Terapia anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular tras hemorragia intracraneal
Investigadores que se desempeñan en el Departamento de Cardiología del Primer Hospital Afiliado de Sanming, de la Universidad Médica de Fujian, China, realizaron un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados con el propósito de evaluar la eficacia y seguridad de continuar con el tratamiento anticoagulante oral en pacientes portadores de fibrilación auricular a posteriori de ocurrida una hemorragia intracraneal.
Publicaron sus conclusiones en la edición 2025 del Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis (CATH)*.
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Como introducción al artículo propiamente dicho, los autores consignaron que la FA es una de las arritmias más comunes en la práctica clínica siendo el accidente cerebrovascular isquémico su complicación más grave, que puede prevenirse mediante tratamiento con ACO.
Muchas guías autorizadas recomiendan una terapia anticoagulante continua y a largo plazo para poblaciones de pacientes seleccionadas.
Actualmente, los ACO son el tratamiento de primera línea para prevenir el accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en estos pacientes con FA.
Asimismo, -recuerdan los autores-, los adultos con antecedentes de hemorragia intracerebral (HIC) espontánea tienen un alto riesgo de eventos cardiovasculares mayores.
Sin embargo, la terapia anticoagulante, si bien reduce el riesgo tromboembólico, inevitablemente conlleva el riesgo de complicaciones hemorrágicas, siendo la HIC la más peligrosa y asociada con una alta tasa de mortalidad.
Algunos estudios han demostrado que a pesar de aumentar el riesgo de hemorragia cerebral, la terapia anticoagulante puede mejorar los resultados funcionales.
Por lo tanto, la pregunta de cuándo reiniciar la terapia anticoagulante en pacientes con FA después de una HIC sigue sin resolverse.
La evidencia actual exige una estratificación meticulosa y específica del riesgo-beneficio para cada paciente en la anticoagulación en la FA tras una hemorragia intracerebral.
Si bien los datos actuales respaldan el tratamiento con anticoagulantes orales directos (ACOD) en pacientes adecuadamente seleccionados, el marco temporal óptimo para la reiniciación de la anticoagulación sigue siendo clínicamente indeterminado y merece ser validado mediante RCT rigurosamente diseñados y con la potencia estadística adecuada.
Estudios previos han sugerido que los ACO reducen significativamente los eventos cardiovasculares isquémicos sin aumentar el riesgo de HIC recurrente.
Sin embargo, esta conclusión aún requiere validación mediante ECA de alta calidad.
Además, la etiología de la HIC (p. ej., angiopatía amiloide cerebral hipertensiva), la ubicación de la hemorragia (p. ej., cortical frente a profunda) y la razón de riesgo de sangrado tromboembólico individual del paciente (p. ej., puntuaciones CHA₂DS₂-VASc y HAS-BLED) pueden influir en las decisiones de tratamiento.
Este proceso de toma de decisiones requiere que los médicos evalúen y equilibren con precisión los riesgos tromboembólicos y de sangrado, considerando los beneficios de la anticoagulación en la prevención del accidente cerebrovascular y el posible aumento del riesgo de sangrado.
Este metaanálisis revisó los últimos ECA que evaluaron la eficacia y la seguridad de reanudar la terapia de anticoagulación oral en pacientes con FA que han sobrevivido a la HIC.
Reiterando lo dicho, el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) presenta un desafío clínico significativo.
Si bien se ha demostrado que los anticoagulantes orales (ACO) reducen eficazmente los eventos tromboembólicos en pacientes con FA, su uso en pacientes que han superado una HIC plantea inquietudes respecto al riesgo de hemorragia recurrente.
En este estudio, los autores realizaron una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados (ECA) para evaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento con ACO en pacientes con FA tras una HIC.
A tales efectos, se realizaron búsquedas en PubMed/Embase de ECA que evaluaran los ACO en pacientes con FA y antecedentes de HIC.
Los criterios de valoración de eficacia incluyeron ictus isquémico, eventos vasculares mayores, muerte por ictus o enfermedad vascular, eventos embólicos mayores y mortalidad por cualquier causa.
Se incluyeron tres RCTs con 623 participantes.
En comparación con la ausencia de anticoagulación o terapia antiplaquetaria, los ACO no redujeron significativamente el riesgo de ictus isquémico (HR = 0,27; IC del 95 % [0,02; 3,92]; p = 0,13), pero sí redujeron significativamente la incidencia de eventos vasculares mayores (HR = 0,65; IC del 95 % [0,43; 0,98]; p = 0,04).
Sin embargo, los ACO aumentaron significativamente el riesgo de HIC recurrente (HR = 4,05; IC del 95 % [1,62; 10,17]; p = 0,003) y de eventos hemorrágicos mayores (HR = 3,70; IC del 95 % [1,64; 8,35]; p = 0,002).
No se observó un efecto significativo sobre el accidente cerebrovascular o la muerte vascular (HR = 0,74, IC del 95 % [0,39, 1,41], P = 0,36).
Poniendo en discusión estos resultados observados, los autores destacaron que este estudio evaluó la eficacia y seguridad de los ACO en pacientes con FA tras una HIC mediante un metaanálisis.
Los resultados sugirieron que, si bien los ACO pudieron reducir el riesgo de eventos vasculares mayores, aumentaron significativamente el riesgo de recurrencia de la HIC y otros eventos hemorrágicos, lo que indicó que las decisiones clínicas deben considerar cuidadosamente tanto los beneficios como los riesgos.
El principal beneficio de la terapia con ACO en pacientes con FA es la prevención del ictus isquémico y la embolia sistémica.
Como lo demostraron los ensayos incluidos, este beneficio se extendió a los sobrevivientes de HIC.
Los tres ensayos (SoSTART, Apache-AF y PRESTIGE-AF) encontraron que los ACO redujeron la ocurrencia de eventos cardiovasculares isquémicos mayores.
El ensayo Apache-AF mostró que la terapia con ACO redujo el riesgo de ictus isquémico.
De manera similar, el último ensayo PRESTIGE-AF mostró que, en comparación con ninguna terapia anticoagulante, los ACOD redujeron significativamente la incidencia del primer ictus isquémico.
Aunque los HR individuales de estos ensayos sugirieron que los ACO pudieron reducir el riesgo de ictus isquémico, el análisis combinado no alcanzó la significación estadística debido a la alta heterogeneidad y los amplios intervalos de confianza.
Esta discrepancia pudo reflejar diferencias en las poblaciones de pacientes o los métodos de intervención, y se necesita más investigación con diseños de estudio estandarizados o metaanálisis de datos de pacientes individuales para explorar esta cuestión en mayor profundidad.
La principal preocupación con la reanudación de la terapia con ACO en sobrevivientes de HIC es el riesgo de sangrado recurrente, particularmente HIC reiterada.
El riesgo de HIC recurrente se encontró que era significativamente mayor con la terapia con ACO.
De manera similar, el riesgo de eventos de sangrado mayor también fue significativamente elevado, lo que resalta la necesidad de seleccionar cuidadosamente a los pacientes para la terapia de anticoagulación, incluso con el uso de ACOD.
Apache-AF y SoSTART informaron una mayor incidencia de HIC recurrente en pacientes tratados con ACO en comparación con aquellos que no recibieron anticoagulación, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
El ensayo PRESTIGE-AF enfatizó este riesgo, mostrando que la HIC recurrente fue significativamente mayor en el grupo ACOD.
Esta diferencia podría reflejar variaciones en el diseño del estudio, el tamaño de la muestra y la duración del seguimiento, lo que subraya la necesidad de ensayos más grandes y más definitivos para aclarar estos hallazgos.
El efecto de los ACO en la reducción de eventos vasculares mayores es consistente con estudios previos sobre terapia anticoagulante en FA, lo que respalda el valor de los ACO en la reducción de eventos tromboembólicos.
Los ACO no impactaron significativamente el punto final compuesto de accidente cerebrovascular o muerte vascular, lo que pudo atribuirse a variaciones en los regímenes de tratamiento (p. ej., protocolos del grupo anticoagulante y del grupo control) en diferentes estudios.
El efecto de los ACO en la mortalidad y los resultados funcionales en sobrevivientes de HIC con FA sigue siendo incierto.
El metaanálisis OCROACH no encontró diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas entre los grupos de ACO y control.
De manera similar, el ensayo PRESTIGE-AF más reciente informó resultados comparables para la mortalidad por todas las causas.
Los resultados funcionales evaluados utilizando la escala de Rankin modificada (mRS) tampoco mostraron diferencias significativas entre los grupos.
Por lo tanto, aunque los ACO pueden reducir los eventos isquémicos, su impacto general en la supervivencia y la recuperación funcional sigue sin estar claro.
Los análisis de subgrupos, especialmente aquellos centrados en la localización de la HIC, son cruciales.
La HIC lobar suele asociarse con angiopatía amiloide cerebral (AAC), lo que aumenta el riesgo de hemorragia recurrente.
El ensayo PRESTIGE-AF no mostró heterogeneidad significativa en el riesgo de sangrado según la localización de la HIC.
Sin embargo, debido a problemas de seguridad, ensayos en curso, como el ENRICH-AF (NCT03950076), han suspendido el uso de ACO en el subgrupo de HIC lobar, lo que resalta la necesidad de mayor investigación en este área.
Estos hallazgos subrayan la importancia de continuar los estudios para identificar estrategias de anticoagulación seguras adaptadas a pacientes con diferentes características de HIC.
Los estudios incluidos mostraron una heterogeneidad metodológica significativa, lo que dificultó las comparaciones directas.
Por ejemplo, los ensayos Apache-AF y SoSTART permitieron el tratamiento antiplaquetario en los grupos control (51 % y 33 %, respectivamente), lo que podría haber influido en los resultados.
Por el contrario, el ensayo PRESTIGE-AF excluyó el tratamiento antiplaquetario del grupo control, lo que permitió una evaluación más clara de los efectos de los ACO.
Además, el uso de ACOD en el régimen de ACO (que comprende el 99 % del protocolo COCROACH) difirió de los ensayos anteriores con AVK, que se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia.
A pesar de la valiosa información proporcionada por estos estudios, se deben reconocer varias limitaciones.
En primer lugar, el tamaño relativamente pequeño de la muestra agrupada (n = 623) limitó el poder estadístico, en particular para resultados como el accidente cerebrovascular isquémico, donde los amplios intervalos de confianza pueden haber oscurecido las diferencias clínicamente significativas.
En segundo lugar, el diseño abierto de estos ensayos puede introducir sesgo de rendimiento y detección.
En tercer lugar, la inclusión de la terapia antiplaquetaria en los grupos de control complica la interpretación de los efectos de los ACO.
En cuarto lugar, este análisis no pudo evaluar las posibles diferencias en el riesgo de sangrado entre tipos o dosis específicos de ACOD debido a los limitados datos a nivel de ensayo.
Esta heterogeneidad justifica la investigación en futuros estudios.
En quinto lugar, a pesar de la notable heterogeneidad en las metodologías de los ensayos, la escasez de estudios disponibles impidió análisis de subgrupos significativos basados en la topografía de la HIC o los parámetros temporales de la reanudación de la anticoagulación.
La exclusión deliberada de los pacientes con HIC lobar de la anticoagulación en el ensayo PRESTIGE-AF acentuó la necesidad imperiosa de realizar investigaciones dirigidas dentro de esta cohorte de alto riesgo.
Los futuros ensayos prospectivos deberían diseñarse para abordar rigurosamente estas estratificaciones clínicamente relevantes.
Finalmente, los períodos de seguimiento relativamente cortos podrían subestimar los riesgos y beneficios a largo plazo del tratamiento con ACO en esta población de pacientes.
En conclusión, si bien los ACO pueden reducir los eventos isquémicos en pacientes con FA y antecedentes de HIC, también presentan un riesgo incierto de hemorragia recurrente, en particular HIC.
El tratamiento con ACO no demostró una reducción estadísticamente significativa del riesgo de ictus isquémico; sin embargo, este hallazgo debe interpretarse con cautela, ya que podría atribuirse a la limitada potencia estadística derivada del pequeño tamaño de la muestra y la heterogeneidad del estudio, en lugar de indicar una verdadera ausencia de efecto del tratamiento.
La evidencia actual respalda el uso cauteloso de los ACOD en pacientes cuidadosamente seleccionados, pero se necesita más investigación para identificar los subgrupos óptimos de pacientes y refinar el perfil riesgo-beneficio del tratamiento anticoagulante en esta población de alto riesgo.
Los médicos deben mantenerse alerta y priorizar la toma de decisiones compartida para optimizar los resultados de estos pacientes.
* Zhang G, Wu Y, Gao L, Xiao Z, Chen X. Oral Anticoagulant Therapy in Patients with Atrial Fibrillation After Intracranial Hemorrhage: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Appl Thromb Hemost. 2025 Jan-Dec;31:10760296251368889. doi: 10.1177/10760296251368889. Epub 2025 Aug 21. PMID: 40836668.
