoronarias han demostrado que la morfología de la placa rica en lípidos se asocia de forma independiente con la disfunción microvascular posterior a la ICP.
Mecanísticamente, la embolización del núcleo lipídico durante el despliegue del stent puede desencadenar una obstrucción microvascular distal y activar vías proinflamatorias, lo que exacerba la lesión endotelial y perpetua la disfunción microvascular.
Cabe señalar que los criterios de diagnóstico para DMC siguen siendo controvertidos en los subtipos clínicos de enférmedad coronaria.
Basándose en la asociación con resultados adversos a largo plazo en estudios previos, se tienden a seleccionar umbrales diagnósticos más altos que los utilizados en circunstancias generales para el diagnóstico inmediato de DMC relacionada con STEMI tras la ICP.
Esta situación fue frecuente en los estudios incluidos, lo que podría reducir en cierta medida la prevalencia agrupada en el subgrupo de SCA e indirectamente , difuminar las diferencias en la prevalencia de DMC del vaso diana tras la ICP entre los subgrupos de SCA y CCS.
Cabe destacar que la prevalencia de DMC mostró consistencia entre los vasos diana (DA: 37,34 %, LCX: 38,50 %, ACD: 39,09 %, P = 0,92).
Si bien la DA irriga un territorio miocárdico más amplio y se asocia con una microcirculación coronaria bien desarrollada, la distribución uniforme de DMC sugiere que la disfunción microvascular post-ICP podría ocurrir independientemente de la ubicación de la lesión o de las características anatómicas específicas del vaso.
Los pacientes con un grado de flujo TIMI ≤2 tuvieron una prevalencia de DMC significativamente mayor que aquellos con grado 3 (75,36% vs. 37,26%, P = 0,0012), lo que destaca la relevancia clínica del grado de flujo TIMI.
Esta observación se alinea con los mecanismos fisiopatológicos por los cuales el flujo TIMI subóptimo puede reflejar una perfusión miocárdica deteriorada secundaria a obstrucción microvascular o lesión por reperfusión.
Es importante destacar que dichos déficits de perfusión están fuertemente asociados con remodelación ventricular adversa y progresión a insuficiencia cardíaca, lo que proporciona una explicación mecanicista para su correlación establecida con malos resultados clínicos.
Este metaanálisis sugirió que la DMC en los vasos diana tras la ICP es un predictor independiente de resultados clínicos adversos.
Los cocientes de riesgos instantáneos (hazard ratios) ajustados multivariables agrupados revelaron un riesgo 3,10 veces mayor de MACE y un riesgo 4,66 veces mayor del resultado compuesto de muerte cardíaca o reingreso por insuficiencia cardíaca en pacientes con DMC.
Estos hallazgos sugieren que la disfunción microvascular tras la ICP es un determinante crítico del pronóstico a largo plazo.
Este mayor riesgo puede deberse a la isquemia miocárdica persistente, el remodelado ventricular adverso y la disfunción endotelial, que, en conjunto, exacerban la vulnerabilidad cardiovascular incluso después de una revascularización exitosa de las arterias epicárdicas.
Durante el período peri-ICP, la DMC grave posterior a la PCI puede causar un deterioro significativo de la perfusión microcirculatoria en los vasos diana a través de mecanismos que incluyen obstrucción mecánica inducida por embolización distal de la arteria coronaria epicárdica, compresión externa debido a edema tisular, trombosis in situ localizada , espasmo vascular, estancamiento leucocitario, activación de cascadas inflamatorias y lesión por reperfusión.
Esto puede promover lesión miocárdica periprocedimiento e incluso infarto de miocardio tipo 4a, lo que lleva a aumentos adicionales en eventos adversos cardiovasculares.
En particular, estudios como el de Chen et al. destacaron el efecto sinérgico de la CMD y la DM, amplificando el riesgo de muerte cardíaca o reingreso por insuficiencia cardíaca en casi 8 veces.
Esto subraya la importancia de integrar la evaluación de la DMC en los paradigmas de estratificación de riesgos.
Los autores reconocieron que su estudio tuvo varias limitaciones.
Primero, existió heterogeneidad significativa ( I 2 > 90%) entre los estudios debido a diferencias en los métodos de diagnóstico y diseño del estudio, lo que pudo limitar la generalización de las estimaciones agrupadas.
La falta de uniformidad en los detalles de detección y el tiempo fue probablemente una fuente primaria de heterogeneidad, alineada con la variabilidad inherente entre las modalidades de diagnóstico actuales.
Las discrepancias en los estándares de diagnóstico de DMC entre los subtipos clínicos de enfermedad coronaria también contribuyeron parcialmente a la heterogeneidad, aunque esto requiere más investigación para su aclaración.
Además, mientras que el uso de vasodilatación inducida por papaverina y termodilución continua podría mejorar la estabilidad de las mediciones microvasculares, la ausencia de estos métodos en los estudios incluidos podría haber aumentado la heterogeneidad.
Segundo, la inclusión exclusiva de estudios observacionales que utilizan evaluaciones fisiológicas coronarias cuantitativas con criterios de diagnóstico preespecificados, si bien mejora la consistencia del diagnóstico, podría haber introducido un sesgo de selección al excluir poblaciones en las que dichas evaluaciones no estaban disponibles o eran clínicamente inviables.
En tercer lugar, a pesar de la cobertura exhaustiva de los subtipos diagnósticos de la EAC, los estudios centrados en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) siguieron estando subrepresentados, lo que podría limitar la comprensión de los subtipos relacionados.
En cuarto lugar, todos los estudios incluidos que informaron explícitamente sobre la ICP electiva se limitaron a pacientes con SCC, lo que podría no reflejar plenamente la importancia clínica general de la ICP electiva en otras poblaciones.
Además, los estudios de ICP de emergencia incluyeron predominantemente casos de ICP primaria para IAMCEST, lo que aún no es suficiente para diferenciar con mayor precisión entre la ICP primaria y la ICP de rescate tras la trombólisis.
En consecuencia, este análisis no proporcionó resultados de subgrupos estratificados por tipo de ICP, lo que pudo limitar la aplicabilidad de los hallazgos a escenarios clínicos específicos.
En quinto lugar, aunque se excluyó la DMC en vasos no diana, los datos resultaron insuficientes para distinguir entre la ICP de novo. CMD post-ICP y CMD preexistente en vasos diana debido a que muchos estudios carecían de una evaluación sistemática de CMD pre-ICP.
Sexto, la ausencia de protocolos de seguimiento estandarizados y la notificación inconsistente de los componentes de MACE complicaron la interpretación de los resultados.
Para evaluar de forma científica y fiable el impacto del DMC del vaso diana post-ICP en los resultados clínicos, minimizando al mismo tiempo los efectos de confusión de otros factores, el estudio incluyó y agrupó exclusivamente HR con IC del 95% que se sometieron a un ajuste multivariado.
Dado que la mayoría de los estudios incorporados se ajustaron únicamente para MACE, esto resultó en resultados aislados que no cumplieron con los criterios de agrupación predefinidos de este estudio.
Además, incluso con ajustes multivariados, pueden persistir factores de confusión no medidos, lo que podría influir en las asociaciones observadas entre DMC y resultados clínicos.
Finalmente, con respecto a los resultados, no analizaron el impacto de los parámetros funcionales vasculares epicárdicos, como la reserva fraccional de flujo (FFR), en los resultados clínicos.
Dado que este estudio se centró principalmente en el efecto independiente del DMC del vaso diana posterior a la ICP sobre los resultados clínicos, y considerando que la asociación directa entre los parámetros funcionales vasculares epicárdicos y el DMC sigue sin estar clara, se excluyó de este análisis de la presente investigación.
En conclusión, esta revisión sistemática y metaanálisis demostraron que la DMC en los vasos diana tras la ICP es prevalente (aproximadamente el 40 %) y se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de resultados cardiovasculares adversos, especialmente MACE y el resultado compuesto de muerte cardíaca o reingreso por insuficiencia cardíaca.
Los esfuerzos futuros deben centrarse en la estandarización de los criterios diagnósticos y el desarrollo de intervenciones personalizadas para mejorar los resultados en esta población.
* Li Y, Duan J, Liu H, Lin S, Xu H, Li X. Coronary microvascular dysfunction in post-PCI target vessels: a systematic review and meta-analysis of prevalence and associated outcomes. Front Cardiovasc Med. 2025 Aug 4;12:1620204. doi: 10.3389/fcvm.2025.1620204. PMID: 40832144; PMCID: PMC12358399.
