Asociación del tiempo de potasio sérico en rango objetivo con resultados cardiovasculares en pacientes con ICFEp
Un nutrido grupo de investigadores chinos realizó un ensayo controlado y aleatorizado en pacientes afectados de insuficiencia cardíaca con Fey preservada en los cuales se analizó una novedosa métrica de análisis, –el tiempo de potasio sérico– con el propósito de estudiar los resultados cardiovasculares y publicaron sus observaciones en la edición del 21 de agosto de 2025 del Open Heart (del BMJ Journals)*.
Éste será hoy el tema que desarrollará la NOTICIA DEL DÍA.
En la introducción a su trabajo los autores comienzan señalando que los trastornos del potasio sérico (sK) son relativamente frecuentes en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), ya que estos pacientes suelen presentar múltiples comorbilidades (p. ej., enfermedad renal crónica, edad avanzada y diabetes mellitus) y con frecuencia reciben tratamiento con diuréticos y bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
Los trastornos en los niveles de sK pueden provocar cambios en el potencial de acción y el tiempo de repolarización, lo que resulta en alteraciones del intervalo QT y, en última instancia, causa anomalías cardíacas y aumenta el riesgo de arritmias ventriculares y muerte.
La mayoría de los estudios informaron una asociación en forma de U entre los niveles de sK y los eventos cardiovasculares (CV) en pacientes con IC aguda o crónica, lo que indica que tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia se asociaron con malos resultados en pacientes con IC.
Como los pacientes con IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) suelen ser ancianos con enfermedad renal crónica concomitante y otras enfermedades médicas comórbidas, tienen un riesgo particularmente alto de trastornos de sK durante el tratamiento.
Recientemente, los análisis post hoc de los ensayos Prospective Comparison of angiotensin receptor–neprilysin inhibitor (ARNI) with angiotensin-receptor blockers (ARB), Global Outcomes in HF with Preserved Ejection Fraction (PARAGON-HF) and Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) trials (traducido como Comparación prospectiva de inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) con bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) Resultados globales en IC con fracción de eyección preservada (PARAGON-HF) y Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con función cardíaca preservada con un antagonista de la aldosterona (TOPCAT) respectivamente) han demostrado que tanto la hipercalemia como la hipocalemia se asocian con un mayor riesgo de eventos CV en pacientes con ICFEp.
Otro estudio encontró que el rango normal de sK entre 4,1 y 4,4 mEq/L se asocia con un menor riesgo de eventos CV y relacionados con la IC en pacientes con ICFEp.
Sin embargo, estos estudios se centraron principalmente en las implicancias pronósticas de una sola medición utilizando la inicial o la última registrada, ignorando la posible participación de los trastornos del sK a largo plazo.
Un estudio reciente indicó que una mayor variabilidad se asocia con tasas más altas de eventos cardiovasculares adversos mayores y mortalidad por cualquier causa en pacientes con IC.
Además, un estudio observacional unicéntrico reveló que la dinámica del potasio se asoció con diferencias sustanciales en el riesgo de mortalidad, lo que indica que la persistencia de niveles anormales de potasio se asoció con un mayor riesgo de muerte en comparación con el de los pacientes que mantuvieron o recuperaron niveles normales.
Sin embargo, no se dispone de métricas para la monitorización a largo plazo del sK dentro del rango objetivo, y ningún estudio se ha centrado en pacientes con ICFEp para examinar la relación de su control a largo plazo y los resultados futuros.
El tiempo en el rango objetivo (TTR por sus siglas en inglés de time in target range) se usa ampliamente para evaluar la estabilidad de indicadores como la presión arterial, la hemoglobina A1c y el peso corporal, lo que refleja las variaciones a lo largo del tiempo tanto dentro como fuera del rango objetivo.
Muchos investigadores, han aplicado el TTR para la monitorización a nivel poblacional del control de la presión arterial y han demostrado que el TTR podría predecir eventos CV adversos mayores independientemente de la presión arterial sistólica media alcanzada.
Como el TTR puede evaluar el grado de variabilidad y reflejar variaciones tanto dentro como fuera del rango objetivo, el sK TTR puede ser una herramienta de evaluación eficaz para evaluar el control del sK a largo plazo y reflejar la longevidad y la consistencia del control del potasio en sangre.
En consecuencia, este estudio tuvo como objetivo aplicar el TTR para monitorizar el sK a largo plazo y determinar la asociación entre el sK TTR con el tiempo y el riesgo de resultados CV en pacientes con ICFEp, utilizando datos del ensayo TOPCAT.
Reafirmando lo expresado, los trastornos del potasio sérico (sK) se asocian con peores resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp).
Este estudio introdujo una nueva métrica, el tiempo en rango objetivo (TTR), para la monitorización a largo plazo de los niveles de sK y determinó su valor pronóstico en pacientes con ICFEp a partir del ensayo TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist óTratamiento de la Insuficiencia Cardíaca con Función Cardíaca Preservada con un Antagonista de la Aldosterona).
El TTR de los niveles de sK se definió como el porcentaje de tiempo durante el cual el sK se mantuvo dentro del rango objetivo de 4,3 a 4,9 mmol/L, y se estimó mediante interpolación lineal basada en al menos cinco mediciones válidas de sK.
La asociación entre el TTR de sK y los eventos cardiovasculares (CV) se estimó mediante modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox ajustados.
Un total de 3141 participantes TOPCAT con ICFeP fueron evaluados durante un periodo de seguimiento medio de 3,9 años.
Un mayor tiempo dentro del rango de 4,3–4,9 mmol/L para sK se asoció con un menor riesgo de eventos CV en pacientes con ICFEp (HR: 0,712; IC del 95%: 0,571 a 0,889).
Los beneficios se mantuvieron cuando el rango de sK se estableció en 4,3–4,6, o 4,6–4,9, mientras que no se observaron beneficios o incluso efectos negativos en 4,0–4,3, o 4,9–5,2 mmol/L.
La asociación entre un TTR más alto y un menor riesgo de resultados CV fue consistente en todos los subgrupos.
El TTR de sK predijo un menor riesgo de eventos CV, incluso después de ajustar los factores de riesgo CV tradicionales, el sK medio y su variabilidad.
Considerando lo expresado más arriba, este estudio fue el primero en utilizar la TTR de sK para monitorizar la homeostasis de sK a largo plazo en pacientes con IC.
En este análisis de 3141 participantes con ICFEp en el ensayo TOPCAT, con una mediana de seguimiento de 3,9 años, un mayor tiempo con un nivel de sK dentro del rango objetivo de 4,3-4,9, o un rango aún más estrecho, predijo un menor riesgo de eventos CV y mortalidad por cualquier causa.
La asociación fue independiente de los factores de riesgo CV tradicionales, la media de sK y su variabilidad.
Este estudio sugirió que mantener niveles normales de potasio y una mayor TTR para sK en pacientes con ICFEp ayuda a mejorar los resultados CV.
El estudio se centró más en la duración del potasio sérico en el rango objetivo, en lugar de en un momento específico.
Dada la alta prevalencia de niveles anormales de sK en pacientes con ICFEp, existe una gran necesidad de monitorizarlos estrechamente dentro de los objetivos terapéuticos.
Los pacientes que mantienen activamente los niveles de sK suelen mostrar mejoras significativas en los resultados cardiovasculares, mientras que quienes no mantienen los niveles de potasio se enfrentan a mayores riesgos para la salud, como anomalías cardíacas y debilidad muscular, que se atribuyen a niveles inestables de sK.
El TTR puede considerar la variabilidad de sK junto con el rango objetivo a lo largo del tiempo, lo que representa una métrica novedosa para monitorizar los niveles de sK a largo plazo.
En este estudio, se introdujo por primera vez el TTR de sK para evaluar sus implicancias pronósticas para los resultados cardiovasculares en pacientes con ICFEp y se demostró una asociación lineal entre el TTR y el riesgo de eventos cardiovasculares compuestos y mortalidad por cualquier causa en pacientes con ICFEp.
Curiosamente, el estudio mostró que los pacientes del grupo de espironolactona tuvieron un TTR de sK más alto que los del grupo placebo, lo que sugirió que el uso de espironolactona pudo estar estrechamente relacionado con una homeostasis de sK más estable en pacientes con ICFEp, y redujo la incidencia de hiperpotasemia o hipopotasemia durante el período de seguimiento.
No obstante, en la población general de TOPCAT, el tratamiento con espironolactona no mostró ningún beneficio con respecto a los resultados primarios.
La reducción del riesgo de trastornos de sK con espironolactona no se tradujo en una reducción del riesgo de eventos CV, quizás en parte porque la espironolactona podría aumentar otros eventos no causados por potasio sanguíneo anormal, o porque los pacientes del grupo de espironolactona tuvieron más comorbilidades que los del grupo control.
En el análisis de subgrupos, encontraron que un TTR más alto se asoció con una reducción significativa en el riesgo de mortalidad por todas las causas en el grupo de espironolactona, lo que sugirió que el uso del TTR como una herramienta de evaluación en la práctica clínica para ajustar la dosis de espironolactona pudo potencialmente traer mayores beneficios en términos de mortalidad general.
Los hallazgos mencionados sugirieron que el uso de espironolactona entre aquellos adherentes y que respondieron al potasio, la minimización de los períodos de hipopotasemia pudo conferir beneficios.
Considerando la heterogeneidad de la población entre Rusia/Georgia y las Américas, se analizaron más a fondo la relación entre el TTR en subgrupos regionales y el pronóstico a largo plazo de la ICFEp.
Se encontró que la asociación entre el TTR y los resultados CV se mantuvo constante, lo que indicó que la heterogeneidad entre regiones no afectó los resultados robustos.
Los autores propusieron que el TTR podría servir potencialmente como un indicador eficaz para el monitoreo de potasio a largo plazo en la evaluación del riesgo CV.
Para los pacientes con IC, especialmente aquellos con enfermedad renal crónica o aquellos tratados con inhibidores del sistema RAAS, sugirieron utilizar el sK TTR para el monitoreo oportuno de las alteraciones del potasio.
El rango objetivo de sK usado en este estudio fue de 4,3 a 4,9 mmol/L, en línea con la mayoría de los rangos normales de sK enfocados en la población con IC en la mayoría de los ensayos.
El rango se estableció desde el nivel basal medio de potasio de los participantes (4,3 mmol/L) como límite inferior hasta el umbral de hiperpotasemia como límite superior, y se realizan análisis adicionales en rangos más estrechos (4,0 a 4,3, 4,3 a 4,6, 4,6 a 4,9 y 4,9 a 5,2).
El rango óptimo de niveles de sK en pacientes con ICFEp sigue siendo controvertido.
Tradicionalmente, los niveles normales de potasio se definen como 3,5 a 5,0 mmol/L.
Para pacientes con ICFEp, un análisis post hoc del ensayo TOPCAT con pacientes estadounidenses aleatorizados mostró que un nivel de sK entre 3,5 y 5,5 mmol/L se asoció con un menor riesgo de mortalidad.
Sin embargo, cada vez hay más evidencia que apoya un rango óptimo de potasio que es más estrecho y está en el extremo superior de lo que se considera el rango «normal» en pacientes con IC.
Recientemente, un análisis post hoc del ensayo PARAGON-HF mostró que un nivel de sK entre 4 y 5 mmol/L se asoció con tasas más bajas de hospitalización por IC que las observadas en pacientes con un nivel de sK <4 mmol/L o >5 mmol/L.
Otro estudio observacional retrospectivo de un solo centro encontró que un intervalo estrecho de sK de 4,1 a 4,4 mEq/L se asoció con el mejor pronóstico en pacientes con ICFEp.
Los resultados de los autores chinos mostraron beneficios significativos para los resultados CV con un TTR más alto cuando los pacientes estaban dentro de un rango de sK de 4,3 a 4,9, 4,3 a 4,6 o 4,6 a 4,9, pero no efectos significativos o incluso negativos con un objetivo de sK de 4,0 a 4,3 mmol/L o 4,9 a 5,2 mmol/L.
Estos hallazgos coincidieron con los de la mayoría de los ensayos de sK centrados en pacientes con ICFEp e indicaron que el rango objetivo de sK es más estrecho que el rango normal para pacientes con ICFEp.
Para estos pacientes, un rango de sK de 4,3 a 4,9 puede ser adecuado, y el mantenimiento a largo plazo dentro de este rango puede ofrecer beneficios cardiovasculares óptimos.
Un TTR de sK más alto refleja una variabilidad más baja y niveles de sK más estables durante un período específico.
Varios mecanismos posibles están involucrados en el TTR alto y los resultados CV.
Primero, el potasio juega un papel crucial en el mantenimiento de potenciales de membrana electrofisiológicos normales.
Un TTR de sK más alto pudo conducir a un entorno electrofisiológico estable para los cardiomiocitos, reduciendo la incidencia de arritmia.
Segundo, la estabilidad a largo plazo de sK tendió a mantener la función contráctil vasodilatadora, lo que pudo reducir las fluctuaciones de la presión arterial.
Finalmente, algunos estudios informaron que las fluctuaciones de sK reflejaron una presentación más grave (como se refleja metabólica u hormonalmente) con una mayor tasa de complicaciones (p. ej., IC e insuficiencia renal); por lo tanto, las fluctuaciones de sK son un marcador de gravedad.
Muchos estudios previos demostraron una relación de curva U entre sK y resultados CV, lo que indicó que los niveles de sK fuera de rango en el lado alto versus bajo se asociaron con un mal pronóstico en pacientes con IC crónica y aguda.
Este estudio demostró que el control sostenido del sK dentro del rango objetivo podría mejorar el pronóstico.
Un TTR de sK más bajo pudo reflejar descompensaciones de la IC, su empeoramiento y desregulación de comorbilidades como la disfunción renal.
Por el contrario, un TTR de sK más alto podría representar un marcador de estabilidad en pacientes con ICFEp y, por lo tanto, aliviar las enfermedades subyacentes o la necesidad de un menor uso de medicamentos.
Los autores enfatizaron los beneficios de mantener los niveles de sK y recomendaron mantenerlos dentro del rango (4,3–4,9 mmol/L) como un objetivo terapéutico clave.
Aunque los niveles de sK fluctúan naturalmente, pueden controlarse activamente.
Según la frecuencia de monitorización del potasio en el ensayo TOPCAT, recomendaron el siguiente programa para las mediciones de sK:
primero, se deben medir los niveles de sK antes de iniciar la terapia con IECA/ARA II/diuréticos; luego, se deben monitorizar de nuevo dentro de la semana posterior a la administración del fármaco.
Para aquellos pacientes con niveles anormales de potasio, se recomendó repetir la medición dentro de los 7 días.
Para aquellos pacientes con niveles estables de potasio, recomendaron monitorizar los niveles de potasio cada 4 semanas y eventualmente extenderlo a intervalos de 6 meses.
En casos que impliquen un ajuste de la medicación, la monitorización del potasio debe realizarse dentro de la semana posterior al ajuste.
Para mantener eficazmente los niveles de sK, las intervenciones para la hiperpotasemia incluyen la restricción de potasio en la dieta, la reducción del uso de inhibidores del SRAA y el uso de medicamentos más nuevos.
Pueden requerirse quelantes de potasio o diálisis para un control preciso del potasio en pacientes específicos, como aquellos con insuficiencia renal.
Por el contrario, en casos de hipopotasemia leve en pacientes con IC, se recomienda aumentar la dosis de IECA/ARA-II/inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (INRA) para alcanzar los objetivos recomendados por las guías.
En pacientes con sobrecarga hídrica persistente e hipopotasemia más grave, se prefieren los diuréticos de asa para controlar la congestión, y también se puede considerar la suplementación con potasio.
Se requieren más estudios para determinar si el tratamiento intensivo de la discalemia mediante suplementos de potasio para la hipopotasemia o quelantes de potasio para la hiperpotasemia puede reducir la mortalidad en pacientes con ICFEp.
La aplicación integral de estas medidas ayuda a mantener los niveles de potasio dentro del rango objetivo, garantizando la estabilidad del potasio a largo plazo y mejorando los resultados cardiovasculares generales.
Los autores admitieron limitaciones de su estudio
En primer lugar, se trató de un análisis post hoc del ensayo TOPCAT.
Este ensayo incluyó participantes exclusivamente de EE. UU., Rusia y Georgia, y más del 90 % de los participantes eran de origen étnico blanco, por lo que los hallazgos podrían no ser generalizables a pacientes con ICFEp en Asia y África.
Se justifican investigaciones adicionales con una población más diversa para determinar el valor predictivo del TTR en todas las poblaciones.
En segundo lugar, los resultados del estudio pudieron verse influenciados por ciertos factores, como las tasas de eventos cardiovasculares potencialmente más bajas entre los pacientes de Rusia y la Georgia soviética, y la posibilidad de que algunos participantes no cumplieran con el tratamiento farmacológico del estudio.
Sin embargo, en el análisis primario, se ajustaron los factores geográficos y de medicación.
Se realizaron análisis de subgrupos basados en el origen étnico, la región geográfica y la medicación para validar los resultados.
Si bien se aplicaron criterios de inclusión flexibles y se realizaron análisis de sensibilidad, y los resultados se mantuvieron robustos, esto no evitó por completo el sesgo de selección ni el sesgo de supervivencia de los análisis secundarios.
En tercer lugar, aunque los análisis se realizaron para ajustar las diferencias basales, es posible que no se hayan considerado otros posibles factores de confusión no observados, como el uso de antiarrítmicos, digoxina, nivel de magnesio, variación de la función ventricular izquierda, presiones de llenado ventricular izquierda y función renal, que pueden confundir la aparente asociación entre sK-TTR, mortalidad y resultados de ECV, y no se pueden extraer conclusiones sobre la causalidad.
En cuarto lugar, debido a la falta de datos disponibles sobre el resultado de muerte súbita cardíaca en el ensayo TOPCAT, es posible que en el futuro se validen aún más la asociación entre sK-TTR y el resultado de muerte súbita cardíaca en una cohorte de ICFEp en el mundo real.
Por último, el presente estudio reclutó una población predominantemente de ICFEp, y se necesitan más investigaciones que incluyan pacientes con una fracción de eyección reducida para determinar la generalizabilidad de sK-TTR en pacientes con IC con un rango completo de fracciones de eyección.
Como conclusiones los autores expresaron que la TTR de sK puede ser una métrica útil para el control de sK en la población con ICFEp.
Mantener los niveles de sK dentro del rango terapéutico de 4,3-4,9 mmol/L la mayor parte del tiempo en pacientes con ICFEp se asoció con un menor riesgo de eventos cardiovasculares o mortalidad por cualquier causa.
* Xu W, Xiao Z, Tang Y, Li Y, Chen X, He F, Huang H, Li C, Liu Y, Zhou J, Wang Y, Bin J, Chen Y. Association of serum potassium time in target range with cardiovascular outcomes in patients with HFpEF. Open Heart. 2025 Aug 21;12(2):e003439. doi: 10.1136/openhrt-2025-003439. PMID: 40841122.
